剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同治療方案臨床療效比較

謝智勝

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。由于瘢痕處肌層較薄﹑張力彈性小,相應(yīng)的細(xì)胞黏附﹑侵襲能力強(qiáng),致使孕囊長(zhǎng)到一定程度易引發(fā)子宮破裂和大出血,威脅孕婦生命安全.治療原則是及時(shí)終止妊娠﹑避免大出血和保留生育功能。目前,主要手術(shù)治療方案有甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)﹑陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)﹑子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)﹑腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù),但最佳臨床方案仍存爭(zhēng)議[3-5]。為此,本文對(duì)收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進(jìn)行回顧性分析,探討一體化管理下不同治療方案對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年6月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者102例臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)多普勒超聲確診;②無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺功能障礙;②無(wú)法明確排除不全流產(chǎn)或輸卵管妊娠.基于治療方案分為4組,甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)20例為甲組,行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)29例為乙組,行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)30例為丙組,行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)33例為丁組，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 圍術(shù)期管理

4組患者入院后均行一體化圍術(shù)期管理:①建立由婦產(chǎn)科主任﹑副主任醫(yī)師﹑麻醉科﹑手術(shù)室及資深護(hù)理組成的一體化管理小組;②建立健康管理檔案,評(píng)估患者術(shù)前狀態(tài)(指標(biāo)包括血壓﹑空腹血糖﹑餐后2h血糖﹑甘油三酯﹑低密度脂蛋白膽固醇﹑高密度脂蛋白膽固醇﹑尿酸等),結(jié)合患者意愿及個(gè)人需求選擇術(shù)式;③術(shù)后小組聯(lián)合查房,重點(diǎn)評(píng)估患者心理狀態(tài),禁食并行飲食指導(dǎo),注意預(yù)防并發(fā)癥;④做好出院指導(dǎo),定期隨訪并通知患者復(fù)查。

1.3 治療方法

①甲組:行甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù).以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1mg/kg肌注,隔日1次,連續(xù)給藥3d;甲氨蝶呤給藥后第2d以亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg肌注。完成藥物治療后行β-hCG和多普勒超聲檢查,符合清宮術(shù)手術(shù)指征后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù).每日監(jiān)測(cè)血象,如白細(xì)胞≤3500/mm3或血小板≤50000/mm2時(shí)停止治療。②乙組:行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)。腰硬膜外聯(lián)合全麻,以宮頸鉗和陰道拉鉤充分暴露陰道﹑陰道前穹窿及宮頸。于膀胱與宮頸附著處注入生理鹽水10ml和垂體后葉素6U,分離宮頸膀胱間隙。在宮頸外口上方2cm處做一橫向切口,經(jīng)宮頸膀胱間隙進(jìn)入,分離膀胱并打開(kāi)腹膜顯示子宮峽部和漿膜層,以探針深入薄弱處將瘢痕妊娠包塊和部分瘢痕組織切除,并用刮匙刮宮腔。經(jīng)B超顯示無(wú)明顯異常回聲后縫合切口,止血,縫合腹膜并留置導(dǎo)尿管,術(shù)畢。③丙組:行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù),腰部局麻后行右股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺,置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性插管,明膠海綿顆粒對(duì)左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞,同時(shí)在髂內(nèi)外動(dòng)脈開(kāi)口處高壓造影直到左側(cè)子宮動(dòng)脈主干和分支顯影消失。同樣方法處理右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后加壓包扎股動(dòng)脈穿刺點(diǎn),術(shù)后24～72h在B超引導(dǎo)行清宮術(shù)。③丁組:行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù).全麻下,于臍輪下緣做1cm縱向切口,建立氣腹后置入腹腔鏡,左右下腹部各做一0.5cm切口為手術(shù)器械通道。用電鉤將宮頸膀胱間隙打開(kāi),反折腹膜,下推膀胱,充分暴露病灶后沿邊緣切除,縫合創(chuàng)口,充分止血后沖洗盆腔,逐層縫合,術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時(shí)間﹑住院時(shí)間及術(shù)中出血量;②術(shù)前及術(shù)后1d和2d檢測(cè)血清β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平;③預(yù)后恢復(fù)指標(biāo),陰道流血時(shí)間﹑β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間﹑瘢痕部位包塊消失時(shí)間﹑月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮腔粘連發(fā)生率;④并發(fā)癥,包括大出血﹑發(fā)熱﹑腹痛及感染等.⑤術(shù)后7d評(píng)估治療成功[7],臨床癥狀消失,血清恢復(fù)正常,B超檢查顯示瘢痕包括消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 各組一般臨床資料對(duì)比

表2 兩組治療成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間對(duì)比

表3 各組手術(shù)前后β-hCG水平對(duì)比

表4 各組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

表5 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

作為一種特殊的異位妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí),孕囊著床后部分患者無(wú)明顯癥狀反應(yīng),未能早期及時(shí)確診使病情進(jìn)展為嚴(yán)重出血﹑子宮破裂而致子宮切除,甚至大出血[8]。因此,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)早診斷﹑早發(fā)現(xiàn)﹑早治療,以盡早排除妊娠物,減少出血量和降低并發(fā)癥,以避免盲目的清宮治療給患者帶來(lái)不可逆的損傷。較保守穩(wěn)妥的常用處理方式為終止妊娠,但術(shù)式選擇直接關(guān)乎治療的安全性和有效性。目前,臨床終止剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)方法主要有甲氨蝶呤等藥物聯(lián)合清宮術(shù)﹑子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)﹑腹腔鏡或?qū)m腔鏡瘢痕妊娠病灶清除術(shù)﹑局部穿刺囊胚聯(lián)合清宮術(shù)﹑子宮部分或全切術(shù)等,但部分方法無(wú)法保留生育能力,難以滿足患者需求,因而適用范圍較小。本研究對(duì)比了甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)﹑陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)﹑子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效及預(yù)后。分析結(jié)果顯示,在治療成功率上,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)﹑子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯高于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù);在手術(shù)時(shí)間上,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯長(zhǎng)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù);而在住院時(shí)間和術(shù)中出血量上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則更有優(yōu)勢(shì)。這與Birch等[9]研究結(jié)論基本一致;在血清β-hCG水平恢復(fù)方面,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)﹑子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù),陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)則最具優(yōu)勢(shì);在預(yù)后恢復(fù)方面,甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)在宮腔粘連發(fā)生率上最具優(yōu)勢(shì),子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則在月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和陰道流血時(shí)間上處于劣勢(shì),在β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間和瘢痕部位包塊消失時(shí)間上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)則完全處于劣勢(shì)。但4種治療方案術(shù)后并發(fā)癥未見(jiàn)差異,這與KanatPekt G as等[10]研究結(jié)論不同,該研究認(rèn)為,單純清宮術(shù)術(shù)后大出血和子宮穿孔的發(fā)生率高達(dá)63%。陳春林[11]認(rèn)為,子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后24h內(nèi)行清宮術(shù),可有效清除妊娠異物,減少陰道出血時(shí)間.從分析結(jié)果看出,4組治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn).甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)雖然在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上有優(yōu)勢(shì),但有較高妊娠物殘留而致成功率低,致使β-hCG恢復(fù)時(shí)間和瘢痕部位包塊消失時(shí)間延長(zhǎng).與嚴(yán)海燕[12]研究結(jié)果一致。對(duì)于術(shù)前β-hCG水平高﹑子宮肌壁穿孔風(fēng)險(xiǎn)高﹑子宮切口瘢痕部位肌壁較薄﹑病灶面積小及早期子宮破裂的Ⅱ型患者,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)較適合,術(shù)后恢復(fù)較快﹑并發(fā)癥小[13]。但其術(shù)野狹窄﹑手術(shù)操作活動(dòng)度小,不能充分暴露瘢痕病灶及盆腔內(nèi)情況,不僅手術(shù)難度高﹑手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),而且大出血﹑盆腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)較高,易導(dǎo)致手術(shù)失敗。子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)安全﹑保留子宮﹑有效避免大出血﹑手術(shù)時(shí)間短﹑術(shù)中出血量小,較適用于受精卵著床于瘢痕宮腔內(nèi)的Ⅰ型患者。但對(duì)受精卵植入瘢痕深部肌層及孕囊生長(zhǎng)方向朝向膀胱和腹腔的患者效果不理想,術(shù)后妊娠物殘留率高,且手術(shù)可能會(huì)損傷盆腔臟器,影響卵巢功能,該術(shù)式手術(shù)費(fèi)用較高.腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小﹑恢復(fù)快點(diǎn),但受操作活動(dòng)度限制,對(duì)粘連分離較困難[14],周圍臟器損傷及大出血風(fēng)險(xiǎn)比較高,比較適用于妊娠病灶小和膀胱外凸的Ⅱ型患者,且術(shù)式對(duì)手術(shù)人員技術(shù)要求較高,在一些技術(shù)薄弱的醫(yī)院難以開(kāi)展.由于4種治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn),患者在面臨抉擇時(shí)需要一體化管理,在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下正確選擇術(shù)式,才能獲得最佳收益。Black等[15]認(rèn)為,臨床醫(yī)護(hù)人員通過(guò)干預(yù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的觀念,影響患者的相關(guān)決策,可在提高治療成功率同時(shí)使患者獲得較高的整體利益。

綜上,腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)治療成功率﹑住院時(shí)間﹑術(shù)后1d和2dβ-hCG水平﹑β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間等均低于其余3組,且未增加術(shù)后并發(fā)癥.