子宮肌壁間妊娠誤診滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例

徐璐行，董 雪，石 鋼，王 和

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都610041)

子宮肌壁妊娠是罕見(jiàn)的異位妊娠，是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長(zhǎng)、發(fā)育，與子宮腔及輸卵管均不相通，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前很難明確診斷，易被誤診。本文就1例肌壁間妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，44歲，因“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(Ⅲ:10)，化療3次后”于2014年5月12日入院。入院前半年，患者因停經(jīng)50余天于外院行B超檢查，提示宮腔內(nèi)查見(jiàn)1．3cm ×0．9cm ×1．4cm 無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)未見(jiàn)胎心胎芽及卵黃囊，周?chē)袛?shù)處細(xì)小回聲區(qū)。遂行清宮術(shù)，術(shù)后病檢提示查見(jiàn)少量絨毛。2月前，患者因月經(jīng)淋漓不盡，再次于外院就診，B超提示宮腔內(nèi)查見(jiàn)6．3cm ×6．5cm ×5．8cm 稍強(qiáng)回聲，HCG 1 301mIU/ml，遂再次清宮，術(shù)后病檢示少許血凝塊及增生內(nèi)膜。我院行病理切片會(huì)診，結(jié)果提示第一次清宮組織內(nèi)查見(jiàn)少量胎盤(pán)絨毛及大量蛻膜組織，第二次清宮組織查見(jiàn)少量蛻變平滑肌組織及少量破碎宮內(nèi)膜。第二次清宮術(shù)后第7天在我院復(fù)查HCG為1 823．7mIU/L;B 超提示宮腔內(nèi)查見(jiàn)6．3cm ×5．9cm×5．2cm稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，部分團(tuán)塊與肌壁分界不清，部分肌壁菲薄，最薄約0．12cm;CT提示:1、宮腔內(nèi)囊實(shí)性占位，有明顯片絮狀不均勻強(qiáng)化，于右側(cè)壁及宮底達(dá)肌壁深層，子宮前后壁內(nèi)低密度灶，前壁低密度灶達(dá)漿膜層;2、右附件囊性灶;3、右肺中葉內(nèi)側(cè)段一小結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定，左肺下葉內(nèi)前基底段條索影?？紤]診斷:清宮術(shù)后宮腔內(nèi)占位:滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤?予EMA-CO方案化療3次后，HCG降至172．6mIU/ml。復(fù)查胸部CT提示:右肺中葉內(nèi)側(cè)段一小結(jié)節(jié)影，與前次CT片相比病灶無(wú)明顯變化;陰道B超提示:宮腔上份稍偏右查見(jiàn)不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，大小約 6．0cm ×6．6cm ×6．7cm，內(nèi)見(jiàn)大片狀不規(guī)則液性暗區(qū)，范圍約4．6cm×3．1cm×3．6cm，團(tuán)塊周邊及其內(nèi)探及少許點(diǎn)線狀血流信號(hào)，團(tuán)塊與宮底部分肌壁分界欠清，該處肌壁較薄，最厚約0．2cm。入院查體:生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚、心肺、腹部無(wú)陽(yáng)性體征;專(zhuān)科查體:陰道通暢;宮頸不肥大，光滑，無(wú)舉痛;子宮增大同孕2+月大小，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛;雙附件未捫及異常，宮旁未捫及異常。因化療3次后，HCG下降不滿意，宮腔仍有占位，經(jīng)全科討論后決定予手術(shù)探查。術(shù)中宮腔鏡下見(jiàn)(圖1)子宮左后側(cè)壁一大小約5cm占位，清除困難。腹腔鏡下見(jiàn)(圖2)子宮飽滿，增大約3月孕大小，后壁見(jiàn)約5cm×6cm紫藍(lán)色改變組織，邊界欠清，子宮表面光滑。雙附件未見(jiàn)異常。盆腔其余組織未見(jiàn)明顯異常。與患者及家屬溝通后同意行全子宮切除。術(shù)畢剖視子宮，宮腔內(nèi)見(jiàn)已剖類(lèi)圓形紫藍(lán)色腫塊，大小 6．5cm ×5．5cm ×4．5cm 圖3(a);10%福爾馬林固定后標(biāo)本剖面均見(jiàn)乳白色半透明膜樣組織附著，厚約0．1cm，似胎膜，部分區(qū)域已剝脫，面積5cm×2．5cm，半月形，腫塊切面地圖狀，見(jiàn)廣泛出血壞死，質(zhì)脆，侵及肌壁近全層圖3(b)。術(shù)中冰凍病檢提示宮腔查見(jiàn)蛻變絨毛組織。術(shù)后石蠟病檢提示(圖4)宮底至宮體肌壁間出血壞死組織中查見(jiàn)多量高度退變或纖維化的胎盤(pán)絨毛組織，未見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。術(shù)后診斷子宮肌壁間妊娠可能。術(shù)后第二天復(fù)查HCG:4．2mIU/ml。術(shù)后第四天出院?；颊叨ㄆ陔S訪陰道B超，盆腔未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

子宮肌壁間妊娠是滋養(yǎng)層細(xì)胞穿透并越過(guò)內(nèi)膜-肌層交界處，在子宮肌壁間妊娠，孕體部分或全部位于子宮肌層，為一種很罕見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)生率約為1∶30 000次妊娠［1-2］。

根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞與內(nèi)膜-肌層交界處［3］的關(guān)系，可將其分為完全性肌壁間妊娠和部分性肌壁間妊娠。目前診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)主要依靠超聲檢查，陰道超聲特別是彩色多普勒三維立體成像，可準(zhǔn)確地定位孕囊在宮角或輸卵管間質(zhì)部至宮腔的距離，并能清晰地分辨出內(nèi)膜-肌層交界處，可幫助診斷子宮肌壁間妊娠及類(lèi)型［4］，典型的超聲表現(xiàn)［5-6］為孕囊型和包塊型。孕囊型在子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)孕囊，孕卵呈“雙環(huán)征”，有的可見(jiàn)到卵黃囊、胚芽、胎心博動(dòng)，此種情況易診斷。包塊型表現(xiàn)為子宮肌壁間混合性回聲區(qū)，病灶區(qū)與子宮漿膜層之間無(wú)正常肌壁或可見(jiàn)少量肌壁回聲，周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，其余肌壁血流信號(hào)正常;此時(shí)同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤難于鑒別。本病例患者反復(fù)行陰道二維超聲檢查，故在診斷上有一定的局限性。行清宮術(shù)時(shí)完全性肌壁間妊娠刮出物多未見(jiàn)絨毛組織，而部分性肌壁間妊娠可見(jiàn)絨毛組織。而術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷是子宮肌壁間妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理學(xué)上表現(xiàn)為肌壁間可見(jiàn)大量胎盤(pán)絨毛組織。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一組以胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，并逆行侵入子宮肌層或發(fā)生異位轉(zhuǎn)移為特征的惡性腫瘤，具有生長(zhǎng)極快，破壞性極強(qiáng)的特征，并很早可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到全身。根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相關(guān)癥狀和體征及HCG水平異常升高時(shí)可考慮診斷。影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)不是必需的。但臨床上已有不少HCG陰性或升高不明顯的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤案例的報(bào)道［7］，如下列情況下其HCG水平可能不是很高［8］:1、因化療后病灶周?chē)w維化，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG難以釋放入血;2、腫瘤細(xì)胞為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞或中間滋養(yǎng)細(xì)胞。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤超聲像圖特征［9］為:子宮體積正常大或增大，形態(tài)可不規(guī)則，肌層回聲雜亂不均勻，整個(gè)子宮肌壁血流異常豐富，病灶內(nèi)異?；芈晠^(qū)顯示大片五彩鑲嵌、呈彩球狀的彩色血流信號(hào)，頻譜多普勒可記錄到極低阻力的動(dòng)脈頻譜、動(dòng)靜脈瘺性頻譜及大量的靜脈性頻譜。其中聲像圖上血流頻譜是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤與肌壁間妊娠的影像學(xué)上的主要鑒別點(diǎn)。本例患者超聲圖像表現(xiàn)為子宮肌壁間占位，團(tuán)塊與周?chē)M織分界不清，周邊可探及靜脈頻譜，考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病肌壁間浸潤(rùn)病灶可能。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病理學(xué)上表現(xiàn)為侵入子宮肌層的水泡狀組織，并可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生、分化不良。

近年來(lái)子宮肌壁間妊娠發(fā)病率不斷增加，且其危害較大，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，易造成子宮破裂，大出血甚至危及生命，故臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)對(duì)此病種的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。本病例是將子宮肌壁間妊娠誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一個(gè)案例。由于二者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征極為相似，且均無(wú)特異性。因此很容易混淆。子宮肌壁間妊娠的發(fā)病率很低，其診斷通常需要手術(shù)探查及術(shù)后病理檢查才能確診。因此容易發(fā)生誤診。在臨床上出現(xiàn)當(dāng)影像學(xué)特征不典型，并出現(xiàn)HCG不是很高的情況下，要考慮有肌壁間妊娠的可能性。

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