凝血、甘油三酯水平預(yù)測(cè)早發(fā)型重度子癇前期孕婦分娩結(jié)局的分析

孟慧芳,楊麗萍,馬建彩,張麗娜,劉彩茹,鄭路路

早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe pre-eclampsia，EOSP)病因尚未闡明，孕婦常有血壓迅速升高、大量蛋白尿等表現(xiàn)，導(dǎo)致子宮胎盤(pán)灌注減少，胎盤(pán)功能下降，從而影響胎兒發(fā)育，增加胎盤(pán)早剝、新生兒窒息等不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，EOSP孕婦因子宮水腫及滲血，導(dǎo)致宮縮乏力，可能會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求早期預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)十分必要。以往臨床常通過(guò)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)用于預(yù)測(cè)、評(píng)估EOSP發(fā)生及發(fā)展，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)超聲技術(shù)要求較高，部分基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制[2]。子癇前期因全身小動(dòng)脈痙攣收縮導(dǎo)致胎盤(pán)缺血、缺氧，大量破碎絨毛釋放入母體循環(huán)，經(jīng)肺循環(huán)后釋放出大量凝血活酶，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙[3]。EOSP孕婦在高凝狀態(tài)下，引起血管內(nèi)凝血，外周循環(huán)阻力升高，血壓升高，孕婦病情加重，形成惡性循環(huán)，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，如胎盤(pán)早剝[4]。甘油三酯(triglyceride，TG)是脂質(zhì)組成部分，水平異常升高，提示機(jī)體脂代謝異常[5]。EOSP孕婦多表現(xiàn)為血脂代謝紊亂，已有研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝水平異常與EOSP發(fā)生及發(fā)展有關(guān)，定期監(jiān)測(cè)孕婦TG指標(biāo)對(duì)減少不良妊娠結(jié)局有重要意義[6]。推測(cè)凝血、TG水平可能對(duì)預(yù)測(cè)EOSP孕婦分娩結(jié)局有一定價(jià)值，本研究主要觀察凝血指標(biāo)、TG在EOSP孕婦中的表達(dá)，并分析其預(yù)測(cè)孕婦分娩結(jié)局的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月于邯鄲市中心醫(yī)院完成分娩及隨訪的55例EOSP不良分娩結(jié)局的孕婦臨床資料，設(shè)為不良組；另收集同期于本院完成分娩及隨訪的55例EOSP分娩結(jié)局良好的孕婦臨床資料，設(shè)為良好組；納入標(biāo)準(zhǔn)：① EOSP符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診；② 孕婦均在本院產(chǎn)檢并完成分娩；③ 均為單胎妊娠者；④ 孕婦臨床資料完整，本研究所需資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并冠心病、肝衰竭等重大臟器疾??；② 合并乳腺癌、宮頸癌等惡性腫瘤患者；③ 同時(shí)發(fā)生兩種或以上不良妊娠結(jié)局的孕婦；④ 合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤ 非本院分娩；⑥ 孕前有高血壓病史或合并其他妊娠期合并癥。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法及主要內(nèi)容 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，仔細(xì)查閱患者相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，內(nèi)容主要包括：① 孕婦一般資料：年齡、分娩時(shí)孕周、產(chǎn)婦類型(經(jīng)產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦)、體質(zhì)量指數(shù)等；② 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于孕婦入院時(shí)首次產(chǎn)檢，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下外周血5 mL，以3 000 r/min速率離心10 min(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的355-850型離心機(jī))，離心半徑10 cm，采用CA7000型全自動(dòng)凝血分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)]指標(biāo)；并使用 AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)TG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指標(biāo)。

1.2.2 記錄EOSP孕婦不良分娩結(jié)局主要內(nèi)容 翻閱資料，記錄全部入選孕婦分娩結(jié)局情況，資料中EOSP孕婦不良分娩結(jié)局主要包括胎盤(pán)早剝(若孕婦出現(xiàn)一定程度陰道出血，伴子宮壓痛及子宮強(qiáng)直性收縮，或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況即可判斷)、新生兒窒息(新生兒Apgar[8]評(píng)分≤7分)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦基線資料比較

兩組年齡、分娩時(shí)孕周、產(chǎn)婦類型、體質(zhì)量指數(shù)、TT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不良組孕婦PT、APTT、HDL-C水平均低于良好組，F(xiàn)IB、TG、TC、LDL-C水平高于良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 各主要指標(biāo)與早發(fā)型重度子癇前期孕婦分娩結(jié)局的關(guān)系分析

經(jīng)Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，PT、APTT、HDL-C水平與EOSP孕婦分娩結(jié)局呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；FIB、TC、TG、LDL-C水平與EOSP孕婦分娩結(jié)局呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)；TT水平與EOSP孕婦分娩結(jié)局無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 凝血、甘油三酯水平預(yù)測(cè)早發(fā)型重度子癇前期孕婦不良分娩結(jié)局的價(jià)值分析

將EOSP孕婦分娩結(jié)局作為狀態(tài)變量(1=不良分娩結(jié)局，0=分娩結(jié)局良好)，并將凝血四項(xiàng)、TG水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖(見(jiàn)圖1，彩插1)，結(jié)果顯示，血清PT、APTT低表達(dá)、TG、FIB過(guò)表達(dá)預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.801、0.877、0.875、0.885，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)四者的cut-off值分別取10.13 s、23.47 s、2.64 mmol/L、4.54 g/L時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 凝血、TG水平預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局的價(jià)值分析

3 討論

EOSP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及腎功能等有關(guān)，容易發(fā)生胎盤(pán)早剝、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，危害母嬰健康[9]。以往通過(guò)檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可評(píng)估EOSP發(fā)生及發(fā)展，但因超聲檢查子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)技術(shù)要求高，部分醫(yī)院應(yīng)用受到限制。

正常狀態(tài)下，為適應(yīng)妊娠過(guò)程，機(jī)體在妊娠不同階段會(huì)通過(guò)各方面對(duì)凝血系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，也可能會(huì)出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體內(nèi)凝血因子、FIB均較非孕女性升高，纖溶系統(tǒng)活性隨之增強(qiáng)，但二者始終處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[10]。但EOSP孕婦血管內(nèi)皮受到損傷，激活中性粒細(xì)胞，生成彈性蛋白酶，引起血管痙攣及血管內(nèi)皮損傷，此時(shí)凝血系統(tǒng)活性升高，抗凝因子下降，凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡被打破，機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)[11]。據(jù)報(bào)道，EOSP孕婦常并發(fā)凝血功能異常改變，使得機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，這一變化對(duì)妊娠過(guò)程及結(jié)局均產(chǎn)生不利影響[12]。PT、APTT、TT、FIB均是臨床用于評(píng)估凝血功能常用指標(biāo)，其中TT是反映FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原時(shí)間的指標(biāo)，可反映FIB及抗凝物質(zhì)等含量，常被用于評(píng)估凝血-纖溶動(dòng)態(tài)平衡[13]。FIB主要反映纖維蛋白原含量，也被稱為凝血因子Ⅰ、纖維素原，經(jīng)凝血酶水解后形成纖維蛋白單體，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集，其水平升高可提示血栓形成[14]。PT、APTT是反映內(nèi)源性、外源性凝血異常狀況重要指標(biāo)，二者時(shí)間縮短表明血液處于高凝狀態(tài)[15]。

本研究結(jié)果顯示，不良組孕婦PT、APTT水平低于良好組，且FIB高于良好組，這也初步說(shuō)明EOSP孕婦凝血指標(biāo)異常表達(dá)，經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EOSP孕婦分娩結(jié)局與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB水平呈正相關(guān)，與TT水平無(wú)顯著相關(guān)性，說(shuō)明凝血四項(xiàng)指標(biāo)中PT、APTT、FIB參與EOSP發(fā)生及發(fā)展，可能與EOSP孕婦分娩結(jié)局有關(guān)。分析其原因可能為，PT、APTT異常下降、FIB異常升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)會(huì)引起血管內(nèi)凝血，增加外周循環(huán)阻力，機(jī)體血壓升高，進(jìn)一步加重EOSP孕婦病情，形成一個(gè)惡性循環(huán)過(guò)程，增加胎膜早剝風(fēng)險(xiǎn)，且高凝狀態(tài)下，易導(dǎo)致胎盤(pán)供血不足，不利于分娩結(jié)局[16]。但TT水平與EOSP孕婦分娩結(jié)局關(guān)系的研究尚待證實(shí)。進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清PT、APTT低表達(dá)、FIB過(guò)表達(dá)預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，提示凝血功能指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局有一定價(jià)值，未來(lái)可考慮早期監(jiān)測(cè)孕婦凝血功能指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可給予針對(duì)性干預(yù)措施，如必要時(shí)采取合理抗凝治療，改善EOSP孕婦高凝狀態(tài)，避免病情惡化，減少不良分娩結(jié)局發(fā)生。

研究證實(shí)，凝血與血脂之間存在一定聯(lián)系，子癇前期孕婦的凝血功能也受血脂水平的影響[17]。因此本研究還進(jìn)一步觀察了主要血脂指標(biāo)在EOSP孕婦中的表達(dá)。TG、TC、HDL-C、LDL-C均是評(píng)估血脂情況重要指標(biāo)，其中TG、TC、LDL-C過(guò)表達(dá)時(shí)，可能會(huì)加重孕婦血管內(nèi)皮功能損傷程度，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致絨毛浸潤(rùn)異常，加重胎盤(pán)缺血、缺氧程度[18]。HDL-C在孕婦體內(nèi)低表達(dá)時(shí)，不利于血管壁內(nèi)脂質(zhì)清除，血管保護(hù)作用減弱，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。血脂異?？蓪?dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，在一定程度上影響胎盤(pán)功能，加重胎盤(pán)血管受損程度，參與子癇前期發(fā)生及發(fā)展[20]。據(jù)報(bào)道，血脂異常導(dǎo)致血管壁膽固醇無(wú)法維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)生障礙，促使子宮胎盤(pán)脫膜動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化改變，這可能是EOSP孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局重要原因[21]。本研究結(jié)果顯示，不良組孕婦HDL-C水平低于良好組，且TG、TC、LDL-C水平均高于良好組；相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EOSP孕婦分娩結(jié)局與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，與TC、TG、LDL-C水平呈正相關(guān)，這也說(shuō)明TG、TC等血脂指標(biāo)異常表達(dá)可能與EOSP孕婦分娩結(jié)局有關(guān)。分析其原因可能為，TG、TC、LDL-C過(guò)表達(dá)加重血管內(nèi)皮損傷程度，大量破碎絨毛進(jìn)入母體循環(huán)，加重胎盤(pán)缺血、缺氧程度，影響胎盤(pán)血供，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)；HDL-C減少可能會(huì)促使子宮胎盤(pán)蛻膜動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化變化，不利于妊娠結(jié)局[22]。但相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TG異常與孕婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)系K值最高，二者的相關(guān)性最明顯，因此本研究將TG作為主要指標(biāo)，進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TG過(guò)表達(dá)預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)具有一定價(jià)值，提示未來(lái)可考慮早期監(jiān)測(cè)孕婦TG指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常升高，可給予針對(duì)性干預(yù)措施，如實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，以降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，凝血、TG水平與EOSP孕婦分娩結(jié)局有關(guān)，PT、APTT低表達(dá)及TG、FIB過(guò)表達(dá)對(duì)預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局具有一定價(jià)值，臨床可考慮通過(guò)早期監(jiān)測(cè)EOSP孕婦凝血及TG指標(biāo)，以預(yù)測(cè)EOSP孕婦不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。