未足月胎膜早破發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的臨床預(yù)測研究

張夢瑩，時(shí)春艷，楊慧霞

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，占早產(chǎn)的30%～40%[1-4]，是早產(chǎn)的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis,HCA)在PPROM孕婦中的發(fā)生率約為50%[5]，有HCA者早產(chǎn)兒的不良結(jié)局顯著高于無HCA者，但90%的產(chǎn)后診斷HCA孕婦并未出現(xiàn)臨床宮內(nèi)感染的癥狀，因此如何在分娩前在無明確發(fā)熱、膿性分泌物等臨床癥狀情況下準(zhǔn)確預(yù)測HCA和診斷亞臨床宮內(nèi)感染至關(guān)重要[5]。羊膜腔穿刺找到病原微生物、羊水中白細(xì)胞(white blood cell，WBC)升高或各種細(xì)胞因子異常升高，或生后胎盤病理是診斷亞臨床宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但是羊膜腔穿刺對于已經(jīng)發(fā)生的PPROM 孕婦難以接受，而胎盤病理只能是生后才能獲得，對于分娩前的判斷沒有幫助。Kim MA[6]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)對早產(chǎn)有一定的預(yù)測價(jià)值，但其對于PPROM中宮內(nèi)感染的預(yù)測價(jià)值尚未證實(shí)。臺灣鄭博仁教授[7]通過提出MASA評分系統(tǒng)來預(yù)測HCA，并發(fā)現(xiàn)有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究旨在通過對PPROM病例進(jìn)行臨床資料分析，研究能否通過患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行HCA的預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2016年12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院分娩并獲得產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果的PPROM孕婦388例，根據(jù)產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果分為HCA組(168例)和非HCA組(220例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 單胎；② 入院診斷為PPROM；③ 分娩孕周為28～36+6周；④ 分娩后進(jìn)行胎盤病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙胎；② 可疑PPROM；③ 入院時(shí)已臨產(chǎn)；④ 胎兒先天畸形或胎死宮內(nèi)；⑤ 孕婦合并其他內(nèi)外科疾病。入院后留取孕婦血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等，產(chǎn)后胎盤胎膜送病理檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義

(1)早產(chǎn)：根據(jù)末次月經(jīng)的時(shí)間及早孕期B超推算，核對孕周后分娩孕周<37周。(2)PPROM：孕婦感覺液體從陰道流出；打開窺器可見羊水從宮頸口流出或后穹窿有液池形成，pH試紙變藍(lán)，或顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶，對于pH試紙不能明確是否胎膜早破，應(yīng)用胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1試紙進(jìn)行檢測,同時(shí)聯(lián)合超聲顯示羊水量減少作為協(xié)助診斷[4]。(3)HCA的診斷：絨毛膜、羊膜、臍帶任一組織中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞(neutrophil，NE)浸潤，高倍鏡下出現(xiàn)≥5個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤診斷為HCA[8]。(4)臨床絨毛膜羊膜炎的診斷：孕婦體溫升高(≥37.8℃)、脈搏增快(≥100次/min)、胎心率增快(≥160次/min)、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血WBC增高(≥15×109/L)，孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或2個(gè)以上癥狀，即可診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[4]。(5)CRP正常范圍：0～8 mg/L。(6)MASA評分系統(tǒng)：該評分系統(tǒng)起源于對敗血癥的評估[9-10]，結(jié)合了臨床表現(xiàn)及血清學(xué)指標(biāo)，同時(shí)評估孕婦情況及胎兒宮內(nèi)情況，該評分系統(tǒng)具體如下[7]：入組24～34周PPROM孕婦，監(jiān)測以下指標(biāo)：①孕婦體溫：>38℃或<36℃;② 胎心率：胎心基線>160 bpm;③ 孕婦心率：>110 bpm;④ 孕婦呼吸頻率：>24次/min;⑤ 孕婦血WBC：<4×109/L或>15×109/L；⑥ 孕婦血中性桿狀白細(xì)胞：>10%；⑦ 孕婦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑧ 血糖升高：≥140 mg/dL(7.78 mmol/L)(非糖尿病孕婦)；⑨ CRP：>5 mg/L；⑩ 降鈣素原：>0.5 ng/mL。每出現(xiàn)以上情況中的1條，記1分，相加總分為MASA評分，每日依據(jù)此評分系統(tǒng)對PPROM的孕婦及胎兒進(jìn)行評估。

表1 HCA組與非HCA組孕婦臨床資料的比較[例(%)]

1.3 觀察記錄指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)388例PPROM孕婦的一般情況，臨床資料、記錄破水孕周、分娩孕周及破水至分娩的時(shí)間間隔(天)，入院后進(jìn)行多次血常規(guī)檢測，記錄患者分娩前的體溫、心率、血WBC、NE、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP，并計(jì)算NLR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HCA組和非HCA組孕婦臨床資料的比較

HCA組患者有更多的體外受精胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)+宮腔操作術(shù)史(如宮腔鏡手術(shù)、陰道縱隔切開術(shù)等)，兩組的PPROM孕周、分娩孕周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表 1。

2.2 臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生率

對于分娩前孕婦的體溫情況，在HCA組，體溫最高達(dá)38.3℃，≥37.8℃有7例(4.2%，7/168)，而在非HCA組，體溫最高為37.9℃，≥37.8℃只有2例(0.9%，2/220)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在HCA組共有10例(6.0%，10/168)孕婦分娩后發(fā)生了產(chǎn)褥期感染，而非HCA組則為0例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；診斷臨床絨毛膜羊膜炎的病例共計(jì)5例，其中HCA組4例(2.4%,4/168)，非HCA組1例(0.5%，1/220)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 2。

表2 HCA組與非HCA組孕婦臨床絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)褥感染的比較[例(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

兩組孕婦分娩前血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)WBC、NE%、NE、NLR、CRP比較，HCA組明顯高于非HCA組，且CRP>8 mg/L的比例在HCA組顯著高于非HCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 HCA組與非HCA組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較例(%)]

2.4 不同檢驗(yàn)指標(biāo)對<34周PPROM發(fā)生HCA的預(yù)測價(jià)值

分析孕周<34周PPROM不同檢驗(yàn)指標(biāo)對于HCA的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)分娩前CRP最大AUC值為0.806，cutoff值為9.5 mg/L，敏感性為65.6%，特異性為85.9%。運(yùn)用二元Logistic回歸采用比較聯(lián)合多個(gè)檢測指標(biāo)對HCA的預(yù)測，發(fā)現(xiàn)分娩前CRP聯(lián)合WBC的ROC曲線下面積最大，AUC面積0.810，敏感性76.1%，特異性78.1%，較單獨(dú)以分娩前CRP預(yù)測HCA的敏感性增加(圖1見彩插2、圖2，表4)。

表4 PPROM<34周不同檢驗(yàn)指標(biāo)對HCA的預(yù)測價(jià)值

圖2 分娩前CRP聯(lián)合WBC對PPROM<34周合并HCA預(yù)測的ROC曲線

2.5 結(jié)合分娩前臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng)對PPROM<34周發(fā)生HCA的預(yù)測

通過之前ROC曲線的繪制，確定分娩前CRP的臨界值9.5 mg/L，WBC 11.0×109/L，結(jié)合其他臨床參數(shù)，并參考鄭博仁教授的MASA評分系統(tǒng)通過下列指標(biāo)進(jìn)行評分：① 體溫≥37.8℃，間隔30 min重復(fù)；② 胎心率基線>160 bpm持續(xù)10 min以上；③ 孕婦心率≥100 bpm;④ 孕婦呼吸頻率>24次/min；⑤WBC>11.0×109/L；⑥ CRP>9.5 mg/L；⑦ NE%>85%;⑧ 宮頸口流出膿液;⑨出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

以上診斷每出現(xiàn)一條，記1分，相加評分為最終評分，發(fā)現(xiàn)HCA組評分顯著高于非HCA組，以3分為界值對34周前PPROM的孕婦(共158例)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對于HCA的預(yù)測敏感性達(dá)到了87.0%、特異性93.8%、陽性預(yù)測值95.2%、陰性預(yù)測值83.3%，結(jié)果詳見表5、表6。

表5 評分系統(tǒng)在HCA組及非HCA組間的比較

3 討論

3.1 PPROM合并HCA，不良結(jié)局發(fā)生率高

本研究產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染共10例，全部來自于HCA組，有產(chǎn)褥感染組破膜孕周小，破膜持續(xù)時(shí)間長，分娩前體溫明顯升高，血常規(guī)各指標(biāo)明顯升高，以此說明炎癥指標(biāo)的高低可反映HCA的嚴(yán)重程度。對有可能發(fā)生產(chǎn)褥感染的孕婦，產(chǎn)前及產(chǎn)后積極使用抗生素，可以積極預(yù)防產(chǎn)褥期感染。此外研究發(fā)現(xiàn)對比HCA組及非HCA組，HCA組孕婦既往有宮腔鏡手術(shù)史或本次妊娠為IVF-ET顯著多于非HCA組，提示IVF-ET+宮腔操作史可能破壞宮腔的無菌狀態(tài)，因此對于孕前有宮腔操作史患者在懷孕后應(yīng)密切監(jiān)測。

3.2 不同檢驗(yàn)指標(biāo)對HCA的預(yù)測

通常情況下羊水的培養(yǎng)和胎盤的組織學(xué)檢查是診斷宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，羊水的檢測包括羊水革蘭氏染色及血糖濃度[11]、WBC、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)的濃度，然而此方法的最大限制為這些方法需要進(jìn)行羊膜腔穿刺，這種有創(chuàng)侵入性檢查可能加重感染，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，不易被患者接受，目前并沒有廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，患者因?qū)μ弁椿蛄鳟a(chǎn)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂限制了此方法在臨床中的常規(guī)開展，而胎盤病理結(jié)果需要產(chǎn)后數(shù)日方能獲得，這兩種方法均不適合產(chǎn)前宮內(nèi)感染的診斷。既往研究中通過檢測血清中IL-6、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)或羊水中細(xì)胞因子對HCA進(jìn)行預(yù)測，雖具有一定預(yù)測價(jià)值，但總體敏感性特異性不高[12-13]，本研究比較血常規(guī)這一臨床應(yīng)用最廣泛的檢測方法對PPROM中HCA的預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然HCA組中CRP、WBC、NE、NE%、NLR明顯高于非HCA組，但是CRP對于HCA的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于其他指標(biāo)，既往研究中對于CRP的預(yù)測價(jià)值一直存在爭議，一些研究得出CRP是最好的預(yù)測HCA的因子，而另一些研究則得出CRP的預(yù)測價(jià)值不高[14-15]，本研究印證了CRP是預(yù)測HCA的良好指標(biāo)。而來源于Kim[16]的一項(xiàng)483例早產(chǎn)研究中，首次檢測及報(bào)道了NLR對HCA的預(yù)測價(jià)值，該研究認(rèn)為NLR對于HCA的預(yù)測優(yōu)于CRP及其他血常規(guī)指標(biāo)，ROC曲線下面積最大(0.798)，敏感性71.4%，特異性77.9%。NLR已被證實(shí)可作為預(yù)測許多疾病中系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)發(fā)生的有效指標(biāo)，如腸癌、穩(wěn)定型冠心病、S-T段抬高性心肌梗死，而對于產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用尚存在空白，本研究發(fā)現(xiàn)NLR對于HCA的預(yù)測雖有一定價(jià)值，且對于破膜孕周<34周的預(yù)測價(jià)值升高，但是預(yù)測價(jià)值不如CRP，敏感性及特異性不高。聯(lián)合WBC和CRP可以提高對HCA的預(yù)測價(jià)值，但敏感性及特異性并沒有顯著提高?？傊?，仍需要尋找更為敏感性特異性高的因子或聯(lián)合不同因子提高對HCA的診斷。

3.3 結(jié)合臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值

鄭博仁教授的MASA評分[7]創(chuàng)新性提出結(jié)合臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng)對于HCA的預(yù)測有一定價(jià)值。本研究基于鄭博仁教授的研究，提出改良臨床評分系統(tǒng)對HCA進(jìn)行預(yù)測，印證了鄭教授的結(jié)論，與鄭博仁教授的評分系統(tǒng)對HCA預(yù)測的敏感特異性大致相同，均大大高于單純的CRP升高的預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果顯示結(jié)合更多的臨床指標(biāo)可以較好地預(yù)測HCA,提示我們在臨床的實(shí)踐中結(jié)合患者的資料進(jìn)行綜合的評估可能會(huì)更早期的識別HCA，更恰當(dāng)?shù)貨Q策終止妊娠的時(shí)機(jī)。未來我們需要進(jìn)一步結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對亞臨床宮內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)測，可納入更多指標(biāo)如降鈣素原、IL-6等來完善該評分系統(tǒng)，并對HCA進(jìn)行分期分級，進(jìn)一步提高對HCA預(yù)測的敏感特異性。

總之，母體分娩前血CRP異常升高是預(yù)測PPROM合并HCA的最佳血清學(xué)因子，結(jié)合臨床的評分系統(tǒng)對于預(yù)測<34周PPROM孕婦發(fā)生HCA具有較高的敏感特異性。未來需要進(jìn)一步前瞻性的研究探索更精確敏感的方法對亞臨床宮內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)測以達(dá)到更好的臨床處理。