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    高血壓伴冠心病,降壓首選鈣拮抗劑和β阻滯劑

    2022-04-18 15:20:18張海澄
    家庭醫(yī)藥 2022年4期
    關鍵詞:鈣拮抗劑耗氧量阻滯劑

    張海澄

    臨床上,多將抗心肌缺血的治療作為冠心病的基礎治療。而抗心肌缺血的藥物治療,應一方面針對增加心肌供氧,另一方面針對降低心肌耗氧量,從而恢復心肌耗氧與供氧的平衡,有效緩解心絞痛或無癥狀心肌缺血。前者主要依靠擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣、促進側(cè)支循環(huán)等增加心肌供血使供氧量上升,后者主要依靠減慢心率、降低心肌收縮性、舒張小動脈降低血壓使后負荷下降、舒張靜脈減少回心血量使前負荷下降、降低心室壁肌張力等使耗氧量下降??梢姡委煿谛牟∨c治療高血壓的機理大致相同。正因為如此,很多治療冠心病的藥物同時也是降壓藥。

    對于高血壓合并冠心病的患者,降壓應首選鈣拮抗劑和β受體阻滯劑,如有心肌梗死或合并心功能不全應盡早應用ACEI或ARB(普利類或沙坦類降壓藥)。

    鈣拮抗劑 通過舒張大輸送血管和小阻力血管,阻止鈣離子內(nèi)流,來發(fā)揮降低心肌收縮力和氧耗,保護缺血心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,抗動脈粥樣硬化和抗血小板聚集等作用。治療各型心絞痛和無癥狀心肌缺血,特別是變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物??紤]到冠心病患者大多合并高血壓,且在冠脈狹窄基礎上容易發(fā)生痙攣,因此,可將長效鈣拮抗劑作為擴張冠脈、平穩(wěn)降壓、防治痙攣的首選藥物。臨床常用的長效鈣拮抗劑有硝苯地平控釋片、氨氯地平片等。

    β受體阻滯劑 通過減慢心率、降低心肌收縮性等使心肌耗氧量下降,能使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、硝酸甘油用量減少,并增加運動耐量,改善缺血心電圖的變化,尤其是有抗心律失常作用,可改善預后。2009年我國發(fā)布的《β受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識》對其臨床應用做了明確闡述:在急性心肌梗死患者中,β受體阻滯劑可縮小梗死范圍,降低猝死率,長期應用可改善預后,提高患者生存率??诜率荏w阻滯劑適于所有無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者,急性期后仍應長期使用。靜脈制劑適用于較緊急或嚴重狀況。對于圍手術期心肌缺血患者,β受體阻滯劑可預防缺血性事件的發(fā)生;但在應用β受體阻滯劑治療前,應綜合評估患者及手術的相關風險,充分考慮每個患者的風險/獲益。

    另外,硝酸鹽類藥物(如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等)也有一定的降壓作用。而利尿劑因可使30%高血壓患者的血鉀降低,易引起室性心律失常,使冠心病患者發(fā)生猝死的風險增加,且可引起血糖、血脂增高,加速動脈粥樣硬化,故一般情況下高血壓合并冠心病的患者不宜使用。出現(xiàn)心動過速時可選用維拉帕米、β阻滯劑。

    要注意的是,對于高血壓合并冠心病的患者來說,過度降低舒張壓有可能因為灌注不足而引發(fā)心肌梗死,理想的降壓水平是舒張壓在85~80mmHg。

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