常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像對(duì)特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎和導(dǎo)管內(nèi)原位癌的鑒別診斷價(jià)值

邢博緣 張秉宜 劉 捷 閆紫薇 董 夢(mèng) 李幸子

1.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院病理科，湖北宜昌 443000

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）是一種非哺乳期乳腺炎，形成以肉芽腫為病理特征的乳腺慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為非周期性乳腺疼痛、乳頭溢液、乳腺腫塊等[1]。二維超聲無(wú)明顯特征性，主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，部分血供豐富，由于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征與導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）表現(xiàn)相似，常被誤診為乳腺癌。本研究采用常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像技術(shù)分析IGM 和DCIS 二維及彈性圖像特征，比較常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像技術(shù)對(duì)IGM 和DCIS 的鑒別診斷價(jià)值，以期提高IGM 的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年7 月湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院超聲科行常規(guī)超聲和彈性成像技術(shù)檢查并通過(guò)空心針穿刺活檢或手術(shù)病理確診的IGM 患者為IGM 組（45 例），DCIS 患者為DCIS 組（56 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

采用韓國(guó)三星RS80A 超聲診斷儀，L3-12A 探頭（頻率為5～13 MHz）進(jìn)行檢查。患者取仰臥位，雙手抱頭，暴露乳腺，并對(duì)每側(cè)乳腺和腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行多切面掃查。所有圖像依據(jù)2013 年BI-RADS 詞典中詞匯對(duì)病灶進(jìn)行描述及分類[2]。調(diào)整圖像，獲取病灶最大徑，清晰顯示病灶與周?chē)M織關(guān)系，記錄病灶大小、形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化、血流、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)等信息。調(diào)整圖像，切換至超聲彈性成像模式，檢查所選取的感興趣區(qū)包括病灶及周?chē)Ｈ橄俳M織，探頭垂直皮膚并在病灶部位輕微振動(dòng)，當(dāng)壓力指數(shù)達(dá)到理想狀態(tài)時(shí)，右側(cè)指示標(biāo)記豎格顯示為一格及以上綠色即可。觀察并記錄每個(gè)病灶彈性圖的彩色分布情況，并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，同時(shí)記錄彈性比值。依據(jù)Adler 半定量方法[3]對(duì)病灶進(jìn)行血流分級(jí)：0 級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，1 條較長(zhǎng)血管或3～4 條較細(xì)的血管；Ⅲ級(jí)，2 條以上較長(zhǎng)血管。彈性成像采用改良5 分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：1～3 分為良性病灶，4～5 分為惡性病灶。由兩名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法分析所有超聲圖像，當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致時(shí)，由1 名副主任醫(yī)師以上職稱診斷，并共同討論達(dá)成共識(shí)后確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；受試者操作（receiver operating characteristic，ROC）曲線計(jì)算診斷IGM 的靈敏度、特異性及彈性比值的最佳截?cái)嘀怠Ｒ訮 ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

IGM 組年齡20～65 歲，平均（39.9±10.0）歲；病灶最大直徑為0.9～4.8 cm，平均（2.7±1.1）cm。DCIS 組年齡27～76 歲，平均（47.1±11.2）歲；病灶最大直徑為0.9～4.9 cm，平均（2.2±0.9）cm。兩組年齡、病灶最大直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.216、2.625，P ＜0.05）。

2.2 兩組超聲影像學(xué)特征比較

兩組乳腺病灶的內(nèi)部回聲、后方回聲特征、微鈣化、周?chē)M織水腫、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、彈性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組乳腺病灶的形態(tài)、方位、邊緣、導(dǎo)管擴(kuò)張、血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1、圖1～2。

表1 兩組超聲影像學(xué)特征比較（例）

2.3 兩組超聲彈性比值比較

IGM 組彈性比值為（1.92±0.34），低于DCIS 組的（3.45±1.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.623，P ＜0.05）。

2.4 彈性比值診斷IGM 的ROC 曲線結(jié)果

應(yīng)用彈性比值診斷IGM 的最佳臨界值為2.27，診斷的敏感度和特異性分別為86.70%和94.60%，曲線下面積為0.818（95%CI：0.706～0.929，P ＜0.05）。見(jiàn)圖3。

3 討論

IGM 是一種少見(jiàn)的乳腺良性炎癥性疾病，其病因至今尚未闡明，可能與自身免疫反應(yīng)、妊娠、感染、激素紊亂、服用避孕藥有關(guān)，若治療不及時(shí)，容易反復(fù)發(fā)作，是僅次于乳腺癌的難治性乳腺疾病[5-7]。既往研究顯示，IGM 好發(fā)于近期妊娠或有哺乳史的育齡婦女，本研究中IGM 患者年齡顯著小于DCIS 患者，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。DCIS 為乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增生，但未突破導(dǎo)管的基底膜，發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊伴或不伴乳頭溢液，單側(cè)乳腺受累常見(jiàn)，多發(fā)生在乳腺的外側(cè)緣[9-10]。DCIS的二維超聲無(wú)明顯特征性，主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，部分呈“蟹足樣”“毛刺征”表現(xiàn)、多數(shù)呈平行位生長(zhǎng)，其臨床表現(xiàn)、超聲特征與IGM 相似，二維超聲極易誤診[11-12]。本研究結(jié)果顯示，IGM 患者乳腺二維超聲顯示形態(tài)不規(guī)則占91.11%（41/45），呈平行位生長(zhǎng)占84.44%（38/45），邊緣不光整占88.89%（40/45）。DCIS 患者乳腺二維超聲顯示形態(tài)不規(guī)則占82.14%（46/56），呈平行位生長(zhǎng)占71.43%（40/56），邊緣不光整占85.71%（48/56）。提示二維超聲特征對(duì)鑒別診斷IGM 與DCIS 沒(méi)有幫助，因此，當(dāng)患者無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，易誤診為惡性[13-14]。

IGM 在二維超聲表現(xiàn)為混合性回聲，后方回聲無(wú)明顯改變，病灶內(nèi)多無(wú)微鈣化，乳腺導(dǎo)管多無(wú)擴(kuò)張，并伴有周?chē)M織水腫及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；DCIS 內(nèi)部以低回聲為主，多數(shù)病灶含有微鈣化，無(wú)組織水腫及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，可能與IGM 在病理上多表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出，上皮細(xì)胞增生，周邊組織漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)，而DCIS 表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤細(xì)胞惡性增生，鈣鹽沉積形成微鈣化，其鈣化多為沿導(dǎo)管方向走行，成簇狀分布，一般無(wú)炎癥反應(yīng)表現(xiàn)[15-19]。超聲彈性成像技術(shù)已發(fā)展成為一種客觀評(píng)價(jià)組織硬度的方法，彈性評(píng)分是通過(guò)色彩來(lái)分辨不同組織的彈性屬性，藍(lán)色表示最硬組織，紅色表示最軟組織。超聲彈性比值法是通過(guò)比較兩個(gè)區(qū)域彈性系數(shù)的差異反映硬度比值，從而更加客觀地評(píng)估病灶的硬度[20-21]。本研究結(jié)果顯示，IGM 患者彈性比值為（1.92±0.34），彈性評(píng)分多為1～3 分。IGM 以肉芽腫形成為主要特征，由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)管擴(kuò)張，部分形成膿腫，其硬度明顯低于DCIS，與姚春等[22]研究結(jié)果相似，然而其并未報(bào)道診斷IGM 與乳腺癌彈性比值的閾值及評(píng)估彈性比值在鑒別IGM 與乳腺癌方面的診斷效能。本研究結(jié)果顯示，IGM 患者彈性比值顯著低于DCIS 患者，應(yīng)用應(yīng)力式彈性成像測(cè)得的彈性比值鑒別診斷IGM 與DCIS 的臨界值為2.27，以此臨界值鑒別診斷IGM 與DCIS 的效能最高，彈性比值作為一種半定量方法，客觀反映病灶與周?chē)＝M織的相對(duì)比值，同時(shí)避免了檢查醫(yī)師的主觀判斷對(duì)檢查結(jié)果的影響，早期診斷IGM 可減少患者不必要的手術(shù)，這個(gè)結(jié)果與相關(guān)學(xué)者[23-24]的研究結(jié)果一致。DCIS 患者彈性比值為（3.45±1.14），彈性評(píng)分多為4～5 分。DCIS 的腫瘤細(xì)胞位于導(dǎo)管內(nèi)，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞的快速生長(zhǎng)致部分腫瘤細(xì)胞缺氧壞死，同時(shí)纖維組織過(guò)度增生導(dǎo)致鈣鹽沉積并形成微小鈣化，腫瘤細(xì)胞本身會(huì)導(dǎo)致彈性物質(zhì)在導(dǎo)管或小血管周?chē)奂?，從而?dǎo)致病灶的彈性增加[25-27]。乳腺腫瘤內(nèi)部及周?chē)慕Y(jié)構(gòu)變化，解釋了本研究結(jié)果，并與之相一致。

本研究納入結(jié)節(jié)形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲特征、微鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張、周?chē)M織水腫、血流分級(jí)、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、彈性成像等多模態(tài)超聲特征，分析IGM 與DCIS 患者的影像學(xué)特征，得出超聲彈性成像技術(shù)在診斷DCIS 中具有一定優(yōu)勢(shì)。由于本研究樣本量有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入更多的多模態(tài)超聲特征，如超聲造影，同時(shí)需增加DCIS 類型以進(jìn)一步分析探討彈性成像技術(shù)及超聲造影對(duì)DCIS 的診斷價(jià)值。

綜上所述，IGM 與DCIS 在二維超聲表現(xiàn)上有一定的相似，超聲彈性成像技術(shù)對(duì)于兩者的鑒別診斷有一定的價(jià)值。