改良式剖宮產(chǎn)術(shù)在前置胎盤(pán)治療中的應(yīng)用效果研究

奎 平

（大理市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南大理州 671000）

前置胎盤(pán)為產(chǎn)科常見(jiàn)病，其危險(xiǎn)性極大，會(huì)增加分娩難度，是引起妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，會(huì)給母嬰結(jié)局造成很大的負(fù)面影響，臨床針對(duì)該類(lèi)產(chǎn)婦一般采取剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩。而傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥較多，術(shù)后康復(fù)較慢。近些年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)也得到了一定改良，并在臨床應(yīng)用中取得了較好的效果[1]?；诖耍狙芯恳源罄硎械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的66例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，現(xiàn)就改良式剖宮產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析對(duì)比，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大理市第一人民醫(yī)院接收的66例前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，入選時(shí)間均為2019年4月至2021年4月，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（33例）與對(duì)照組（33例）。觀察組產(chǎn)婦年齡21~37歲，平均年齡（27.55±3.20）歲；孕周36~42周，平均孕周（38.22±1.05）周；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；胎位：頭位25例，臀圍8例；胎盤(pán)前置類(lèi)型：邊緣性前置胎盤(pán)5例，部分前置胎盤(pán)20例，完全性前置胎盤(pán)8例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20~37歲，平均年齡（27.50±3.11）歲；孕周37~42周，平均孕周（38.34±1.09）周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；胎位：頭位27例，臀圍6例；胎盤(pán)前置類(lèi)型：邊緣性前置胎盤(pán)4例，部分前置胎盤(pán)18例，完全性前置胎盤(pán)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大理市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②伴有無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；③合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。

1.2 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦應(yīng)用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)治療，產(chǎn)婦取仰臥體位，進(jìn)行常規(guī)消毒處理。為其建立靜脈通道，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉起效后以常規(guī)手法開(kāi)腹，根據(jù)胎兒大小作長(zhǎng)度合適的手術(shù)切口，逐層開(kāi)腹，對(duì)腹腔內(nèi)組織進(jìn)行探查，明確腹壁和子宮粘連情況。將子宮切開(kāi)，吸出羊水，在胎兒娩出后進(jìn)行常規(guī)止血、縫合、抗感染處理。觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用改良剖宮產(chǎn)術(shù)治療，產(chǎn)婦取仰臥體位，進(jìn)行常規(guī)消毒處理，為其建立靜脈通道，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉。在麻醉起效后作手術(shù)切口，切口位于產(chǎn)婦下腹部，長(zhǎng)約12公分，橫向弧形切口，需充分暴露出腹直肌前鞘，橫向剪開(kāi)腹直肌前鞘，將皮下脂肪組織撕開(kāi)，采取紗布止血，將腹直肌充分分離。開(kāi)腹后依次將子宮反折腹膜、下段肌層切開(kāi)；刺破胎膜，將羊水吸出，胎兒娩出后采取薇蕎線雙層縫合法縫合子宮肌層、腹直肌前鞘、漿膜層，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效為手術(shù)成功完成，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和劇烈疼痛；有效為手術(shù)基本順利，術(shù)中不良反應(yīng)較輕微；無(wú)效為手術(shù)進(jìn)展受阻，且出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。總有效率=顯效率+有效率。②產(chǎn)婦術(shù)中情況和新生兒情況評(píng)估。包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)至娩出胎兒時(shí)間、出血總量及新生兒Apgar評(píng)分。新生兒Apgar評(píng)分[4]圍繞皮膚顏色、心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)及肌張力等5方面進(jìn)行分析，總分10分：＜4分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，＞7分為重度窒息。③產(chǎn)婦術(shù)后情況評(píng)估。包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、拆線時(shí)間及疼痛評(píng)分。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估，分值0~10分，分值越高表明疼痛痛感越明顯[5]。④對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括尿潴留、腸粘連、手術(shù)切口感染、產(chǎn)后出血、泌尿系統(tǒng)感染、子宮內(nèi)膜炎。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，分別以χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)評(píng)估計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料，分別通過(guò)[例（%）]和（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療效果對(duì)比 觀察者產(chǎn)婦治療總有效率（96.97%）高于對(duì)照組（75.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況及新生兒情況對(duì)比 觀察組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、手術(shù)至娩出胎兒時(shí)間均短于對(duì)照組，出血總量少于對(duì)照組，且新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況和新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比( )

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況和新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比( )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)至娩出胎兒時(shí)間（min） 出血總量（mL） 新生兒Apgar評(píng)分（分）觀察組 33 22.23±1.20 8.18±1.98 208.22±15.67 8.44±0.98對(duì)照組 33 41.12±2.34 16.20±3.11 254.56±20.23 7.10±0.54 t值 -41.264 -12.496 -10.403 6.880 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后情況對(duì)比 觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、拆線時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后情況對(duì)比( )

表3 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后情況對(duì)比( )

VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 拆線時(shí)間（d） VAS評(píng)分（分）觀察組 33 23.58±5.54 14.22±1.55 5.68±0.96 5.02±0.91 1.45±0.21對(duì)照組 33 38.25±6.05 18.56±2.43 11.25±1.29 9.58±1.34 3.02±0.46 t值 -10.273 -8.650 -19.899 -16.172 -17.836 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）低于對(duì)照組（27.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，而前置胎盤(pán)的出現(xiàn)，極大的增加了孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。作為妊娠晚期陰道出血最常見(jiàn)的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，前置胎盤(pán)對(duì)母體和新生兒的身心健康及生命安全均會(huì)造成不同程度的消極影響，會(huì)引發(fā)新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、呼吸窘迫綜合征、腦癱甚至死亡等不良后果，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、大出血等情況。前置胎盤(pán)具體是指孕28周之后胎盤(pán)附著于子宮下段，其下緣覆蓋或毗鄰宮頸內(nèi)口的現(xiàn)象。由于前置胎盤(pán)的位置較低，與宮頸管的內(nèi)口較為接近，懷孕進(jìn)入晚期時(shí)，產(chǎn)婦的子宮會(huì)因胎兒的不斷發(fā)育和成長(zhǎng)逐漸增大，導(dǎo)致胎盤(pán)在增大的過(guò)程中與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位，造成整個(gè)孕期反復(fù)出血。研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)的危害性較大，會(huì)影響胎兒從陰道娩出，為更好地保障母嬰健康，前置胎盤(pán)產(chǎn)婦在分娩時(shí)一般采取剖宮產(chǎn)[6]。需要注意的是，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)雖是結(jié)束分娩的常見(jiàn)手段，但其在臨床應(yīng)用中存在明顯的局限性。一方面，剖宮產(chǎn)不能對(duì)子宮下段充分?jǐn)U張，易導(dǎo)致兩側(cè)子宮角撕裂，進(jìn)而對(duì)子宮動(dòng)脈造成破壞，增加術(shù)中出血量；另一方面，剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)的侵入性操作，創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢，且并發(fā)癥高發(fā)，整體療效欠佳，導(dǎo)致其在臨床中的推廣應(yīng)用受限[7-9]。

既往有研究認(rèn)為對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)婦應(yīng)用改良式剖宮產(chǎn)術(shù)治療可取得較好的效果，產(chǎn)婦手術(shù)可順利完成，產(chǎn)后并發(fā)癥較少，母嬰結(jié)局較好[10]。隨著手術(shù)方式的進(jìn)步及臨床對(duì)前置胎盤(pán)認(rèn)知的逐漸提高，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用開(kāi)來(lái)，且憑借其療效理想、安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)，被廣大患者及家屬所接受。臨床實(shí)踐證實(shí)，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)是基于Stark剖宮產(chǎn)手術(shù)所做的簡(jiǎn)化及優(yōu)化[11]：其特點(diǎn)一是擇取鈍性器械將產(chǎn)婦的皮下脂肪予以切開(kāi)，實(shí)現(xiàn)出血點(diǎn)的降低，并在一定程度上有力保護(hù)兩側(cè)的靜脈免受傷害，為術(shù)后快速止血營(yíng)造利好條件；二是在產(chǎn)婦子宮的周?chē)惺中g(shù)切口，實(shí)現(xiàn)附近肌張力的有效改善，以減少縫合的操作次數(shù)；三是切開(kāi)病灶后能及時(shí)將產(chǎn)婦的床頭抬高至適當(dāng)位置，以防羊水回流引發(fā)更嚴(yán)重后果；四是在關(guān)腹時(shí)實(shí)施無(wú)縫合結(jié)扎，以最大程度控制感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也在一定程度上減輕了產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，為病情康復(fù)和機(jī)體好轉(zhuǎn)提供有力支撐[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)至娩出胎兒時(shí)間短于對(duì)照組，出血總量更少且新生兒Apgar評(píng)分更高；首次下床活動(dòng)、拆線、排氣及住院方面的耗時(shí)均短于對(duì)照組，且VAS疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，總體療效更好，與趙紅花等[13]的研究結(jié)果相似。作為臨床較為新型的術(shù)時(shí)之一，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)相比于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。首先，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)化了開(kāi)腹及關(guān)腹的相關(guān)手術(shù)操作，有力縮短了傷口縫合和結(jié)扎的時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。其次，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)師可在直視下實(shí)現(xiàn)筋膜的切斷，避免損害腹直肌，同時(shí)在解剖期間綜合采用剪、撕及切等手段，可進(jìn)一步控制出血量。并且手術(shù)過(guò)程中不需要對(duì)產(chǎn)婦的腹膜進(jìn)行常規(guī)縫合，既規(guī)避了術(shù)后腹膜張力現(xiàn)象，也減輕了產(chǎn)婦的切口疼痛，縮短了產(chǎn)婦術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。此外，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，其大幅減少了盆腔暴露的時(shí)間，避免患者因胃腸蠕動(dòng)能力不足而發(fā)生腸粘連現(xiàn)象[12]。改良式剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施過(guò)程中對(duì)皮下血管的損傷也較小，術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)然，本研究也具有一定的局限性，所取病例數(shù)有限，在今后的試驗(yàn)中可增加樣本量，使研究結(jié)論更具代表性。

綜上所述，在前置胎盤(pán)的臨床治療中選用改良式剖宮術(shù)，可取得較為理想且安全的治療效果，加快產(chǎn)婦機(jī)體康復(fù)速度，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣與借鑒。