經(jīng)椎間孔微創(chuàng)融合術(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效觀察

胡澤東，朱恩崇，李傳禹

（安寧市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明 650300）

腰椎是人體骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的重要組成部分，承擔(dān)著支撐和運(yùn)動等諸多功能，是保證人們正常生活及工作的基礎(chǔ)。腰椎退行性疾病是一種隨年齡改變的生理過程，但很多因素均可加快腰椎退行性變的進(jìn)程，引起一系列疾病和癥狀。手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的主要舉措，而微創(chuàng)腰后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）與傳統(tǒng)開放腰后路椎體間融合術(shù)（OPENLIF）的應(yīng)用，在臨床中的價值各有不一[1-2]。其中，OPENLIF是治療腰椎疾病的經(jīng)典術(shù)式，但易因手術(shù)創(chuàng)傷引起患者的腰背部疼痛，不利于患者預(yù)后。相較于OPENLIF而言，MIS-TLIF是一種以微創(chuàng)為特色的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、失血少等優(yōu)點(diǎn)，能在一定程度上彌補(bǔ)OPENLIF的不足，取得理想手術(shù)效果的同時，改善患者預(yù)后。為進(jìn)一步分析以上兩類手術(shù)的治療價值，本研究以安寧市第一人民醫(yī)院收治的72例腰椎退行性疾病患者為分析對象，以期為臨床提供有益借鑒，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年2月至2021年4月安寧市第一人民醫(yī)院收治的72例腰椎退行性疾病患者，按雙盲原則，隨機(jī)數(shù)字表法分組，將其中36例編入對照組：男性20例，女性16例；年齡42~70歲，平均年齡（56.06±9.17）歲。另外36例編入觀察組：男性21例，女性15例；年齡41~71歲，平均年齡（56.11±9.09）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎退行性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②未患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②患有精神疾病，不能正常溝通者；③對本研究手術(shù)不耐受者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者予以傳統(tǒng)OPENLIF手術(shù)?；颊卟扇「┡P位，給予全身麻醉。確認(rèn)腰椎病變節(jié)段位置，于后方行大小約8 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚組織，促使椎板、椎間關(guān)節(jié)突和需要融合節(jié)段的橫突完全顯露在手術(shù)視野之下。經(jīng)C型臂X線指引，將椎弓根螺釘置入并予以固定。借助撐開器，將病變椎間隙予以撐開，對側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突、韌帶及尾錐體上關(guān)節(jié)突進(jìn)行咬除操作，以充分暴露椎間孔，對椎間盤進(jìn)行徹底摘除。對椎體間隙進(jìn)行自體移植填充，置入椎間融合器，進(jìn)行螺釘壓縮固定。對腰椎滑脫患者，及時采用提吊螺釘將脊柱恢復(fù)至正常序列，使用C型臂X線予以位置確定后，在關(guān)節(jié)突與橫突間開展植骨操作，并置入負(fù)壓引流管。逐層縫合傷口并止血，術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

觀察組患者實(shí)施MIS-TLIF?；颊卟扇「┡P位，給予全身麻醉。經(jīng)C型臂X線透視確認(rèn)解剖中線和椎弓根體，并標(biāo)記皮膚切口。隨后，距離解剖中線2 cm處，行長度為1.5~2 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚組織和皮下筋膜后，對多裂肌和最長肌肌間隙進(jìn)行鈍性分離操作，以此精準(zhǔn)定位病變關(guān)節(jié)段的關(guān)節(jié)突。借助導(dǎo)針，依次置入撐開器及Quadrant通道并確認(rèn)位置。無誤后，連接冷光源，采用撐開器撐開椎間隙后，對表面軟組織予以完全清除，對椎板、關(guān)節(jié)突進(jìn)行咬除操作，以充分暴露神經(jīng)根及椎間盤。開展椎間孔減壓，并對椎間隙進(jìn)行自體移植填充。對腰椎管狹窄患者，借助高速磨鉆予以減壓操作，并將Capstone椎間融合器以斜向方位置入。以橫突中軸及上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣的交匯位置為進(jìn)針點(diǎn)，在C型臂X線透視下置入穿刺針，以其為引導(dǎo)將擴(kuò)張器置入，沿導(dǎo)絲擰入椎弓根螺釘后取出導(dǎo)絲。經(jīng)C型臂X線透視確認(rèn)連接無誤后，對椎間隙予以加壓操作，對腰椎滑脫患者予以提拉復(fù)位。經(jīng)C型臂X線臂透視確認(rèn)內(nèi)固定效果滿意后，對傷口予以止血處理與縫合，術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計并對比兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及住院時間。②分析兩組患者在術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h、5 d及7 d等不同時間節(jié)點(diǎn)的肌肉損傷情況，依據(jù)肌酸磷酸激酶（CPK）水平加以分析。③剖析兩組患者治療前及治療后1個月的腰椎疼痛及功能改善情況，疼痛予以視覺模擬評分（VAS）量表分析，分值越高，患者疼痛越嚴(yán)重[4]；腰椎功能改善以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行分析，總分45分，分值越高，表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料的組間比較實(shí)施t或F檢驗(yàn)，以（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況分析 觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均小于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況分析（ ）

表1 兩組患者的手術(shù)情況分析（ ）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 住院時間（d）觀察組 36 2.01±0.41 86.34±13.37 61.25±9.38 86.33±21.39 9.85±2.17對照組 36 7.53±1.07 125.58±12.44 131.18±11.25 250.63±71.47 13.21±2.85 t值 28.904 12.892 28.645 13.214 5.628 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的肌肉損傷情況分析 手術(shù)前，兩組患者的肌酸磷酸激酶CPK水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者均在術(shù)后24 h呈現(xiàn)指標(biāo)最大值，隨后呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但觀察組的下降幅度相較于對照組而言更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），直至手術(shù)后7 d，兩組患者CPK水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的肌肉損傷情況分析（IU/L， ）

表2 兩組患者的肌肉損傷情況分析（IU/L， ）

注：與術(shù)后24 h相比，*P＜0.05。與術(shù)后72 h相比，#P＜0.05。與術(shù)后5 d相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d觀察組 36 75.39±12.61 485.24±21.08 252.67±22.05* 138.51±15.64*# 84.31±14.31*#△對照組 36 76.18±12.05 572.44±18.25 343.27±244.85* 184.52±16.22*# 90.47±18.17*#△t值 0.272 18.764 2.211 12.252 1.598 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者的疼痛、肌肉損傷及功能改善分析 治療1個月后，兩組患者VAS及ODI評分均低于治療前，且觀察組更低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的疼痛、肌肉損傷及功能改善分析（分， ）

表3 兩組患者的疼痛、肌肉損傷及功能改善分析（分， ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

ODI治療前 治療1個月后 治療前 治療1個月后觀察組 36 7.47±1.81 2.02±0.81* 40.48±3.08 21.63±1.04*對照組 36 7.51±2.04 2.53±0.91* 40.08±3.31 22.31±1.42*t值 0.088 2.511 0.531 2.318 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) VAS

3 討論

隨著年齡的增長，人體的腰椎功能會有所下降，并在外力的作用下發(fā)生病理學(xué)改變，發(fā)生腰椎退行性病變，出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)功能障礙，影響自身身體健康的同時，也增加患者及家屬的精神負(fù)擔(dān)[6]。對于腰椎退行性疾病患者而言，外科手術(shù)是主要的治療手段，而腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常見有效舉措，能在實(shí)現(xiàn)腰椎融合固定的同時，達(dá)到重建腰椎穩(wěn)定性的效果[7-8]。傳統(tǒng)OPENLIF手術(shù)多為后路開放方式，雖治療效果相對徹底，但手術(shù)期間軟組織的廣泛剝離以及骨性結(jié)構(gòu)的大量切除，會給患者帶來巨大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)速度慢且疼痛明顯，患者預(yù)后不佳[9]。此外，傳統(tǒng)OPENLIF手術(shù)的治療費(fèi)用較高，術(shù)后患者臥床時間長，也進(jìn)一步增加了壓瘡、感染及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，給社會和家庭帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及人們對腰椎退行性疾病的認(rèn)知加深，越來越多的先進(jìn)手段應(yīng)用于腰椎退行性疾病的臨床治療中，微創(chuàng)技術(shù)就是其中一種。經(jīng)分析，相較于傳統(tǒng)OPENLIF手術(shù)而言，微創(chuàng)術(shù)式對患者的軟組織損傷較小，出血少、術(shù)后恢復(fù)速度快，更易被患者所接受[11]。MIS-TLIF是近年來發(fā)展起來的治療腰椎退行性疾病的新技術(shù)，其基于脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)的輔助，通過椎間孔進(jìn)行髓核的摘除，并同步開展經(jīng)皮內(nèi)固定，能幫助患者減少疼痛和恢復(fù)肌力，實(shí)現(xiàn)腰椎功能的有效恢復(fù)；同時，該術(shù)式的入路及減壓均在單側(cè)，也顯著減少了手術(shù)對患者椎管內(nèi)的干擾，利于保持椎管內(nèi)環(huán)境，為術(shù)后患者的腰椎功能康復(fù)提供良好條件[12-13]。此外，作為一種微創(chuàng)術(shù)式，患者在MIS-TLIF術(shù)后可早期下床活動，縮短了其臥床時間，在控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及減輕患者生活負(fù)擔(dān)方面價值顯著。值得注意的是，MIS-TLIF的應(yīng)用，在置釘時增加了放射線暴露時間，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)醫(yī)師的熟練度提升，MIS-TLIF術(shù)的射線暴露時間逐漸減少，進(jìn)一步增加了置釘?shù)木珳?zhǔn)度和手術(shù)的安全性[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均小于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h、72 h、5 d的CPK水平也優(yōu)于對照組，且治療后的VAS及ODI評分均低于對照組（均P＜0.05）。以上結(jié)果證實(shí)了MIS-TLIF術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，對腰椎退行性疾病患者予以MISTLIF治療的效果相比于傳統(tǒng)OPENLIF手術(shù)而言更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。