充分減壓法開顱手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果研究

戰(zhàn)祥青，陳正君

（1.莒縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科；2.莒縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東日照 276599）

顱腦損傷是指因頭部受直接或間接暴力所致的腦組織損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷的情況為重型顱腦創(chuàng)傷。重型顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常伴有昏迷、顱內(nèi)出血、腦水腫等臨床癥狀，死亡率達(dá)到30%~50%，致殘率在75%左右，在臨床中較為常見且高發(fā)[1-2]。目前，針對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者，主要以糾正休克、抗感染以及手術(shù)治療為主。其中，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱術(shù)術(shù)后效果并不明顯，對(duì)于病情嚴(yán)重、創(chuàng)傷位置較深和面積較大的患者，維持顱壓的效果相對(duì)較差[3]。而充分減壓法是主要針對(duì)顱壓升高這一情況展開治療的手術(shù)措施，基于此，本研究將近期在莒縣中醫(yī)醫(yī)院行充分減壓法開顱手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行前瞻性分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月期間莒縣中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例重型顱腦創(chuàng)傷患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男性患者32例，女性患者28例，年齡20~68歲，平均年齡（44.36±3.79）歲；觀察組男性患者31例，女性患者29例，年齡19~70歲，平均年齡（44.47±3.82）歲。兩組患者的性別、年齡等資料經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。該項(xiàng)研究經(jīng)莒縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南（第四版）》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；②根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分級(jí)均為重型顱腦創(chuàng)傷；③符合手術(shù)指征；④無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性腦干損傷疾?。虎谀δ苷系K；③有腦梗死、腦腫瘤既往史；④有嚴(yán)重臟器疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)治療，包括抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，患者取仰臥位，頭部朝健側(cè)偏45°，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，依據(jù)頭顱CT定位骨瓣去除位置，開顱后將壞死腦組織及瘀血清除，對(duì)顱內(nèi)出血部位進(jìn)行止血，針對(duì)腦挫裂傷較為嚴(yán)重的患者，為保證術(shù)后減壓效果，需剪開硬膜后實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，之后依據(jù)腦水腫變化情況判斷是否進(jìn)行硬腦膜縫合，并將骨瓣歸位。觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施充分減壓法，具體操作方式為：①避開顳淺動(dòng)脈，從耳前顴弓上方1 cm位置處的后上方弧形位置進(jìn)行橫跨，經(jīng)耳廓上緣和外耳孔垂直方向后緣到達(dá)頂結(jié)節(jié)，之后沿著中線到達(dá)額部即止；②將患者骨瓣進(jìn)行剝離，之后選取血腫最厚的位置，將硬膜切開，切口直徑5 mm左右，并在額葉、頂葉、顳葉附近各選取一個(gè)小切口；③擴(kuò)大骨窗并充分暴露前顱窩和中顱窩，使用磨鉆將蝶骨嵴磨除，在腦室額角處進(jìn)行穿刺，將壞死腦組織和血腫清除，之后切除顳肌，硬腦膜部位不予縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)前后的格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分[5]，并進(jìn)行對(duì)比。滿分5分，1分為死亡；2分為植物生存反應(yīng)，呈昏迷、去腦強(qiáng)直及去皮質(zhì)狀態(tài)；3分為重度殘疾，呈清醒狀態(tài)，但生活不能自理；4分為輕度殘疾，生活基本能自理，但一些復(fù)雜的活動(dòng)需要家屬協(xié)助；5分為恢復(fù)良好，能進(jìn)行正常生活和工作，接近于正常人，但仍存在有輕度缺陷。②結(jié)合GOS評(píng)分，對(duì)比兩組患者術(shù)后療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良：GOS評(píng)分為5分；中殘：GOS評(píng)分為4分；重殘：GOS評(píng)分為3分；植物或死亡：GOS評(píng)分為1分或2分，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。③測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓，并進(jìn)行對(duì)比。顱內(nèi)壓測(cè)量方法：處于全麻的狀態(tài)下，對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓探頭植入手術(shù)，置入顱內(nèi)壓無創(chuàng)綜合檢測(cè)分析儀（重慶中力醫(yī)療器械有限公司，JYH ICP-1A型），把患者的床頭抬高30°，進(jìn)行持續(xù)且動(dòng)態(tài)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。④對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有腦脊液漏、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、癲癇等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤對(duì)比兩組患者的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所涉及的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生情況通過[例（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)計(jì)算；計(jì)量數(shù)據(jù)通過（）表示，以t檢驗(yàn)計(jì)算。P＜0.05時(shí)，表明兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GOS評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，兩組患者GOS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的GOS評(píng)分均明顯升高，其中觀察組的評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GOS評(píng)分對(duì)比（分， ）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 60 2.29±1.81 4.13±0.78*對(duì)照組 60 2.34±1.78 3.37±1.22*t值 0.153 4.065 P值 0.581 0.000

2.2 兩組患者療效對(duì)比 術(shù)后，觀察組患者的治療優(yōu)良率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓變化對(duì)比 術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，兩組患者的顱內(nèi)壓均呈明顯下降趨勢(shì)，總體來看，觀察組較對(duì)照組下降更明顯，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓變化對(duì)比（mmHg， ）

表3 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓變化對(duì)比（mmHg， ）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組 60 33.75±4.64 23.01±3.42* 18.93±2.61* 14.75±3.04*對(duì)照組 60 33.56±4.52 28.96±4.05* 26.14±2.68* 21.27±3.19*t值 0.227 8.965 9.510 11.461 P值 0.356 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 術(shù)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的15.00%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組患者死亡率對(duì)比 術(shù)后，觀察組的死亡率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者死亡率對(duì)比（%）

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷屬于臨床上常見的一種創(chuàng)傷性疾病，病情表現(xiàn)極為復(fù)雜，病情進(jìn)展速度快，患者通常在顱腦創(chuàng)傷后會(huì)并發(fā)腦出血、腦水腫，不僅對(duì)患者的身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，也加重了治療難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。手術(shù)已成為近年來臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷的一個(gè)重要手段，通過手術(shù)可以降低顱內(nèi)壓水平，緩解腦干壓力，徹底清除病灶血腫，將發(fā)生移位的中線恢復(fù)至原位。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)雖然可以有效降低患者的病殘率，但在長期的實(shí)踐和研究過程中，均提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)存在一定的缺陷與不足，針對(duì)患者預(yù)后的改善效果并不理想[8]。充分減壓法是在手術(shù)的同時(shí)采取控制性減壓手段，可緩解患者顱壓過高，是一種能改善患者預(yù)后的治療方式，其骨瓣位置主要依據(jù)血腫位置進(jìn)行設(shè)計(jì)，于手術(shù)過程中在額葉、顳葉以及頂葉部位切開小孔，在避免血管損傷和惡性腦膨出產(chǎn)生的同時(shí)將血性腦脊液排出，不僅保證了手術(shù)的安全性，還能有效提高療效。

本次研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者在實(shí)施充分減壓術(shù)后，其GOS評(píng)分以及療效均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；在術(shù)后、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓水平不斷降低且低于同時(shí)間段的對(duì)照組（P＜0.05）；除此之外，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明充分減壓法的治療效果較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)更為顯著。

綜上所述，使用充分減壓法開顱手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果顯著，不僅提高了患者的GOS評(píng)分，有效降低了其顱內(nèi)壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)保障了患者的腦血管調(diào)節(jié)，降低了病死率，臨床具有較好的應(yīng)用和推廣價(jià)值。