評(píng)價(jià)肱骨髁間粉碎性骨折患者使用垂直雙鋼板、平行雙鋼板臨床治療效果

黃海生 解克非 劉祿祥 遼寧電力中心醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110006）

內(nèi)容提要： 目的：探討對(duì)于肱骨踝間粉碎性骨折患者采用垂直雙鋼板或者平行雙鋼板的治療效果。方法：抽取2017年12月～2020年1月本院68例肱骨踝間粉碎性骨折患者，并依據(jù)術(shù)中雙鋼板分型分為2組，觀察組采用垂直雙鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組采用平行雙鋼板內(nèi)固定。比較2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：2組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較無(wú)明顯差異，P＞0.05；觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.12%，對(duì)照組為91.18%，P＞0.05；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，對(duì)照組為8.82%，P＞0.05。結(jié)論：肱骨踝間粉碎性骨折患者采用垂直雙鋼板或者平行雙鋼板均可取得滿意療效，且安全性良好。

肱骨踝間粉碎性骨折是臨床上常見的骨折類型，按照AO分型屬于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，該型骨折一般由直接或間接外力引起，發(fā)病率約占全身骨折的4%，大約占所有肘部骨折的30%，在年輕人中發(fā)病率較高，以大面積皮下淤斑、廣泛性壓痛、軟組織重度腫脹、劇烈疼痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致缺血性骨壞死，甚至殘疾[2]。當(dāng)前臨床上對(duì)于此類骨折的治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，其中雙鋼板是臨床中比較常用的一種內(nèi)固定手段，在具體分型方面有垂直雙鋼板以及平行雙鋼板，兩者在固定角度中具有差別[3]。本文將分析垂直雙鋼板和平行雙鋼板在治療肱骨粉碎性骨折中的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2017年12月～2020年1月本院68例肱骨踝間粉碎性骨折患者，依據(jù)術(shù)中雙鋼板分型分組，即觀察組：34例，男19例，女15例；年齡22～59歲，平均（38.6±0.3）歲；左側(cè)骨折患者16例，右側(cè)骨折患者18例。對(duì)照組：34例，男18例，女16例；年齡21～59歲，平均（38.5±0.4）歲；左側(cè)骨折患者17例，右側(cè)骨折患者17例。2組臨床資料對(duì)比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肱骨髁間粉碎性骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)損傷或其他部位骨折的患者；②伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能障礙的患者；③骨折后伴開放性傷口超過8h未給予有效處理者。

1.2 方法

患者入院后均給予拍肱骨和肘關(guān)節(jié)X射線片、3D-CT檢查明確該骨折類型，符合內(nèi)固定手術(shù)指征，所有患者均采用雙鋼板內(nèi)固定治療。2組患者均于術(shù)中維持側(cè)臥位或者平臥位，并將患側(cè)肩部適當(dāng)墊高8cm。做肘后正中處S形手術(shù)切口，充分剝離骨膜、大血管，避開頭靜脈。使尺神經(jīng)能夠充分顯露。術(shù)中實(shí)施尺骨鷹嘴截骨操作，關(guān)節(jié)面需要進(jìn)行解剖復(fù)位，應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。較小關(guān)節(jié)面骨塊運(yùn)用空心螺釘或者應(yīng)用細(xì)克氏針進(jìn)行固定，之后對(duì)于髁上骨折進(jìn)行復(fù)位操作，并以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，之后運(yùn)用解剖鎖定鋼板對(duì)于雙側(cè)柱進(jìn)行固定，觀察組患者行垂直雙解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，從患處肱三頭肌間隙插入鋼板，置于患處內(nèi)側(cè)嵴上，雙鋼板取90°夾角，先使用克氏針定位臨時(shí)固定解剖型鋼板，在C形臂X射線輔助透視滿意后，使用鎖定型螺釘固定鋼板；對(duì)照組采用雙解剖型鎖定鋼板平行內(nèi)固定治療，選用2塊大小長(zhǎng)度合適的鋼板平行放置于肱骨兩側(cè)，先使用克氏針臨時(shí)固定，C臂X射線機(jī)輔助下進(jìn)行透視滿意后，用鎖定型螺紋釘進(jìn)行內(nèi)固定。同時(shí)手術(shù)操作過程中需要對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶與屈肌總腱止點(diǎn)等進(jìn)行妥善保護(hù)，并于術(shù)畢后拍攝患者肘關(guān)節(jié)正側(cè)位的X射線片。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①2組患者對(duì)比術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，2組患者均于術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，對(duì)比患者手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的恢復(fù)情況。②應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿分為100分，評(píng)價(jià)所得分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后恢復(fù)越好。優(yōu)：≥90分，良：75～89分，可：60～74分，差：＜60分。③統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后發(fā)生的異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬以及尺神經(jīng)損害等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

2組患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較無(wú)明顯差異，P＞0.05，見表1。

表1.2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比(n=34,±s,°)

表1.2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比(n=34,±s,°)

分組 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度觀察組 112.59±24.06 168.59±15.79對(duì)照組 111.85±24.19 162.85±16.58 t 0.308 1.058 P 0.352 0.219

2.2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.12%，對(duì)照組為91.18%，P＞0.05，見表2。

表2.2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比(n=34,n/%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，對(duì)照組為8.82%，P＞0.05，見表3。

表3.2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n=34,n/%)

3.討論

在所有肘關(guān)節(jié)損傷中，肱骨髁間粉碎性骨折屬非常嚴(yán)重的損傷，通常肘關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)在較大的外力受到嚴(yán)重破壞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失去正常的肘后三角關(guān)系、骨性結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)、上臂短縮或肱骨下段內(nèi)外髁間徑變寬、肘關(guān)節(jié)僵直在半屈位等，部分患者同時(shí)還伴有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷、血管損傷等情況，大大地限制了肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，給患者造成了很大的身心壓力[4]。

由于肱骨遠(yuǎn)端與尺骨鷹嘴形成滑車關(guān)節(jié)，同時(shí)承受扭轉(zhuǎn)和屈伸力矩，雙鋼板固定可提供比單鋼板固定更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性，被認(rèn)為是治療肱骨髁間粉碎性骨折的有效內(nèi)固定方法[5]。通過進(jìn)行雙鋼板固定治療能夠取得滿意療效，且具有較高的可靠性，在手術(shù)治療中雙鋼板的放置方式主要有垂直放置與平行放置。垂直雙鋼板內(nèi)固定是將鋼板放置在肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱上，使其垂直90°，可以發(fā)揮很強(qiáng)的穩(wěn)定性，同時(shí)這種治療方法不會(huì)使患者感到疲勞，從而縮短治療時(shí)間，有利于骨折患者的康復(fù)[6]。平行雙鋼板內(nèi)固定是選擇2塊合適長(zhǎng)度的鋼板平行放置于肱骨兩側(cè)進(jìn)行固定。平行雙鋼板內(nèi)固定主要基于弓形拱門原理，通過鋼板鎖定、旋入等治療方法增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，從而提高螺釘對(duì)髁間骨折塊的把持力，而且鋼板對(duì)骨骼質(zhì)量依賴性較小，可為骨折遠(yuǎn)端的重建提供穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)一步增強(qiáng)鋼板抗軸向形變的能力，在臨床上主要應(yīng)用于C3型、伴有骨缺損、肱骨遠(yuǎn)端低位橫行骨折等類型的不穩(wěn)定骨折中[7-9]。有學(xué)者研究認(rèn)為，雙鋼板進(jìn)行平行固定其生物力學(xué)效果好于垂直鋼板。然而關(guān)于兩種雙鋼板的固定方式方面仍存在一定爭(zhēng)議[10]。有報(bào)道指出，外側(cè)接骨板放置在患者肱骨外側(cè)柱后方，以及內(nèi)側(cè)接骨板放置在患者肱骨內(nèi)側(cè)骨嵴處是比較理想的生物固定方法，能夠維持接近的垂直面固定效果[4,11,12]。骨折解剖復(fù)位時(shí)，雙鋼板無(wú)論是放置在兩側(cè)骨嵴上還是垂直固定，都能提供更好的穩(wěn)固性；當(dāng)復(fù)位后骨折斷端出現(xiàn)臺(tái)階時(shí)，必須將雙鋼板安放在兩側(cè)髁的骨嵴上，且位于不同的平面上，而無(wú)需垂直固定[13]。

既往研究主要對(duì)兩種固定方式的生物力學(xué)效果進(jìn)行了探討和比較，然而患者手術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是骨科醫(yī)生所最為關(guān)心的問題，同時(shí)也是改善患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況體現(xiàn)在患者術(shù)后屈伸活動(dòng)度和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度[14-17]。從本次的研究結(jié)果來(lái)看，兩組患者分別應(yīng)用垂直雙鋼板和平行雙鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，在術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度以及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的對(duì)比無(wú)明顯差異。表明兩種鋼板固定方式均可取得滿意的治療效果，有利于促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。同時(shí)本次研究中對(duì)兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行了比較，兩組患者的優(yōu)良率均較高，且組間對(duì)比無(wú)明顯差異，在并發(fā)癥方面兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。提示無(wú)論是垂直雙鋼板還是平行雙鋼板，在治療肱骨粉碎性骨折患者時(shí)都能達(dá)到理想的治療效果。

對(duì)于肱骨髁間粉碎性骨折，除了要盡早手術(shù)、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定外，術(shù)后的早期功能康復(fù)鍛煉也是獲得良好療效的關(guān)鍵[18]。術(shù)后功能的鍛煉以患者的主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)訓(xùn)練為輔。避免被動(dòng)的強(qiáng)烈拉伸訓(xùn)練，否則可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性骨化，導(dǎo)致肘部關(guān)節(jié)僵硬[19]。術(shù)后的功能鍛煉不應(yīng)僅局限于肘關(guān)節(jié)的伸展和屈曲，還應(yīng)該兼顧肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)，尤其是前臂旋前、旋后功能的恢復(fù)。

本研究中術(shù)式均采用在臨床上已被廣泛使用的經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。該入路相較于其他入路固定方式，無(wú)需切斷肱三頭肌，完整性得以保存，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生可能性也隨之下降[20]；術(shù)中對(duì)尺骨鷹嘴進(jìn)行截骨處理，術(shù)中視野更為開放，復(fù)位的精準(zhǔn)度也得以更好保證；截?cái)喑吖曲椬旌笫褂脧埩Ч潭?，牢固性高，骨性愈合?qiáng)度較高，術(shù)后可早期鍛煉，可縮短肢體功能恢復(fù)的時(shí)間，并發(fā)癥少，安全性高[21]。

綜上所述，肱骨踝間粉碎性骨折患者采用垂直雙鋼板或者平行雙鋼板均可取得滿意療效，且安全性良好。在實(shí)際的治療過程中術(shù)者可以結(jié)合自身手術(shù)掌握的熟練程度，患者的骨折分型情況以及骨折粉碎情況等來(lái)合理選擇最優(yōu)的內(nèi)固定手段。術(shù)后的關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)鍛煉同樣十分重要，以避免軟組織攣縮及關(guān)節(jié)僵硬等致殘并發(fā)癥的發(fā)生。