Billroth-Ⅱ式與Roux-en-Y式消化道重建在進展期胃癌患者全腹腔鏡根治術后的應用效果

胡義超，王福保，朱廣生

（平頂山市第一人民醫(yī)院普外三科，河南 平頂山 467000）

胃癌是臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，在中國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，已成為僅次于肺癌的第二癌癥，由于人們健康意識淡薄，早期胃癌不易發(fā)現(xiàn)，確診時已為中晚期，嚴重威脅患者生命健康［1-2］。現(xiàn)階段，臨床以病灶切除根治為主要手段，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，醫(yī)療水平進步，腹腔鏡技術廣泛應用于胃癌根治術中，雖能有效控制病情，但術后消化道失去完整性，其功能下降，易引起多種并發(fā)癥，嚴重影響預后，因此，選擇合理的消化道重建方式尤為重要［3］。Roux-en-Y吻合與Billroth-Ⅱ吻合是臨床常用的消化道重建方式，在實際臨床應用中仍存在爭議［4］?；诖?，本研究選取126例進展期胃癌患者術后分組進行Roux-en-Y吻合、Billroth-Ⅱ吻合消化道重建，旨在探究兩種不同的消化道重建方式的臨床效果及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2021年2月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的126例接受全腹腔鏡根治術的進展期胃癌患者作為研究對象，根據消化道重建方式分為對照組（63例）和觀察組（63例）。觀察組男32例，女31例；年齡46～74（60.67±5.97）歲；體質量指數（body mass index，BMI）17～24（20.76±1.49）kg·m-2；病理分期Ⅰ期27例，Ⅱ期22例，Ⅲ期14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級27例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。對照組男29例，女34例；年齡48～75（61.58±6.08）歲；BMI 18～25（21.29±1.38）kg·m-2；病理分期Ⅰ期25例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；ASAⅠ級25例，Ⅱ級20例，Ⅲ級18例。兩組患者性別、年齡、BMI、病理分期、ASA等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》［5］中胃癌診斷標準，結合影像學檢查、實驗室檢查確診；臨床癥狀以機體消瘦居多，其次為食欲不振、嘔吐、胃部疼痛等。

1.3 選例標準

1.3.1 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）術前未接受中醫(yī)藥治療、輔助放化療；（3）無手術禁忌證；（4）腫瘤細胞未遠端轉移；（5）生命體征穩(wěn)定；（6）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 （1）精神疾病或智力障礙；（2）突發(fā)病情需接受急診手術；（3）既往上腹部手術史；（4）合并免疫功能、凝血功能異常；（5）器官功能存在不可逆功能異常；（6）確診其他腫瘤；（7）依從性較差。

1.4 研究方法

1.4.1 術前準備 術前與患者及家屬進行溝通，征得家屬同意，消除手術顧慮。給予患者低蛋白、貧血、電解質紊亂等對癥治療。術前1 d進流食，并采用聚乙二醇對胃腸道進行清理。術前置入胃管、尿管，預防性使用抗生素。

1.4.2 病灶切除 （1）平臥分腿位，術區(qū)消毒，插管實施全麻，建立氣腹并維持氣壓；（2）于臍下鉆孔置入腹腔鏡，確認病灶位置及情況；（3）按照規(guī)范給予胃癌患者腹腔鏡根治術，遵循腫瘤根治原則（無腫瘤原則、整塊切除淋巴結、足夠切深、切口保護等）。

1.4.3 對照組 標本取出后，采用Billroth-Ⅱ吻合進行消化道重建；游離十二指腸，以直線切割閉合器切割幽門管下，于殘胃大彎行切口，距Treitz韌帶（15～20 cm）處空腸做孔；將直線切割閉合器臂置入該孔，上提空腸至橫結腸松開；將殘胃大彎與空腸側側吻合，確認吻合良好，無活動性出血，置入閉合器。

1.4.4 觀察組 標本取出后，采用Roux-en-Y吻合進行消化道重建；封閉十二指腸殘端，于Treitz韌帶約15 cm處切斷空腸，對系膜、殘胃大彎側后壁做孔，采用直線切割閉合器對胃空腸側側吻合，距此閉合口50 cm左右的空腸遠、近端行端側吻合，間斷加固，完成重建。

1.4.5 術后處理 確認吻合良好，置入引流管，縫合切口；常規(guī)給予患者奧美拉唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20113137）支持；術后6 d進行消化道泛影葡胺造影。

1.5 觀察指標（1）圍手術期指標，包括手術時間、消化道重建時間、恢復排氣時間、恢復進食時間、住院時間。（2）胃腸功能恢復情況，包括腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間。（3）術后營養(yǎng)指標［總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、紅細胞（red blood cell，RBC）］。（4）術后并發(fā)癥，包括吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、切口感染、膽汁反流、反流性胃炎等。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗；計量資料均經K-S檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組患者消化道重建時間、恢復進食時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組手術時間較長，術中出血量較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

組別例數手術時間／min消化道重建時間／min術中出血量／mL恢復進食時間／h住院時間／d對照組63 184.42±21.47 54.29±10.59 247.39±58.62 70.38±19.85 12.39±1.87觀察組63 198.36±25.39 51.48±11.32 289.42±59.47 69.42±20.15 12.42±1.95 χ2 3.372 1.439 3.995 0.269 0.088 P 0.001 0.153＜0.001 0.788 0.930

2.2 胃腸功能觀察組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（±s）

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（±s）

組別例數 腸鳴音恢復時間／h 排氣時間／h排便時間／d對照組63 25.39±6.23 54.87±4.98 5.17±0.69觀察組63 16.54±5.31 36.95±5.39 3.29±0.72 χ2 8.518 19.382 14.963 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 營養(yǎng)指標觀察組TP、ALB、RBC、HGB水平均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

表3 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）

注：TP為總蛋白；ALB為白蛋白；RBC為紅細胞；HGB為血紅蛋白。

組別例數TP／（g·L-1）ALB／（g·L-1）RBC／（×1012 L-1）HGB／（g·L-1）對照組 63 54.69±8.15 28.37±6.59 3.17±0.31 118.75±1 2.14觀察組 63 62.78±8.72 43.15±7.92 4.39±0.42 154.31±11.48 t 5.380 11.386 18.550 16.892 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

胃癌作為臨床常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、致死率高等特點［6］。早期接受有效治療，對改善患者預后、延長患者生存期有重要意義。隨著臨床醫(yī)學技術發(fā)展，手術切除已成為治療胃癌的主要手段，可延長患者生存期，降低并發(fā)癥發(fā)生風險［7］。但術后胃腸功能喪失，導致營養(yǎng)吸收障礙，影響患者生活質量。目前，術后消化道重建方式較多，何種方式更有利于改善患者預后仍有爭議。Roux-en-Y式與Billroth-Ⅱ式是臨床較常用的兩種消化道重建方式，各有優(yōu)缺點。其中Billroth-Ⅱ式操作簡單，學習曲線短，便于掌握，且受腫瘤大小限制較小，同時吻合口無張力，適用范圍較廣。但該方式同樣存在缺陷，可使患者胃腸道正常形態(tài)發(fā)生變化，進而改變食物通道，增大傾倒綜合征風險，引起反流性胃炎、膽汁反流、吻合口感染等功能性并發(fā)癥發(fā)生［8-9］。

Roux-en-Y式是遠端胃癌消化道重建方式，能降低反流等并發(fā)癥發(fā)生風險，不受殘胃大小限制，且能治療2型糖尿病，另外在降脂、減重方面優(yōu)于Billroth-Ⅱ式［10］。該術式適應證較廣，更符合生理，能提高患者生活質量，但其操作難度較大，可延長手術時間，增加術中出血風險，且腸道完整性遭到破壞，易引起Roux滯留綜合征［11］。據統(tǒng)計，國內出現(xiàn)Roux滯留綜合征發(fā)生率為24% ～42%，而在國外患者術后出現(xiàn)Roux滯留綜合征的發(fā)生率約30%，嚴重影響患者生活質量［12-13］。近年來，基于Roux-en-Y式發(fā)展的非離斷式Roux-en-Y吻合能降低Roux滯留綜合征的發(fā)生風險，且能縮短手術時間，減少術中出血量，同時操作更為簡單，能維持正常的生理狀態(tài)，具有較好的應用前景［14］。

本研究對進展期胃癌患者全腹腔鏡根治術后實施Roux-en-Y術式與Billroth-Ⅱ術式重建消化道，結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于對照組，術中出血量高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這說明Billroth-Ⅱ術式在手術時間、術中出血量方面其效果優(yōu)于Roux-en-Y術式，但Roux-en-Y術式能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，在改善腸胃功能方面有明顯優(yōu)勢。本研究還顯示，觀察組TP、ALB、RBC、HGB水平均高于對照組，可見采用Roux-en-Y術式在改善機體營養(yǎng)情況的效果較Billroth-Ⅱ術式更為顯著，從而改善機體免疫功能，利于術后恢復。究其原因Roux-en-Y術式能縮短胃腸功能恢復時間，保持患者食物通道暢通，促進患者術后營養(yǎng)情況恢復，進而維持血液中營養(yǎng)指標水平［15］。

綜上所述，Roux-en-Y術式與Billroth-Ⅱ術式用于進展期胃癌術后消化道重建均有優(yōu)缺點，Billroth-Ⅱ術式操作簡單，在縮短手術時間、降低術中出血量方面有明顯優(yōu)勢；Roux-en-Y術式能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。在實際臨床實踐中，應結合患者病理特征（腫瘤位置及分期）選擇合理的消化道重建方式。