腹腔鏡手術與開腹手術治療宮頸癌患者的效果比較

陳吉佳 吳玉梅 何 玥 孫雪松

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科腫瘤科，北京 100006

宮頸癌是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤，也是世界第四大女性惡性腫瘤[1]。作為女性生命健康的殺手，宮頸癌傳統(tǒng)手術治療中，Ⅰa～Ⅱ期一般選擇開腹方法治療，這種方法給患者帶來的創(chuàng)傷很大，相關研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小，手術后恢復更快，安全性更高。本研究選取180例接受廣泛性子宮切除術的宮頸癌患者進行隨機對照研究，旨在比較開腹與腹腔鏡兩種手術方式對宮頸癌患者術后風險及自主行為能力恢復情況的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科2018 年1 月至2021 年2 月接受廣泛性子宮切除術的宮頸癌患者共180例進行前瞻性研究。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)患者意愿分為兩組，觀察組接受腹腔鏡手術（42例），對照組接受開腹手術（138例）。年齡25～68 歲，平均（47.79±11.64）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡＞18 歲且能正常溝通；②腫瘤組織經(jīng)病理學醫(yī)師診斷為宮頸癌，患者接受廣泛性子宮切除術；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往患有嚴重慢性疾病或精神疾病，對研究無法做到順利配合；②術前存在排尿、排便或自主行為能力異常；③既往接受過開腹手術或腹腔鏡手術；④存在手術禁忌證或對麻醉藥物耐受。

1.3 護理方法

本研究納入的宮頸癌患者，手術均由受過專業(yè)訓練的高年資婦科腫瘤醫(yī)師完成，手術方式采用開腹廣泛性子宮切除術和腹腔鏡廣泛性子宮切除術。①術前護理干預。術前準備工作。術前由護士提示患者完善B 超、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、大小便常規(guī)及凝血酶原測定等術前常規(guī)檢查。術前3 d 讓患者進食無渣流食。術前12 h 禁食水，對患者行陰道沖洗及灌腸術前準備。此外，術前對患者進行心理護理，開展個體健康教育，和患者構建良好的醫(yī)患關系。②術中護理。關注各項指標。護理人員時刻關注患者身體指標，提供良好手術環(huán)境。要積極配合手術醫(yī)生的各項操作，確保患者術中安全。③術后護理干預。術后實時關注患者各項體征。術后患者返回病房平臥6 h，每隔30 min監(jiān)測患者的血壓、心率及呼吸情況。結合患者疼痛情況，注射止痛藥或使用鎮(zhèn)痛泵。術后心理護理。術后護理過程中與患者進行溝通交流。放松訓練。術后為了讓患者各項身體機能得到早日恢復，讓他們接受肌肉放松訓練。每天1～2 次，出院后繼續(xù)堅持、相互支持。安排疾病相同的患者住到同一間病房當中，讓患者相互交流，分享經(jīng)驗，給予適當藥物治療。若患者有嚴重的抑郁、焦慮等情況，遵醫(yī)囑讓患者服用抗精神病的藥物。

1.4 觀察指標

①術中指標。手術麻醉時間、術中出血量、術中臟器粘連發(fā)生率。②術后指標。包括術后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、拔引流時間及拔尿管時間。③焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分。SAS SDS 評分中＜50 分表示無焦慮、抑郁，50～＜60 分表示輕度焦慮、抑郁；60～70 分為中 度焦慮、抑郁，＞70 分為重度焦慮、抑郁。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計泌尿感染、切口感染、深靜脈血栓及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較

兩組手術麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。觀察組術中出血量及術中臟器粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中指標比較（±s）

表2 兩組術中指標比較（±s）

2.2 兩組術后自主行為能力恢復情況比較

兩組住院時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間及術后引流時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。觀察組術后首次排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后自主行為能力恢復情況比較（d，±s）

表3 兩組術后自主行為能力恢復情況比較（d，±s）

2.3 兩組治療前后SDS、SAS 評分比較

治療前，兩組SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組SDS、SAS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SDS、SAS 評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SDS、SAS 評分比較（分，±s）

注 SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 宮頸癌患者的手術方式

目前宮頸癌的診治多采用手術和放化療相結合的方法，其中最有效的是廣泛性子宮切除術[4]。然而，因該手術的創(chuàng)面較大，嚴重影響患者術后的自主行為能力。21 世紀以來，微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后不留疤痕的優(yōu)點，得到廣泛應用[5-6]。更多研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和機器人輔助手術在各種良、惡性疾病的治療中取得了比傳統(tǒng)的開腹手術更好的效果[7-8]。最新的數(shù)據(jù)顯示，使用腹腔鏡手術可能會對宮頸癌患者的長期預后產(chǎn)生負面影響[9-11]。腹腔鏡術后的腫瘤局部復發(fā)率高于開腹廣泛性子宮切除術，嚴重影響了宮頸癌患者的術后生存情況[12]。

一項國內研究報道了影響宮頸癌患者對手術方式選擇的偏好因素[13]。該項研究顯示，居住在城市地區(qū)的＜60 歲的患者更有可能接受腹腔鏡手術。在大容量醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院接受治療的宮頸癌患者則更傾向于接受開腹手術，原因可能是開腹手術對宮頸癌的病灶清除更徹底[14]，并且開腹手術中臨床醫(yī)生可以觸摸到淋巴結，便于進行腹腔內淋巴結清掃[15-16]。

3.2 腹腔鏡手術對宮頸癌患者自主行為能力的影響

宮頸癌患者接受手術后，術后疼痛與自主行為能力喪失可導致患者心理應激，患者的依從性降低，不利于術后康復。

第一，傳統(tǒng)開腹手術。患者需要承受的創(chuàng)傷比較大，不僅需要面臨著身體方面的疼痛，還要承擔精神方面的壓力[17]?；颊邥驗榍谐訉m，影響到他們的家庭、婚姻、工作等。還會在手術后產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑等心理，繼而影響到患者的術后心理狀態(tài)和生活質量[18]。SDS 和SAS 評分分別用來評價患者的焦慮和抑郁情況。患者在接受手術治療后，發(fā)生改變的不僅是他們的身體指標還有生理指標[19-20]。所以在采用焦慮抑郁評分時，采用開放手術的患者得到的評分值也比較高。

第二，腹腔鏡手術方式。腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術中的一種，可以減少患者承擔的創(chuàng)傷，也會緩解患者的心理壓力?；颊咴诮邮芨骨荤R手術治療宮頸癌時，腹腔鏡可以讓鏡下組織放大5～7 倍，讓術中的視野變得更加開闊和清晰[21]。手術視野周圍組織的解剖與組織也都變得更清楚，便于對盆腔、腹腔臟器與腫瘤轉移情況有更全面地了解[22]。

宮頸癌治療當中采取腹腔鏡手術需要操作者掌握更嫻熟的腹腔鏡操作技巧和牢固的解剖學知識[23]。實際操作要做到：第一，將閉孔淋巴結、髂外和骶前淋巴結切除時，避免傷害到患者的閉孔靜脈。第二，在清掃腹主動脈周圍淋巴結時，需要采用超聲刀徹底凝固對應切除的組織，避免不徹底止血導致更嚴重的出血情況。第三，適合采用超聲刀來對子宮韌帶進行切割，若發(fā)現(xiàn)在手術當中出現(xiàn)出血情況，要使用雙極電凝完成止血[24]。

一項國內研究結果顯示，在宮頸癌患者中，腹腔鏡手術更易發(fā)生術后并發(fā)癥，尤其是術中輸尿管損傷和輸尿管陰道瘺[25]。本研究今后將完善此方面的數(shù)據(jù)。

3.4 研究局限性

本研究存在以下局限性：①患者在選擇手術方式時，可能受到醫(yī)師操作困難，手術耗時長等影響；②護理人員可以適當增加自主行為能力相關指標的觀察與分析，進一步完善宮頸癌患者術后自主行為能力恢復的影響因素分析；③本研究進行觀察與分析的指標有局限性，未考慮分析輸卵管切除及卵巢切除等其他手術帶來的影響，后續(xù)開展針對宮頸癌手術及護理方式的研究，以期觀察更有說服力的指標。

綜上所述，開腹手術是影響術后患者排氣功能恢復的不利因素，護理人員應加強對開腹手術患者的護理，還要充分發(fā)揮腹腔鏡技術的應用優(yōu)勢。