何立群教授糖尿病腎病臨證組方分析

袁忠釗 鄭淇丹 何立群 陳 剛

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是一種由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是全球?qū)е陆K末期腎病的主要病因[1]，同時也是我國中老年人發(fā)生終末期腎病的首要原因[2]。目前，DN 已嚴重影響我國居民生命健康水平和社會經(jīng)濟發(fā)展，尋求更高效、更全面的治療方法迫在眉睫。而中醫(yī)藥在長期的臨床及基礎實驗中顯示其在控制DN 的發(fā)生、發(fā)展進程中療效顯著[3]，受到眾多醫(yī)家的推崇。何立群教授是上海市名老中醫(yī)、海派名醫(yī)童少伯學術思想的主要傳承人，其從事腎內(nèi)科臨床工作30 余年，學術上鉆研中醫(yī)各家醫(yī)典醫(yī)理，同時結(jié)合自身臨床實踐，積累了豐富的中醫(yī)藥論治DN 經(jīng)驗，治療過程中往往能有效延緩病情進展，提高患者生存質(zhì)量，減輕患者及社會的經(jīng)濟負擔?，F(xiàn)擇其經(jīng)驗，詳以述之，望眾醫(yī)者采擷。

1 DN 現(xiàn)代醫(yī)學研究

DN 作為代謝性疾病所引起的繼發(fā)性腎病之一，起病隱匿，病情進展快。目前眾多研究證明其成因可能與免疫系統(tǒng)激活以及炎癥反應等相關[4]。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學主要通過聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物和降糖藥物來減少蛋白尿和降低血糖，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，控制血壓，改善生活方式等，以減輕腎臟損害，延緩DN 的進程[5]。但其用藥仍無法兼顧整體，療效有限，故中醫(yī)藥在防治DN 方面越來越受到多方醫(yī)家的重視。

2 中醫(yī)對DN 的早期認知

DN 在中醫(yī)內(nèi)科學中并沒有明確的命名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)如消瘦乏力、水腫、泡沫尿等，可歸入“消渴”“水腫”“尿濁”“腎消”中[6]。明朝戴厚禮《證治要訣》中闡述了消渴日久不愈所出現(xiàn)的癥狀：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！盵7]《古今錄驗方》中也載到：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也?！鼻『犀F(xiàn)代醫(yī)學中DN 日久會出現(xiàn)蛋白尿、水腫等并發(fā)癥的觀點。

3 何教授診療DN 思路

何教授認為，DN 仍隸屬于中醫(yī)學“消渴”范疇，消渴病日久不愈，久病及腎，致腎失其封藏、固攝之職，發(fā)為“腎消”。腎消的病機為本虛標實，其中脾腎氣陰虧虛為本，痰濁、瘀血為標[8-9]。根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗，何教授認為消渴日久，腎之氣陰兩虛致腎絡虧虛，內(nèi)生風、痰、瘀阻絡，提出腎消病程中瘀血這一病理產(chǎn)物貫穿疾病始終，故治療時應病證結(jié)合，當主要從益氣養(yǎng)陰、補腎溫陽、祛風活血三個方面治療，臨證加減，以常達變。

3.1 氣陰虧虛乃病始，益氣養(yǎng)陰求其本

DN 早期患者一般可伴多飲多食等典型癥狀，此外，多兼見神疲乏力、少氣懶言、口干咽燥、腰膝酸軟等[10]。故何教授認為早期DN 的主要病機為氣陰兩虛，其中尤以腎氣虧虛為主。《類證治裁·三消》云：“腎消乃上中消之傳變，肺胃之熱入腎，消爍腎脂，飲一溲二?！盵11]糖尿病日久，肺、胃、腎三臟灼熱傷陰[12]，陰傷，氣亦暗耗，故為氣陰兩傷之證。再按其轉(zhuǎn)歸偏向不同，可發(fā)展為脾腎氣虛、肝腎陰虛等分型，甚則陰損及陽，而致陰陽兩虛[13]。故此時治療以補法為主，此乃《素問》所言“虛則補之”之臨證運用，當應用益氣養(yǎng)陰藥，如生黃芪、太子參、生地黃等。黃芪者，味甘微溫，氣薄而味濃，可升可降，為陽中之陽，《本草求真》言其“為補氣諸藥之最”，乃補氣之圣藥，且兼具利尿消腫之功[14]?，F(xiàn)代藥理研究已證明其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、代謝調(diào)節(jié)、抗纖維化等作用[15-16]。然若臨床過用黃芪易致補氣太過而化熱傷陰，往往表現(xiàn)為大便干結(jié)、口渴加劇等癥狀，故何教授臨證常用黨參與黃芪相配，黨參性甘平，論功效可補中益氣，和脾胃，除煩渴，振中而無剛燥之弊，與黃芪配伍，可緩黃芪之補氣滋膩之過[17]。二藥相和，共奏補氣之效，即為“非大劑黃芪、黨參不能起臟腑衰憊之氣”之意。生地黃甘寒質(zhì)潤，氣味俱厚，性沉而降，滋補腎中真陰，其與黃芪配伍，升降相合，陰陽同用，益氣補陰，滋而不膩，在氣陰兩傷之證的治療中發(fā)揮顯著功效。

3.2 脾腎陽虧日漸進，溫陽共舉脾腎陽

何教授在觀察DN 中后期的患者臨床癥狀時，發(fā)現(xiàn)DN 陰血日耗，日久損及陽氣，致氣血陰陽倶虛，出現(xiàn)面色?白、腰部及全身肌膚冷感等一系列陰陽失調(diào)之癥，故提出在DN 早中期診治中應用補腎溫陽的藥物是一種行之有效的“治未病”方法，常用鹿角片、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、淫羊藿等進行治療?！侗窘?jīng)》中記載肉蓯蓉主治之證皆以藏陰言之，可補中強陰，性溫潤，無燥烈之害，以養(yǎng)五臟；《本草經(jīng)疏》中鹿角，屬陽，補陽故又能益氣也。二藥聯(lián)用，可從陰引陽，陽中求陰，以達溫補腎陽之功，此乃張會卿命門學說中“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的理論應用體現(xiàn)[18]。此外，陽虛易致水濕等潴留體內(nèi)，發(fā)為尿濁水腫等癥。《諸病源候論·水病諸候》言：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令周身腫滿?！笨梢娝疂駷殛幮?，恰逢陽虛命火式微之時，極易留聚于體內(nèi)，發(fā)為水腫，通過溫補脾腎之陽可以促其代謝，從而出離體外。《證治要訣》在論述DN 的過程中，曾將DN 并有大量蛋白尿歸述于“尿濁如脂”，因糖尿病患者平素嗜食甘美，久而脾胃陽氣受損，健運失暢，精微無法留于身內(nèi)，日久外泄，故可見“尿濁如脂”；更有甚者，可見“完谷不化”。脾陽通于腎陽，腎陽為五臟陽氣之本，欲補脾陽，必溫腎陽。這也從另一方面再次強調(diào)了補腎溫陽的重要性。何教授臨床尚常應用菟絲子、淫羊藿等補腎陽藥物，扶助命門之火，加以培補脾陽之藥，可達良效，以達“益火之源，以消陰翳”之意[19]。如淫羊藿主陰痿絕傷，可利小便，益腎陽；加之菟絲子入肝、脾、腎三經(jīng)，可補腎益精，補不足，益氣力。二藥相互為用，可補腎助陽，兼顧脾陽，雖補陽卻性柔和，不易滋膩礙胃，可改善患者腰酸乏力以及水腫的癥狀。

3.3 久病風，淤阻腎氣，祛風活血暢腎絡

“風為百病之長”“久病入絡”，何教授認為DN 出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿的成因中“風”與“瘀血”是兩個絕對不可忽略的重要因素。DN 日久則氣血虧虛益甚，氣虛無以推動血行，易致瘀阻脈絡。唐容川認為“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”[20]；《醫(yī)貫·消渴論》中又言“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水”。何教授認為腎消的基本病機是氣陰兩虛，而瘀血始終貫穿其中，風邪是病情加重的主要因素。臨床上可應用丹參、澤蘭、鬼箭羽等活血利水。古籍醫(yī)典中曾記述：鬼箭羽擅治病在血分的惡疰、惡氣之毒[13]。正虛而惡氣內(nèi)侵，阻于脈絡，水道不通，發(fā)為水腫。鬼箭羽直中血分，配以溫陽祛風之藥則藥效倍增。研究表明，丹參類活血化瘀藥物可改善脂質(zhì)代謝，抗炎、抗氧化應激，改善腎間質(zhì)微血管循環(huán)，保護腎小管的正常結(jié)構(gòu)等作用[21]。論證了何教授應用鬼箭羽配伍丹參等活血化瘀藥活血祛腫的可行之處。當提及“風”致水腫，何教授常言肺為水之上源，一旦風邪內(nèi)侵，肺氣宣肅失職，水濕泛濫肌膚亦可造成水腫[22]。故治療水腫除用活血之方，亦佐用祛風之法。另何教授亦強調(diào)，蛋白尿產(chǎn)生的因素同樣與風邪相關。首先，DN 病程發(fā)展極快且伴有多重并發(fā)癥，正契合了“風善行而數(shù)變”的特點?！秱s病論·第十一篇》論及：“風為百病之長，中于面，則下陽明，甚則入脾；中于項，則下太陽，甚則入腎；中于側(cè)，則下少陽，甚則入肝；病變不一，慎毋失焉?！盵23]風可侵及腎經(jīng)，致腎閉藏失職，精微下泄，發(fā)為膏淋。在治療時，何教授常選用青風藤、海風藤、荊芥、防己、防風、茯苓皮等，其中如青風藤[24]這一藤類之屬，通經(jīng)入絡，狀如網(wǎng)，皆可舒筋活血，祛風濕通經(jīng)絡，臨證配伍以此組方，療效顯著。秉承李中梓《醫(yī)宗必讀·卷十·痹》中提出的治療理念：“治風先治血，血行風自滅?！被钛砸L邪自除，膏淋消減，因此在治療有蛋白尿的患者時，何教授常應用由蟬衣、蠶繭殼、僵蠶、蠶砂四味藥物所組成的“四蠶湯”加減辨證治療，此四味藥皆性咸，而腎在味為咸，故其入腎經(jīng)既能祛外風，又能搜內(nèi)風；既有引藥入腎之意，又能起到利水化瘀之效，以使風邪得消，祛風而又利水，化瘀且暢腎絡，進而達到降低蛋白尿的目的。

4 病案舉例

患者，女，68 歲，2020 年4 月10 日初診。主訴：血糖升高8 年余，泡沫尿7 月余?，F(xiàn)病史：患者8 年前因口渴多飲于上海市第七人民醫(yī)院確診2型糖尿病，予口服二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片控制血糖，但患者平素未規(guī)律服藥及隨訪血糖。既往高血壓病史10 余年，平素服用硝苯地平控釋片控制血壓，現(xiàn)血壓控制在125～145/70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。7 個月前患者因尿中有泡沫，查尿常規(guī)：蛋白++；24 h 尿蛋白定量：2.62 g/24 h。空腹血糖：7.8 mmol/L；餐后2 h血糖：11.3 mmol/L；糖化血紅蛋白：7.2%。腎功能：肌酐81 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。診斷：2型糖尿病腎病，高血壓病。予鹽酸西格列汀和二甲雙胍緩釋片控制血糖，氯沙坦鉀100 mg 口服，1 次/d 降蛋白和控制血壓，治療后泡沫尿未見明顯好轉(zhuǎn)。3 d 前查尿常規(guī)：蛋白++；24 h 尿蛋白定量：2.10 g/24 h；尿蛋白和尿肌酐比值：139 mg/g；空腹血糖：7.1 mmol/L；餐后2 h 血糖：8.9 mmol/L；糖化血紅蛋白：7.0%。腎功能：肌酐79 μmol/L，尿素氮4.3 mmol/L?，F(xiàn)癥見：腰酸乏力伴冷感，雙下肢輕度水腫，口干口渴不顯，泡沫尿，大便調(diào)，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病腎病，高血壓病；中醫(yī)診斷：消渴（下消），證屬脾腎陽虛，兼有血瘀。治擬溫補脾腎，活血利水。處方：黨參30 g、生黃芪30 g、炒白術15 g、白茯苓15 g、車前子15 g、淮山藥15 g、紅花9 g、澤蘭葉12 g、丹參30 g、葛根9 g、生地黃15 g、黃連6 g、鬼箭羽15 g、蟬蛻6 g、薏苡根30 g、鹽杜仲15 g、續(xù)斷15 g、懷牛膝15 g、仙靈脾12 g、鹿角片12 g、蘇葉12 g、浮萍12 g、豆蔻9 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診：服藥7 劑后，患者腰酸好轉(zhuǎn)、下肢水腫較前減輕，泡沫尿仍有，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉細。原方去杜仲、續(xù)斷、蘇葉、浮萍，加蠶繭殼9 g、炒僵蠶12 g、防己12 g。14 劑，煎服法同前。

三診：患者服藥28 劑（期間自行抄方14 劑）后，腰酸冷感偶見于清晨，泡沫尿較前明顯減輕，雙下肢無水腫，夜尿2～3 次，大便調(diào)，納可，夜寐欠安，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細。查尿常規(guī)：蛋白+；24 h 尿蛋白定量：1.3 g/24 h；尿蛋白和尿肌酐比值：87.3 mg/g。原方去防己，加遠志12 g、酸棗仁15 g。14 劑，煎服法同前。

后患者長期門診隨診，予原方隨癥加減，定期復查尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量、腎功能、血糖、血脂等，繼續(xù)觀察至今，病情穩(wěn)定。現(xiàn)中藥聯(lián)合氯沙坦鉀控制尿蛋白，24 h 尿蛋白定量控制于0.3～1.1 g/24 h。

按語：患者年過七旬，病消數(shù)年，氣陰虧虛日久，脾腎漸虛。脾主運化，主升清，可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微，并利用升清散精之能將精微物質(zhì)上輸心肺，濡養(yǎng)臟腑，并提供物質(zhì)能量。脾虛則升清無力，精微物質(zhì)隨尿液下瀉，可見蛋白尿。腎虛封藏失司，固攝無權，膀胱氣化失常，也可見蛋白尿；脾陽虛則運化水液無權，水濕內(nèi)停，腎陽虛則不能蒸騰氣化，水濕內(nèi)蘊而發(fā)為水腫。脾腎氣陽俱虛，無以推動及溫煦血液，血運滯而瘀血生，病情遷延不愈。方中予黨參、生黃芪補益脾氣及脾陽充養(yǎng)后天之本，使脾運得化，鹿角片、仙靈脾補益腎陽而補先天之本，恢復腎的蒸騰氣化之功，四藥合而為君，以實充養(yǎng)脾腎，補益先后天之本；白術、茯苓、山藥益氣健脾，續(xù)斷、杜仲補益肝腎，強筋骨，合而為臣，助君藥加強補益脾腎之功；車前子、白茯苓、薏苡根淡滲利水，丹參、紅花、澤蘭、鬼箭羽活血利水，蘇葉、浮萍解表祛風消腫，蟬蛻、祛風活血通絡，葛根、生地黃滋陰，黃連清熱，以防溫熱太過而助邪，諸藥合而為佐，滋養(yǎng)脾腎而不留邪，以達標本兼顧之效；懷牛膝既補益肝腎，又引藥下行，為使藥。諸藥合用，共奏健脾補腎、祛風利水活血之功。二診患者腰酸好轉(zhuǎn)，去續(xù)斷、杜仲；水腫減輕，故去蘇葉、浮萍，避免解表太過傷及正氣；因患者泡沫尿未見明顯減輕，故予蠶繭殼、炒僵蠶、防己加強祛風活血之功。三診患者病情穩(wěn)定，療效顯現(xiàn)，故守原方，僅加遠志、酸棗仁改善失眠。后患者隨診病情穩(wěn)定，守原方對癥加減，病情控制可。縱觀全方，邪正兼顧，標本兼治，寒溫并用，療效顯著。

5 小結(jié)

何教授在治療DN 的過程中常將益氣養(yǎng)陰、補腎溫陽和祛風活血三種治療思想貫穿疾病始終，或突出主次，或諸法并舉?！额愖C治裁·三消》云：“三消病者，消渴、消中、消腎是也。上消主肺，中消主胃，下消主腎，……燥金又受熱化而燥澀也?！盵25]何教授認為DN早期以氣陰兩虛證為主要表現(xiàn)，故治療以益肺胃之氣、護肺胃之陰為主，多應用黨參、黃芪、太子參等藥扶正養(yǎng)陰?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者至陰也，至陰者盛水也，……故其本在腎，皆積水也?！笨梢娔I臟功能失調(diào)是引起水腫的重要機制，而DN 患者飲食素喜肥膏厚膩，日久損及脾胃，脾陽虛加之命火式微，陽氣阻遏，氣化功能失司，導致水濕等陰邪留聚于體內(nèi)而成，使用肉蓯蓉、淫羊藿、益智仁、鹿角片、葫蘆巴等溫補脾腎之品，可以促進水液代謝以達祛濕消腫之功。另外，何教授認為“風”及“瘀血”是DN 患者出現(xiàn)水腫及蛋白尿的主要原因，辨證上常加減使用鬼箭羽、桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，再配以蠶繭殼、蟬衣、炒僵蠶等祛風利水，對大量蛋白尿的DN 患者臨床治療效果顯著。故臨床上何教授自創(chuàng)以糖腎寧方為基礎方治療DN[26]，該方組成：太子參30 g、生黃芪30 g、生地黃15 g、澤蘭12 g、黃連6 g、鹿角片12 g。方中太子參、黃芪益氣養(yǎng)陰，生地黃甘寒滋陰，與黃連相合，清降心火而滋腎水，澤蘭活血利水，鹿角片溫補脾腎之陽，其既有陽中求陰，又有防止病程傳變至陰陽兩虛之意。全方溫清并用，滋而不膩，共奏養(yǎng)陰滋陰、清熱活血之效。何教授臨床診治隨證應用而又不拘泥于一點，望觀全局，治病求本，常獲良效，值得同道學習。