從2021年“羅馬提議”看慢性阻塞性肺疾病急性加重定義及分級的變遷

馬義銘 龍穎姣 陳燕

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和/或肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)[1]。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，可加劇肺功能惡化程度、嚴重影響生活質(zhì)量，同時也是慢阻肺患者死亡的重要原因[2]。目前，慢阻肺急性加重的定義和嚴重程度分級主要依據(jù)臨床癥狀和治療選擇，仍存在一定爭議。筆者將結(jié)合2021年12月最新發(fā)表的“羅馬提議”[3]，對慢阻肺急性加重定義及嚴重程度分級的變遷進行闡述。

一、慢阻肺急性加重的定義

Anthonisen等[4]于1987年最先提出了慢阻肺急性加重的定義，該定義主要基于慢阻肺患者的臨床癥狀變異，認為慢阻肺急性加重通常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰及膿痰的增加。2000年Chest雜志發(fā)表的新定義則增加了對治療方法的限定，提出急性加重在患者日常癥狀持續(xù)惡化的基礎(chǔ)上需要改變慢阻肺的常規(guī)治療，這一定義方法也成為當(dāng)下慢阻肺全球倡議中慢阻肺急性加重定義的雛形[5]。2022慢阻肺全球倡議和2021中國慢阻肺診治指南中對于慢阻肺急性加重定義的意見趨于一致，均為慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化、導(dǎo)致需要額外治療[1,6]。

然而，上述定義存在的弊端值得關(guān)注。首先，現(xiàn)有定義缺乏癥狀診斷特異性，患者主觀癥狀的匯報并不能完全代表慢阻肺本身的加重，包括心功能衰竭、肺炎及肺栓塞在內(nèi)的多種疾病均可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等與慢阻肺急性加重類似的臨床癥狀，極易造成誤診和漏診。此外，慢阻肺急性加重的病因存在顯著異質(zhì)性(細菌、病毒及嗜酸性粒細胞等)，現(xiàn)有定義無法指導(dǎo)針對具體病因的個體化治療。第三，急性加重嚴重程度及持續(xù)時間缺乏量化指標評估，臨床醫(yī)生對于疾病轉(zhuǎn)歸的判斷標準不統(tǒng)一。

針對既往定義中的潛在問題，Celli[7]在2007年提出借鑒冠心病的診斷思路，結(jié)合臨床癥狀、體征、氧合情況、實驗室檢查指標將慢阻肺加重的疾病狀態(tài)劃分為不穩(wěn)定型慢阻肺、慢阻肺急性加重和呼吸衰竭。最新發(fā)表的“羅馬提議”是國際權(quán)威專家對慢阻肺急性加重進行的重新系統(tǒng)定義，提出病情加重是指以呼吸困難和/或咳嗽、咳嗽惡化(14 d內(nèi))為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與氣道感染、空氣污染或其他氣道刺激因素所致的局部和全身炎癥反應(yīng)增強有關(guān)[2]。該定義首次對急性加重的發(fā)展時間進行了限定，這與既往研究結(jié)果一致。一項觀察4439次慢阻肺急性加重的研究顯示，90%的急性加重從癥狀惡化起始至發(fā)展為完全的急性加重需要0～5 d，而整體發(fā)展時間為0～14 d[8]。

二、慢阻肺急性加重嚴重程度的分級

慢阻肺急性加重嚴重程度的分級最早可追溯于Anthonisen標準，該標準主要依據(jù)患者的臨床癥狀和體征，現(xiàn)已較少應(yīng)用[3]。目前使用最廣泛的嚴重程度分級標準源自GOLD文件，具體為：(1)輕度急性加重：僅單獨使用短效支氣管擴張劑治療；(2)中度急性加重：使用短效支氣管擴張劑和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；(3)重度急性加重：患者需要住院或需就診急診、重癥監(jiān)護室(ICU)治療[4]。然而，GOLD分級標準主要聚焦于急性加重發(fā)生后的治療策略，不利于指導(dǎo)急性加重的早期識別，可能對慢阻肺患者預(yù)后造成不良影響。

近年來，建立急性加重嚴重程度分級的量化體系一直是慢阻肺研究領(lǐng)域的熱點問題。2015年，一項發(fā)表在Lancet呼吸分冊的研究提出利用雙軸法對慢阻肺急性加重進行量化分級，其中橫軸采用生物標志物(嗜酸性粒細胞、膿痰)表征急性加重的病因(激素敏感性炎癥、細菌感染)，縱軸應(yīng)用風(fēng)險評分(BAP-65、DeCOPD等)顯示急性加重的臨床死亡風(fēng)險[9]；然而，受限于慢阻肺急性加重表型的異質(zhì)性等因素，雙軸分級法并未得到推廣應(yīng)用。

圖1 “羅馬提議”慢阻肺急性加重嚴重程度分級[3]

相較于既往的分級標準，“羅馬提議”的亮點是引入了量化指標，提出嚴重程度的分級(輕度、中度及重度)應(yīng)基于6個臨床可測量的變量，包括呼吸困難的嚴重程度(VAS評分)、血氧飽和度、呼吸頻率、心率、C反應(yīng)蛋白及動脈血氣分析(如有必要)，具體診斷路徑如下：(1)慢阻肺急性加重可能危及生命，需要充分的評估和治療；(2)完成全面的臨床評估，尋找慢阻肺和潛在的呼吸道和非呼吸道并發(fā)疾病的證據(jù)，主要是肺炎、心力衰竭和肺栓塞；(3)評估：①癥狀：呼吸困難的嚴重程度(VAS評分)、咳嗽；②體征(呼吸急促、心動過速)，痰量和顏色，呼吸困難(輔助呼吸肌)；(4)適當(dāng)?shù)母郊訖z查，如脈搏血氧檢測、實驗室檢查，C反應(yīng)蛋白和/或動脈血氣分析；(5)確定病因(病毒、細菌、環(huán)境等)。“羅馬提議”中慢阻肺急性加重嚴重程度分級見圖1。分級標準中涉及的呼吸困難VAS評分由一條100 mm長的水平線構(gòu)成，有關(guān)呼吸困難嚴重程度的描述在線的兩端(即“完全沒有呼吸困難”和“最嚴重的呼吸困難”)，通過測量量表一端 (無呼吸困難端)和患者標記點之間的距離來計算患者呼吸困難的得分[10]；該評分簡單易操作，已在呼吸系統(tǒng)疾病的研究中推廣使用。C反應(yīng)蛋白是慢阻肺急性加重患者病情評估的生物標志物。研究證實慢阻肺急性加重住院患者入院第7天血C反應(yīng)蛋白相較入院第1天顯著下降[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白可用于指導(dǎo)慢阻肺急性加重患者治療，能顯著減少中重度慢阻肺急性加重患者抗生素使用比例，而不影響臨床結(jié)局[12-13]。

綜上所述，筆者認為“羅馬提議”的分級標準存在以下優(yōu)勢：(1)該提議為慢阻肺急性加重建立了一種相對客觀的分級體系，統(tǒng)一規(guī)范的標準能更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行病情嚴重程度評估、判斷轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；(2)分級標準所涉及的指標皆為慢阻肺急性加重患者常規(guī)病情評價所需，在我國各級醫(yī)院均可開展，可操作性強，有利于慢阻肺診斷同質(zhì)化的實現(xiàn)。然而，羅馬分級標準也存在一定不足，主要包括：(1)該提議的制定專家均來自北美洲及西歐國家，制定過程缺乏來自中國的經(jīng)驗和證據(jù)；(2)分級標準中臨床指標閾值的設(shè)定大多基于回顧性研究，而非前瞻性研究，證據(jù)等級有待提升。

三、總結(jié)

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，如何早期識別慢阻肺急性加重和進行危險分層具有重要的臨床意義。由于慢阻肺急性加重在病因、臨床特征及生物標志物等方面存在廣泛異質(zhì)性，現(xiàn)有定義及分級標準缺乏對潛在影響疾病異質(zhì)性因素的統(tǒng)一界定?！傲_馬提議”是由國際專家組提出的針對慢阻肺急性加重定義和嚴重程度分類的全新系統(tǒng)標準，該提議定義了急性加重的發(fā)展時間，同時引入客觀測量指標對急性加重的嚴重程度進行分級，這可能為實現(xiàn)慢阻肺急性加重的同質(zhì)化及精準化診療提供支持。然而，“羅馬提議”的可行性和潛在有效性仍需要未來前瞻性研究加以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突