犬顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的手術(shù)治療

鄭棟強(qiáng)，劉 玥，郭婧雯，袁占奎,2*

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京海淀 100193；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀 100193)

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(Temporomandibular joint ankylosis)是關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的纖維性、骨性或纖維骨性組織增生，導(dǎo)致部分或完全張口困難[1-2]。本病直接影響了犬貓重要的基本功能，如進(jìn)食、飲水、梳理毛發(fā)、發(fā)聲和體溫調(diào)節(jié)等。嚴(yán)重的病例可能還會(huì)因舌頭嵌頓于口腔外導(dǎo)致動(dòng)物死亡。國(guó)內(nèi)核心期刊尚未發(fā)表此類病例報(bào)道，我們?cè)谂R床接診1例犬顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病例，介紹如下。

1 病史和體格檢查

德國(guó)牧羊犬，4月齡，雌性未絕育，體重17 kg，常規(guī)免疫驅(qū)蟲。主訴患犬1月齡時(shí)左側(cè)面部被咬傷，后發(fā)現(xiàn)其口腔逐漸無(wú)法打開(kāi)，現(xiàn)只剩較小的縫隙可以進(jìn)食軟質(zhì)食物。犬體型偏瘦，BCS3/9。臨床檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顴弓下方不對(duì)稱，觸診左側(cè)顴弓下方有骨性突起。雙側(cè)咬肌及顳肌輕微萎縮。上下頜切齒之間距離僅5 mm，舌頭前端可伸出，嘗試打開(kāi)口腔失敗，亦無(wú)法關(guān)閉口腔。未發(fā)現(xiàn)限制上下頜活動(dòng)的異物。其他體格檢查未見(jiàn)明顯異常。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、生化、凝血時(shí)間均未見(jiàn)明顯異常。

3 影像學(xué)檢查

3.1 頭部X線檢查

左側(cè)冠狀突和顴弓區(qū)域骨骼密度不均，未見(jiàn)明顯冠狀突影像(圖1)。

A.正位片(背腹位)，左側(cè)冠狀突和顴弓區(qū)域骨骼密度不均，未見(jiàn)左側(cè)冠狀突影像(箭頭)；B.側(cè)位片(右側(cè)位)，未見(jiàn)左側(cè)冠狀突和顴弓影像(箭頭)。A.Dorsoventral radiograph shows uneven bone density in the left coronal process and zygomatic arch region,and the left coronal process is not visible (arrow);B.Right lateral radiograph,the left coronal process and zygomatic arch are not visible (arrow).圖1 頭部X線片F(xiàn)ig.1 Radiograph of the head

3.2 頭部CT掃描

左側(cè)冠狀突和顴弓畸形愈合(圖2)。

4 診斷

根據(jù)患病史、體格檢查、X線及CT檢查，診斷為創(chuàng)傷引起骨折后左側(cè)冠狀突與顴弓畸形愈合，進(jìn)而導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

A.3D容積重建背側(cè)觀，左側(cè)冠狀突與顴弓畸形愈合(箭頭)；B.3D容積重建左側(cè)觀；C.冠狀突水平橫斷面，左側(cè)冠狀突與顴弓畸形愈合(箭頭)。A.Dorsal view of the skullusing 3D volumetric reconstructions shows malunion of the left coronal process and zygomatic arch (arrow);B.Left lateral view of the skull using 3D volumetric reconstructions;C.Transverse section of coronoid process shows malunion of the left coronal process and zygomatic arch (arrow).圖2 頭部CT掃描Fig.2 CT scan of the head

5 治療

使用布托啡諾0.2 mg/kg配合舒泰1 mg/kg靜脈注射作為麻醉前用藥，丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉后，以0.3 mg/(kg·min)全憑靜脈維持麻醉，鼻氧管供氧。0.5%布比卡因經(jīng)口外阻滯左側(cè)下齒槽神經(jīng)，配合布托啡諾0.4 mg/(kg·h)及利多卡因100 μg/(kg·min)CRI進(jìn)行疼痛管理。犬右側(cè)臥，左面部及頸腹側(cè)常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。左側(cè)下頜尾外側(cè)通路，暴露左側(cè)冠狀突前緣到角突前緣連線處的下頜骨。用球鉆打磨齒槽骨，移除最后臼齒遠(yuǎn)中側(cè)至冠狀突前緣到角突前緣連線處的齒槽骨，使前后骨斷端無(wú)法接觸。結(jié)扎左側(cè)下頜動(dòng)靜脈及下齒槽神經(jīng)。此時(shí)檢查，下頜可以打開(kāi)，且打開(kāi)角度良好。生理鹽水沖洗創(chuàng)腔后，常規(guī)關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后給予美洛昔康進(jìn)行疼痛管理和速諾進(jìn)行抗感染管理。建議動(dòng)物主人每天打開(kāi)患犬口腔一到兩次，進(jìn)行下頜的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患犬叼球、布偶等玩具，進(jìn)行下頜的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。通過(guò)這些運(yùn)動(dòng)防止斷端處再次畸形愈合，以使骨斷端處形成假關(guān)節(jié)。

6 轉(zhuǎn)歸

術(shù)后2周復(fù)查，患犬食欲、精神良好。上、下頜打開(kāi)角度約60°。

術(shù)后3個(gè)月患犬體重增加到26 kg，BCS4/9。但上、下頜打開(kāi)角度變小至約30°，建議動(dòng)物主人在家主動(dòng)打開(kāi)患犬口腔，進(jìn)行活動(dòng)上下頜的復(fù)健動(dòng)作，避免再次發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)診，患犬口腔無(wú)法打開(kāi)。CT檢查發(fā)現(xiàn)上次手術(shù)時(shí)下頜骨切除處骨斷端已愈合且顱骨變形(圖3)，提示顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)。再次手術(shù)。靜脈麻醉后進(jìn)行氣管切開(kāi)建立氣道，吸入麻醉。使用擺鋸沿左下頜第一臼齒遠(yuǎn)中側(cè)橫向鋸開(kāi)下頜骨，沿冠狀突頭側(cè)至角突頭側(cè)連線鋸開(kāi)下頜骨，去除此段下頜骨，長(zhǎng)約2 cm?？谇粡堥_(kāi)良好。術(shù)后給予美洛昔康和速諾，并給動(dòng)物主人強(qiáng)調(diào)活動(dòng)上下頜復(fù)健的重要性。

2周復(fù)查，患犬上下頜打開(kāi)角度約60°，精神飲食良好。

1年回訪，患犬上下頜打開(kāi)角度約70°，精神飲食良好，但顱骨仍是變形狀態(tài)。

A.3D容積重建背側(cè)觀，顱骨變形；B.3D容積重建左側(cè)觀，下頜骨切除處骨斷端已愈合(箭頭)；C.冠狀突水平橫斷面，左側(cè)冠狀突與顴弓畸形愈合較上次更嚴(yán)重(箭頭)。A.Dorsal view of the skullusing 3D volumetric reconstructions shows the skull deformation;B.Left lateral view of the skull using 3D volumetric reconstructions shows the bone edges at the mandibular resection has healed (arrow);C.Transverse section of coronoid process shows the malunion of the left coronal process and zygomatic arch was worse than last time (arrow).圖3 第二次術(shù)前頭部CT掃描Fig.3 CT scan of the head before the second surgery

7 討論

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是由于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的纖維性、骨性或纖維骨性組織增生而導(dǎo)致的部分或完全無(wú)法張開(kāi)口腔的疾病[1-2]。犬貓均可發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直[3-4]。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直根據(jù)累及部位可分為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直(真性強(qiáng)直)和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直(假性強(qiáng)直)[3]。本病例即為病變發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)外的假性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。假性強(qiáng)直更為常見(jiàn)，是指關(guān)節(jié)周圍發(fā)生骨骼機(jī)械性阻塞或融合，最常見(jiàn)的解剖位置是顴弓和下頜冠狀突的骨性融合[5]。造成顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原因主要是創(chuàng)傷或腫瘤[1,4]。創(chuàng)傷相關(guān)性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直多見(jiàn)于年輕貓和犬，腫瘤相關(guān)性強(qiáng)直多見(jiàn)于高齡犬和貓[2]。創(chuàng)傷相關(guān)的顳下頜關(guān)節(jié)假性強(qiáng)直通常見(jiàn)于年幼動(dòng)物，因?yàn)橛啄陝?dòng)物表現(xiàn)出很大的愈合傾向和過(guò)度骨痂形成的潛力，增加了假性強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的診斷需要通過(guò)病史、體格檢查和高階影像學(xué)檢查。犬貓?jiān)谀挲g很小時(shí)有頜面部外傷史，比如咬傷、高樓墜落或被車撞傷時(shí)損傷到頜面部[2]。體格檢查時(shí)口腔無(wú)法打開(kāi)和閉合，有些時(shí)候可以在顳下頜關(guān)節(jié)、顴弓或冠狀突區(qū)域觸摸到異常增生的骨。由于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域局部解剖的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的X線的成像不充分[6]。CT能提供更精確的診斷。CT和錐形束CT是顳下頜關(guān)節(jié)成像的金標(biāo)準(zhǔn)[3,4,6]。此外，有學(xué)者提倡使用3D打印頭骨作為制定手術(shù)計(jì)劃的工具，并在手術(shù)中作為參考[3]。本病例也為幼齡動(dòng)物，有明確創(chuàng)傷史，體格檢查結(jié)果也符合本病的特征性表現(xiàn)。X線雖然發(fā)現(xiàn)左側(cè)冠狀突和顴弓區(qū)域有異常，但不足以提供準(zhǔn)確的診斷，也難以為手術(shù)方案的制定提供更詳細(xì)的信息。通過(guò)CT掃描，最終確診為創(chuàng)傷引起的左側(cè)冠狀突與顴弓畸形愈合，造成的顳下頜關(guān)節(jié)假性強(qiáng)直，也有助于確定治療方案。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的動(dòng)物需要在全身麻醉下手術(shù)治療。但患病動(dòng)物口腔無(wú)法打開(kāi)，喉部可視化的氣管插管幾乎不可能，導(dǎo)致建立氣道行常規(guī)吸入麻醉比較困難。在這種情況下，使用內(nèi)窺鏡或二氧化碳監(jiān)測(cè)儀輔助插管是有幫助的，但如果無(wú)法經(jīng)口腔插管，可以進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)[7]。還報(bào)道過(guò)有一種逆行導(dǎo)引插管(retrograde intubation)技術(shù)[8]，即于環(huán)甲韌帶處穿刺至氣管內(nèi)，放置入導(dǎo)絲并經(jīng)口腔拉出，導(dǎo)絲引導(dǎo)氣管插管經(jīng)口腔進(jìn)入氣道。因?yàn)楸静±谇淮蜷_(kāi)角度非常有限，無(wú)法經(jīng)口腔放入氣管插管，所以本病例采用的是全憑靜脈麻醉單獨(dú)使用或配合氣管切開(kāi)建立氣道的方法。本病例在首次手術(shù)時(shí)全程采用了全憑靜脈麻醉；第二次手術(shù)時(shí)先采用全憑靜脈麻醉，實(shí)施氣管切開(kāi)插管，然后轉(zhuǎn)為吸入麻醉。兩次麻醉均保障了手術(shù)的順利實(shí)施。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療主要通過(guò)手術(shù)。手術(shù)的主要目的是釋放融合部位，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能或增加下頜骨活動(dòng)度。手術(shù)包括關(guān)節(jié)成形術(shù)[9]和關(guān)節(jié)外骨切除術(shù)。關(guān)節(jié)成形術(shù)即在關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直時(shí)，切除顳下頜關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)盂，解除強(qiáng)直。關(guān)節(jié)外骨切除術(shù)即在關(guān)節(jié)外強(qiáng)直時(shí)，切除導(dǎo)致關(guān)節(jié)外融合部位的骨(一般是顴弓和冠狀突)，解除強(qiáng)直。但因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)周圍大量神經(jīng)血管[10-11]，融合部位解剖異常且血供豐富。所以，以上這些技術(shù)具有挑戰(zhàn)性、耗時(shí)較長(zhǎng)，還可能會(huì)造成周圍神經(jīng)血管醫(yī)源性損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道了在貓使用的一種替代手術(shù)方案，即尾側(cè)下頜骨節(jié)段性切除術(shù)[12]，但在犬還未見(jiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)表明尾側(cè)下頜骨節(jié)段性切除術(shù)是一種可行的手術(shù)技術(shù)，可以避免顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直區(qū)域更具侵入性的方法所固有的醫(yī)源性關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本病例是犬，但是也采用了上述文獻(xiàn)類似的方法。第一次手術(shù)選擇切除最后臼齒遠(yuǎn)中側(cè)至下頜冠狀突至和角突連線前緣的下頜骨，術(shù)后復(fù)發(fā)。第二次手術(shù)選擇切除第1臼齒遠(yuǎn)中側(cè)至下頜冠狀突至和角突連線前緣的下頜骨，術(shù)后恢復(fù)效果良好，骨切除范圍約2 cm，超過(guò)第一次手術(shù)。文獻(xiàn)中貓尾側(cè)下頜骨節(jié)段性切除術(shù)為了切除足夠的下頜骨，建議切除下頜第1臼齒齒根分叉處至下頜冠狀突和角突連線前緣的下頜骨[12]，但犬下頜骨比貓長(zhǎng)，所以筆者認(rèn)為選擇切除第1臼齒遠(yuǎn)中側(cè)至下頜冠狀突至和角突連線前緣的下頜骨，即可切除足夠的下頜骨并獲得良好的效果，且不會(huì)造成牙齒損傷。

本病例首次手術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)原因可能是因年齡較小、骨切除范圍不夠和術(shù)后復(fù)健不積極。首先年輕動(dòng)物骨骼愈合能力較強(qiáng)，其次截骨范圍不足以致骨斷端有接觸的可能，術(shù)后未做積極的復(fù)健也給骨斷端愈合創(chuàng)造了良好的條件。因此，在年輕動(dòng)物，術(shù)中更應(yīng)該擴(kuò)大骨切除范圍，防止骨斷端接觸，再次愈合。要告知?jiǎng)游镏魅嗽俅位斡蠈?dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后要積極復(fù)健，并鼓勵(lì)動(dòng)物開(kāi)合下頜關(guān)節(jié)。雖然手術(shù)可以創(chuàng)造一個(gè)適當(dāng)?shù)拈g隙，減少?gòu)?qiáng)直的復(fù)發(fā)，但術(shù)后立即進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)于防止再次強(qiáng)直也至關(guān)重要。建議術(shù)后立即恢復(fù)硬質(zhì)食物鼓勵(lì)下頜的咀嚼運(yùn)動(dòng)，并少食多餐增加下頜咀嚼運(yùn)動(dòng)次數(shù)，或人為被動(dòng)活動(dòng)上下頜，以防止進(jìn)一步的強(qiáng)直[3]。本病例二次手術(shù)時(shí)患犬年齡增加，骨切除范圍較第一次更大，且術(shù)后復(fù)健更確實(shí)，所以恢復(fù)良好。

此外，也要注意，雖然手術(shù)可以解決關(guān)節(jié)強(qiáng)直，但可能無(wú)法獲得顳下頜關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動(dòng)[3]。另外，在幼年動(dòng)物中，顱面骨的持續(xù)生長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致顱骨變形和面部畸形[2,5]，本病例后期就出現(xiàn)了顱骨的變形(見(jiàn)圖3)。治療的目標(biāo)是恢復(fù)一定的頜骨運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)適當(dāng)?shù)耐萄誓芰Γ岣呱钯|(zhì)量。本病例在術(shù)后1年回訪時(shí)，患犬上、下頜打開(kāi)角度約70°，生活質(zhì)量良好。