吞咽分期深刺法聯(lián)合舌針治療卒中后吞咽障礙的療效及對腦血流量的影響

羅 艷,徐雙景,丁 淵,胡 寶,高福秋,徐蘭平,王 彤

(昆山市康復(fù)醫(yī)院,江蘇 昆山215300)

卒中后吞咽障礙是卒中后腦干等吞咽中樞受損、吞咽通路阻滯等病因?qū)е嘛嬎畣芸?、進(jìn)食困難，進(jìn)而引起營養(yǎng)不良、肺部感染和誤吸等發(fā)生，影響患者的康復(fù)和預(yù)后[1-2]。該病在中醫(yī)上屬于“噎膈”“中風(fēng)”等病癥，針刺療法可通過刺激吞咽中樞神經(jīng)，從而促進(jìn)吞咽反射弧的快速恢復(fù)和重建[3-4]。本研究主要探討吞咽分期深刺法聯(lián)合舌針治療卒中后吞咽障礙的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2020年12月本院收治的卒中后吞咽障礙患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例，對照組男性18例，女性12例，年齡49～74歲，平均年齡(65.43±4.32)歲，病程1～6個月，平均病程(2.16±0.47)個月。治療組男性15例，女性15例，年齡49～75歲，平均年齡(65.55±4.40)歲，病程1～6個月，平均病程(2.08±0.43)個月。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中后出現(xiàn)飲水即嗆、構(gòu)音障礙和吞咽困難等癥狀，VFSS或FEES檢查梨狀窩滯留在中度以上(滯留量≥50%)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“喉痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為風(fēng)痰瘀阻型：失語或舌強(qiáng)語謇，口眼歪斜，肢體麻木，半身不遂，舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑[6]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者意識清醒，能夠配合接受治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)等疾病者；伴有精神障礙、認(rèn)知功能障礙等不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后進(jìn)行舌針療法，取穴：海泉穴(于舌下系帶中點(diǎn)處)和聚泉穴(與舌背正中縫中點(diǎn)處)，保持患者仰臥位，采用華佗牌毫針(0.30 mm×40 mm)進(jìn)針，垂直進(jìn)針，深度為15～20 mm，采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，持續(xù)刺激5 s，不留針，1次/d，每周治療5 d。

1.3.2 治療組 患者在對照組基礎(chǔ)上給予吞咽分期深刺法?；颊弑３肿?，采用華佗牌毫針(0.30 mm×60 mm)進(jìn)針，口腔期取穴：廉泉、上廉泉、頰車、地倉、金津和玉液；上廉泉、廉泉刺向舌根方向，均進(jìn)針得氣之后，行針1 min，然后將針推到深部留針，深度為40～50 mm；取頰車穴，直刺15～20 mm；橫刺透地倉穴；金津、玉液采用點(diǎn)刺法，點(diǎn)刺3～5下，得氣之后即可出針。吞咽期取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)府、天突和人迎;翳風(fēng)、風(fēng)池穴直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～20 mm；針刺人迎穴(雙側(cè))時，向喉頭方向斜刺，以指切式進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～20 mm；針刺風(fēng)府時，朝向同側(cè)喉結(jié)方向進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～20 mm。得氣之后行針1 min。30 min/次，1次/d，每周治療5 d。兩組持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 痊愈：癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)1級；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)降低≥1級；無效：飲水試驗(yàn)分級降低<1級，臨床癥狀無改善，嚴(yán)重者甚至加重?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.4.2 咽造影檢查(VFSS)評分 患者保持正坐位，飲用不同濃度的硫酸鋇，做吞咽動作，在X線下動態(tài)快速攝片，然后慢速回放并且分析，評分為0～10分，評分越低吞咽功能越差[8]。

1.4.3 咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評分 該量表包括進(jìn)餐、總體、飲食習(xí)慣、身體不適、心理和交流等,總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[9]。

1.4.4 洼田咽水試驗(yàn)評分 保持坐位，在常溫下飲30 mL溫水。正常(1級)，計(jì)1分：在5 s內(nèi)1次飲盡，無嗆咳；可疑(2級)，計(jì)2分：2次以上飲盡，無嗆咳，或>5 s，1次飲盡，無嗆咳；輕度異常(3級),計(jì)3分：能1次飲盡，但是有嗆咳行為；中度異常(4級)，計(jì)4分：2次以上飲盡，并且有嗆咳；重度異常(5級),計(jì)5分：多次嗆咳，難以飲盡[8]。

1.4.5 腦血流量 治療前后采用經(jīng)顱多普勒彩超檢查，包括右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和搏動指數(shù)(PI)。

1.4.6 血清BDNF 采用ELISA法測定血清BDNF和NSE水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理，VFSS評分、SWAL-QOL評分、洼田咽水試驗(yàn)評分、右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs、Vm和PI值等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率93.33%,對照組總有效率73.33%,治療組療效較對照組明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組VFSS評分、SWAL-QOL評分和洼田咽水試驗(yàn)評分對比

兩組治療前VFSS評分、SWAL-QOL評分和洼田咽水試驗(yàn)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組洼田咽水試驗(yàn)評分較治療前顯著降低，VFSS評分和SWAL-QOL評分較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組VFSS評分、SWAL-QOL評分和洼田咽水試驗(yàn)評分較對照組改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs、Vm和PI比較

兩組治療前右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs、Vm和PI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs和Vm值較治療前明顯升高，PI值較治療前明顯顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs、Vm和PI值較對照組改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組VFSS評分、SWAL-QOL評分和洼田咽水試驗(yàn)評分比較

表3 兩組右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs、Vm和PI值比較

2.4 兩組血清BDNF和NSE水平比較

兩組治療前血清BDNF和NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血清BDNF水平較治療前顯著升高，血清NSE水平較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組血清BDNF和NSE水平較對照組改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清BDNF和NSE水平比較

3 討論

卒中后吞咽障礙隸屬于“噎膈”“中風(fēng)”等病證范疇，主要病因?yàn)楦文I不足、感受外邪等進(jìn)而導(dǎo)致影響顱腦、咽喉、髓竅、舌本及經(jīng)脈所引發(fā)，故治療該病的基本原則為利咽通痹、醒腦開竅[10]。針刺可促進(jìn)咽部神經(jīng)功能快速恢復(fù)，支配口咽完成吞咽動作。針灸可興奮深部感受器從而上傳到上一級中樞產(chǎn)生“得氣”感覺；針灸還可興奮局部小韌帶、肌肉的感受器，持續(xù)針刺刺激吞咽中樞神經(jīng)可促進(jìn)吞咽反射弧的快速恢復(fù)和重建[11]。舌與臟腑聯(lián)系密切，舌可通過經(jīng)別、經(jīng)絡(luò)的循行，間接或直接與臟腑產(chǎn)生聯(lián)系。舌針可通過針刺舌體上海泉穴和聚泉穴，刺激與舌關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)，起到咽喉通暢和清竅宣達(dá)的功效，有助于吞咽功能的快速恢復(fù)[12]。聚泉穴屬頭頸部奇穴，針刺之具有驅(qū)邪、清熱的作用，主治舌肌麻痹和哮喘等[13]。海泉屬經(jīng)外奇穴，針刺之有生津止渴、祛邪開竅的功效。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用吞咽分期深刺法，劉悅等根據(jù)中醫(yī)理論、現(xiàn)代康復(fù)理論提出吞咽分期深刺法，吞咽過程分為口腔期和吞咽期,每個階段的大腦神經(jīng)支配、病理和生理各不相同，每個階段細(xì)微的功能紊亂均可導(dǎo)致吞咽功能障礙，故選取口腔期和吞咽期病變部位相應(yīng)的腧穴進(jìn)行針刺，具有導(dǎo)氣利竅、通經(jīng)活絡(luò)的功效[14]?？谇黄谥餮ㄈ×?、上廉泉、頰車、地倉、金津、玉液和廉泉穴,主治吞咽障礙、言語障礙；針刺地倉穴可活血化瘀、舒筋活絡(luò)；頰車屬足陽明胃經(jīng)，針刺之具有開關(guān)通絡(luò)、祛風(fēng)清熱的功效。咽喉壁點(diǎn)刺，玉液、金津點(diǎn)刺放血，可刺激局部懸韌帶、肌肉等感受器，可促進(jìn)咽喉部血液循環(huán)，刺激局部癱瘓肌肉神經(jīng)，有助于吞咽障礙快速恢復(fù)[15]。吞咽期取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)府、天突和人迎，選取舌下的穴位、咽喉部穴位以改善咽喉部，主要是由于頸項(xiàng)部腧穴深部的椎動脈、椎靜脈和頸總動脈供給腦組織血液，對風(fēng)府、人迎和風(fēng)池等穴位針刺能夠改善頸項(xiàng)部血液循環(huán)，增加腦組織血流量。人迎穴屬足陽明胃經(jīng)，針刺之具有通脈理氣、通利喉舌的功效；風(fēng)池是陽維脈與足少陽膽經(jīng)的交會穴，針刺之可豁痰利咽、調(diào)肝熄風(fēng)；翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)穴，針刺之具有散內(nèi)泄熱、聰耳通竅的功效；風(fēng)府為陽維脈與督脈交會穴，針刺之可通關(guān)開竅、清熱散風(fēng)；天突屬任脈，針刺之具有通利氣道、寬胸理氣和降痰宣肺的功效[16]。吞咽分期深刺法的價值在于根據(jù)疾病的分期進(jìn)行深刺法治療，是遵循中病即止和辨證施治的施針方法和治療原則，符合對疾病治療精準(zhǔn)化、個體化的要求，在治病求本的前提下，又能夠起到疏利咽喉部氣血而治其標(biāo)[17-19]。

本研究治療后治療組洼田咽水試驗(yàn)評分較對照組明顯降低，VFSS評分和SWAL-QOL評分較對照組明顯較高(P<0.05)，提示聯(lián)用吞咽分期深刺法可改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量。兩組治療后右側(cè)椎動脈和左側(cè)椎動脈的Vs和Vm值治療較對照組明顯較高，PI較對照組明顯降低(P<0.05)，提示聯(lián)用吞咽分期深刺法可增加腦血流量，可能是由于針刺人迎、風(fēng)府和風(fēng)池等可改善頸項(xiàng)部的血液循環(huán)。BDNF屬是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達(dá)，具有保持神經(jīng)細(xì)胞活性、促進(jìn)神經(jīng)元再生與修復(fù)等作用；NSE是一種腦損傷敏感指標(biāo)，主要存在于腦組織中，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生缺血和缺氧時，NSE會發(fā)生代償性合成和分泌，NSE水平顯著升高；通過監(jiān)測血清BDNF和NSE水平可判斷病情進(jìn)展[20-23]。本研究兩組治療后血清BDNF水平顯著升高，血清NSE水平顯著降低(P<0.05)；且治療組改善較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用吞咽分期深刺法可改善血清BDNF和NSE水平，有助于患者預(yù)后。本研究應(yīng)用舌針治療卒中后吞咽障礙具有咽喉通暢和清竅宣達(dá)的功效，在舌針的基礎(chǔ)上聯(lián)用吞咽分期深刺法，可刺激局部懸韌帶、肌肉等感受器，刺激局部癱瘓肌肉神經(jīng)，有助于吞咽障礙快速恢復(fù)，從而提高臨床療效，起到協(xié)同治療的作用[24]。

綜上所述，卒中后吞咽障礙患者采用吞咽分期深刺法聯(lián)合舌針治療具有較好的療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。