【評(píng)論】術(shù)后早期疼痛是結(jié)直腸癌手術(shù)吻合口漏的標(biāo)志

評(píng)論者：竺平（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

【評(píng)論】吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，已知的術(shù)前影響因素包括性別、BMI、ASA等級(jí)、腫瘤高度、是否行轉(zhuǎn)流性造口和是否接受新輔助放療[1]。手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、吻合口位置低、糞便污染和出血量增加[1-2]。術(shù)后早期預(yù)測(cè)吻合口漏的指標(biāo)的相關(guān)研究大多集中在血清學(xué)生物標(biāo)志物方面，如C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等[3]。術(shù)后血清學(xué)標(biāo)志物水平檢查時(shí)間多選在術(shù)后第3天，關(guān)于術(shù)后第1天的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究寥寥。有兩項(xiàng)大型研究對(duì)疼痛和術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。Re-genbogen等[4]對(duì)前瞻性收集的7 221例結(jié)直腸切除術(shù)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分較低的醫(yī)院，其患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率也較低。另一項(xiàng)研究納入了1 014例手術(shù)患者作為研究對(duì)象，關(guān)于術(shù)后疼痛的評(píng)估有兩種方法，一是患者描述疼痛是否可忍受，二是基于數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）所得出的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛評(píng)分（the movement-evoked pain score on the numerical rating scale，NRS-MEP），結(jié)果顯示總體并發(fā)癥發(fā)生率為34%，當(dāng)NRS-MEP從0分升至10分，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者比例從25%升至45%，描述疼痛無(wú)法忍受的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（調(diào)整后的OR=2.17，95%CI：1.51～3.10）[5]。

術(shù)后疼痛加劇可能由交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛不足或早期腹膜炎所導(dǎo)致。該研究所采用的NRS是最常用于描述術(shù)后疼痛的評(píng)分量表。在結(jié)直腸手術(shù)患者中，NRS評(píng)分的高低與住院時(shí)間和肺部并發(fā)癥相關(guān)[4]。該研究的主要優(yōu)勢(shì)是交叉參考了瑞典的兩份基于國(guó)家層面的登記數(shù)據(jù)，不足之處是僅納入麻醉后恢復(fù)室（post-anaesthesia care unit，PACU）記錄的疼痛評(píng)分。該研究所得結(jié)果提示我們應(yīng)高度重視患者術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛加劇的情況，不應(yīng)只考慮為鎮(zhèn)痛不足，還應(yīng)警惕有無(wú)吻合口漏。如果前述情況與一個(gè)或多個(gè)既定的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)存在或術(shù)后恢復(fù)情況偏離正常進(jìn)程，應(yīng)完善相關(guān)診斷措施。今后的研究需要綜合患者生命體征、鎮(zhèn)痛方案及更為全面的術(shù)后疼痛評(píng)估體系進(jìn)行探討，進(jìn)一步明確術(shù)后疼痛對(duì)吻合口漏的獨(dú)立預(yù)測(cè)效能。