【評論】完整括約肌間縱肌切除術(shù)可能是減少經(jīng)括約肌間切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

評論者：黃勝輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：shepherd819@163.com）；高藝煌（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：gyh19990201@163.com）

【評論】經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）是低位直腸癌極限保肛手術(shù)，主要適用于Rullier分型中的近肛管型和肛管內(nèi)型低位直腸癌，可獲得滿意的腫瘤學(xué)療效[1-2]。2012年，一項納入1 289例直腸癌患者的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示ISR術(shù)后平均局部復(fù)發(fā)率約為6.7%，5年無病生存率及總生存率高達78.6%和86.3%[2]。然而，據(jù)日本大腸癌協(xié)會統(tǒng)計，日本2 125例的低位直腸癌患者接受ISR術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率高達11.5%，其中pT1～T4期患者的5年累積局部復(fù)發(fā)率分別為4.2%、8.5%、18.1%、36.0%[3]?？梢姡臀恢蹦c癌ISR手術(shù)質(zhì)量控制和局部復(fù)發(fā)率控制仍是亟待解決的問題。

在這一背景下，韓國學(xué)者Kim等提出完整括約肌間縱肌切除術(shù)（total intersphincteric longitudinal muscle excision，TILME）的概念，建議以直腸縱肌完整性評估ISR手術(shù)質(zhì)量。該研究將直腸縱肌不完整切除定義為直腸縱肌缺損＞5 mm或環(huán)周切緣≤1 mm。該研究納入590例接受ISR的患者，其中對術(shù)后的409例患者評估TILME情況，主要有2個發(fā)現(xiàn)：（1）ISR手術(shù)中直腸縱肌不完整切除與縱肌外脂肪組織缺乏、結(jié)腸肛管吻合、完全ISR獨立相關(guān)；（2）完整與不完整TILME的ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為1.8%與20%（P=0.005），不完整TILME是ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

實現(xiàn)良好的直腸癌根治性手術(shù)的質(zhì)量控制一直是外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師不懈追求的目標。Heald教授提出TME原則，其后Nagtegaal等[4]建立的直腸系膜完整性分級系統(tǒng)用于評估TME手術(shù)質(zhì)量。2018年，國外學(xué)者定義了一個復(fù)合指標——直腸癌手術(shù)切除質(zhì)量指標（quality of surgical resection metrics，QSRM），包括直腸系膜完整性、環(huán)周切緣情況、遠端切緣情況，它可作為遠期腫瘤學(xué)療效的替代指標，被廣泛應(yīng)用于評估直腸癌根治性手術(shù)療效的RCT研究當(dāng)中[5]。評論者認為，對于ISR的直腸癌手術(shù)標本，直腸系膜質(zhì)量的分級系統(tǒng)在肛提肌裂孔以上水平固然適用，然而在裂孔上緣以下，直腸縱肌通?？梢?，這并不是手術(shù)質(zhì)量差所致，而是因為ISR本身的外科平面是在直腸縱肌與外括約肌之間。肛提肌裂孔上緣以下的手術(shù)質(zhì)量是否以直腸縱肌完整性做評估，在此之前缺乏足夠的文獻證據(jù)支持。該研究提出的TILME有望為ISR提供重要的病理質(zhì)量控制標準。除腫瘤分期外，手術(shù)適應(yīng)證選擇，新輔助放化療的實施，手術(shù)入路選擇，解剖因素（如，直腸縱肌外脂肪組織厚度、困難骨盆等），術(shù)者的技術(shù)水平等因素均可能對低位直腸癌ISR的手術(shù)難度、手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生重要影響[6-8]。我們期待今后有多中心前瞻性研究，聯(lián)合直腸系膜質(zhì)量、環(huán)周切緣情況及直腸縱肌完整性對ISR的手術(shù)標本質(zhì)量進一步分級，可能有利于建立更加細化的ISR手術(shù)質(zhì)量控制標準。