韓國醫(yī)保騙?，F(xiàn)象屢見不鮮

◎文/王剛

根據(jù)醫(yī)院指南接受昂貴的護膚治療或營養(yǎng)注射后是否可以申請醫(yī)保？韓國《醫(yī)療法》第22條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不得虛填或修改病歷。醫(yī)院以美容為目的出具虛假治療文書，消費者以此獲取保險金，是一種“保險欺詐”。業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，不少醫(yī)療機構(gòu)和保險投保人濫用醫(yī)保賠付，導(dǎo)致過度就醫(yī)和醫(yī)療購物。

騙?，F(xiàn)象頻發(fā)

9月初，韓國記者在首爾市中心一家家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)院暗訪，謊稱自己經(jīng)常感到疲勞。醫(yī)院方面向其推薦了混合維生素營養(yǎng)注射劑。當(dāng)記者詢問營養(yǎng)劑可否使用醫(yī)保時，醫(yī)生回答可以在配方中排除醫(yī)保限制使用的特定蛋白質(zhì)。隨后記者接到的醫(yī)學(xué)證明上，寫著“治療由于脫水和消化不良導(dǎo)致的消耗性疾病，同時進行注射和輸液治療”。單子上還列舉了很多治療過程中記者沒有提到的癥狀，比如嘔吐、背痛、急性咽炎、胃十二指腸炎等。

據(jù)報道，韓國排名前五的非壽險公司支付的保費中，皮膚相關(guān)保險的支付額達(dá)1526億韓元，比上年增長18.57%。除了皮膚支出外，使用醫(yī)保支付鼻整修手術(shù)費用也比較常見。此外，脫發(fā)、雙顎手術(shù)和彎曲腿矯等介于整形和治療的模糊地帶，也存在醫(yī)保費用被不當(dāng)支出的情況。不僅如此，韓國還普遍存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。

最具代表性的就是不屬于醫(yī)保范疇的白內(nèi)障手術(shù)、徒手治療、甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融、子宮肌瘤的HIFU手術(shù)（高強度超聲聚焦）。韓國人壽保險協(xié)會和非人壽保險協(xié)會最近將向保險欺詐舉報人支付獎金的時限延長至年底，并進一步擴大舉報范圍。甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)是一種減少甲狀腺腫塊或腫瘤大小的治療方法。良性結(jié)節(jié)可以不處理，但如果它們變大、感覺到壓力或異物嚴(yán)重，則需要治療。保險公司懷疑一些醫(yī)院過度使用射頻消融術(shù)。報道稱，某大型非人壽保險公司支付的甲狀腺手術(shù)保險金額從2018年的5900萬韓元增加到去年的45.75億韓元，增長了78倍。子宮肌瘤的HIFU治療理賠數(shù)量也逐年增加，且理賠集中在少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)。

現(xiàn)在還出現(xiàn)同一種疾病醫(yī)療保險支出“倒掛”現(xiàn)象，一般大型綜合醫(yī)院子宮肌瘤HIFU治療的平均支出為372萬韓元，但診所級別小醫(yī)院平均治療費用反而飆升至979萬韓元。有的小型醫(yī)療機構(gòu)甚至將子宮提拉術(shù)與子宮肌瘤治療一起做，并增大相關(guān)醫(yī)保費用支出。這實際上是以“服務(wù)”的名義，將這些不符合相關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療支出轉(zhuǎn)嫁給保險公司。

理賠赤字增加

正是由于部分醫(yī)保投保者的過度治療和醫(yī)療購物，導(dǎo)致理賠赤字持續(xù)增加，而這很有可能分擔(dān)給其他醫(yī)保加入者。2017年韓國醫(yī)保的赤字為1.2萬億韓元，但去年已經(jīng)增加至2.86萬億韓元，預(yù)計今年將超過3萬億韓元。風(fēng)險損失率每年都超過100%，去年為130.4%。簡而言之，當(dāng)被保險人支付10萬韓元的保險費時，相關(guān)保險公司支付了13萬韓元。

韓國社會保障財政與統(tǒng)計中心9月15日發(fā)布的《2021年事業(yè)成果報告書》顯示，受老齡化加劇和福利費用增加影響，到2030年，韓國醫(yī)療福利支出或?qū)⑦_(dá)到17.2萬億韓元，較2021年增加一倍以上。與以保險費為基礎(chǔ)運營的健康保險不同，醫(yī)療福利由國家財政為低收入家庭（月收入低于205萬韓元）支付的醫(yī)療費用。韓國政府決定今年將對低收入四人家庭提供醫(yī)療福利。未來韓國醫(yī)療福利支出將急劇上升，2040年為29.09萬億韓元，2050年為42.36萬億韓元，2060年達(dá)到52.96萬億韓元。該中心預(yù)測，隨著醫(yī)療福利激增，在國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的占比也從去年的0.4%增加到2030年的0.59%和2060年的0.88%。

不過，在韓外國人健康保險則呈現(xiàn)盈利狀態(tài)。韓國國民健康保險公團8月31日公布的《外國人健康保險財政收支現(xiàn)況》資料顯示，去年包括在外國民在內(nèi)的全體外國人繳納保費為1.58萬億韓元，過去4年盈利1.68萬億韓元。這與此前部分政客和媒體炒作“外國人加入韓國國民健康保險后，治了病就走導(dǎo)致財政赤字”的說法正好相反。

加大處罰力度

針對韓國人騙保和過度依賴問題導(dǎo)致醫(yī)保等醫(yī)療支出越來越大的問題，不少專家認(rèn)為應(yīng)該建立一個更加系統(tǒng)的醫(yī)保費用支出管理系統(tǒng)，比如構(gòu)建官方和民間合作的實時監(jiān)測統(tǒng)計系統(tǒng)，中長期來看要建立類似德國的按照診療量和支出標(biāo)準(zhǔn)化的“非醫(yī)保支出紅線”。韓國國內(nèi)還有聲音要求加強對醫(yī)保欺詐的處罰。

根據(jù)現(xiàn)行的《防止保險欺詐特別法》，通過保險欺詐獲得保險金的人將被處以10年以下有期徒刑和5000萬韓元以下的罰款。但有批判聲音認(rèn)為，因為騙保而被判處有期徒刑的案件極為罕見，保險公司或醫(yī)療機構(gòu)的員工也沒有被從重處罰，因此該法在執(zhí)行過程中起不到警示教育作用。

目前，韓國國會共有9項保險欺詐的法律修正案。有韓國非壽險行業(yè)相關(guān)人士表示，目前被查出的保險欺詐金額達(dá)1萬億韓元，如果加上未披露的金額，將超過6萬億韓元，期待韓國國會通過相關(guān)法案，進一步壓縮騙保的空間。