“信用+醫(yī)?！狈€(wěn)穩(wěn)兜住百姓健康

我國建立了世界上最龐大的醫(yī)療保障網(wǎng)，如何保證這一體系有效、可及、高質(zhì)量發(fā)展，并真正惠及群眾，防范醫(yī)保基金的欺詐風(fēng)險，將是長期而有挑戰(zhàn)的工作。保障基金安全除了健全醫(yī)保法律體系之外，引入信用體系亦是醫(yī)保治理的有效方法之一。近年來，各地方醫(yī)保改革蹄疾步穩(wěn)，不斷創(chuàng)新醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管形式，老百姓們見證了從“群眾多跑腿”到“數(shù)據(jù)多跑路”的轉(zhuǎn)變、從打通“最后一公里”到延伸至“最后一米”的不懈追求，醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的時代答卷穩(wěn)穩(wěn)兜住了他們的健康與幸福。

湘醫(yī)保平臺助力打擊欺詐騙保 構(gòu)筑誠信醫(yī)保良好環(huán)境

三年在同一家醫(yī)院住院多次、醫(yī)保報銷總金額高達14.7萬余元……近日，湖南省長沙市望城區(qū)的秦先生在“湘醫(yī)保服務(wù)平臺”發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保消費記錄后，疑惑不已。

據(jù)了解，秦先生在學(xué)習(xí)使用湘醫(yī)保公眾號的過程中，通過“湘醫(yī)保服務(wù)平臺”的“登錄平臺”進入了“消費記錄查詢”模塊。隨后，他發(fā)現(xiàn)自己在2014年～2017年在某醫(yī)院住院信息竟然有13次，而醫(yī)保報銷總金額高達14.7萬余元，這與他本人的實際住院信息嚴重不符。

幾番思索后，秦先生撥打望城區(qū)醫(yī)保局的投訴舉報電話。這通電話舉報不僅挽回了醫(yī)?；鸬膿p失，更讓欺詐騙保者得到了應(yīng)有的懲罰。此外，讓秦先生十分驚喜的是，他還因此意外地獲得了一筆獎金。

經(jīng)核查，秦先生舉報的騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為屬實，查實違法違規(guī)金額136465.4 元。根據(jù)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》第三章第十二條，按5%給予獎勵，獎勵金額為6823元。

在領(lǐng)獎現(xiàn)場，秦先生表示，這次舉報既澄清了他住院的真實情況，而且還有豐厚的獎勵金，以后會繼續(xù)當(dāng)好醫(yī)保政策宣傳員、醫(yī)?；鸨O(jiān)督員，維護醫(yī)?；鸬墓秸x。

“‘湘醫(yī)保公眾服務(wù)平臺’新增‘消費記錄查詢’模塊的初心是為了方便老百姓查看自己的醫(yī)保待遇享受情況，也是為了提升打擊欺詐騙保的日常化，希望大家一起通過這樣方便的形式守護好救命錢?！焙鲜♂t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示。

依托醫(yī)保信用 全面筑牢民生醫(yī)療保障體系

今年以來，甘肅省蘭州市創(chuàng)新醫(yī)保信用工作思路，加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型醫(yī)保基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新貫穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程，為全市社會信用體系建設(shè)注入新活力。

一是統(tǒng)籌規(guī)劃，完善制度建設(shè)。建立健全“1+N”政策體系，制定印發(fā)《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，修訂完善定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類信用主體《信用管理實施細則》，持續(xù)完善相關(guān)主體在信用管理實施過程中的具體應(yīng)用場景和措施，著力構(gòu)建以《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》為總綱，各信用主體管理實施細則為分支的“1+N”政策體系，將信用承諾、信息歸集、信用評價、信息公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等納入全鏈條閉環(huán)式信用管理，為進一步強化信用分級分類監(jiān)管提供了制度保障。

二是夯實基礎(chǔ)，確保科學(xué)有效。為確保醫(yī)療保障信用體系建設(shè)落到實處，蘭州市以信用信息管理系統(tǒng)為載體，建立“多主體、全方位、本地化”的醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系，并對指標(biāo)體系開展試評價工作，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)反饋意見及時修訂評價指標(biāo)體系，真正做到“線上能評價、線下能落地”，確保評價有依據(jù)、措施有保障。

三是線上運行，提升監(jiān)管效率。探索建設(shè)蘭州市醫(yī)療保障信息化平臺，開發(fā)建設(shè)六類主體信息采集、信用評價指標(biāo)體系、信用評分、信用申訴與信用修復(fù)等模塊，進一步優(yōu)化醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系，持續(xù)提高基金監(jiān)管效能，不斷優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管主體信用風(fēng)險預(yù)警功能，扎實推進系統(tǒng)集成應(yīng)用，著力打通醫(yī)?；鸨O(jiān)管最后一公里。

四是評以致用，充分應(yīng)用結(jié)果。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類主體評價指標(biāo)體系和評分標(biāo)準(zhǔn)，將日常管理與信用評價結(jié)果深度融合，在醫(yī)保協(xié)議領(lǐng)域開展信用分級分類監(jiān)管，根據(jù)信用評價結(jié)果及時調(diào)整協(xié)議內(nèi)容和協(xié)議狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整受評機構(gòu)基金撥付進度，適時調(diào)整檢查稽核頻次頻率。同時，將醫(yī)保信用評價結(jié)果作為醫(yī)保定點機構(gòu)準(zhǔn)入必要條件，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師服務(wù)行為。

五是夯實基礎(chǔ)，探索拓展應(yīng)用。探索制定《蘭州市醫(yī)保信用監(jiān)管獎懲應(yīng)用機制》，建立以信用管理為基礎(chǔ)，智能監(jiān)控和監(jiān)督檢查為主要監(jiān)管手段的“三位一體”綜合監(jiān)管機制，以信用風(fēng)險為導(dǎo)向優(yōu)化配置監(jiān)管資源，提升監(jiān)管精準(zhǔn)性和有效性。同時，積極探索“信易+醫(yī)?！眻鼍皯?yīng)用，著力推進“醫(yī)保貸”落地實施。截至目前，已完成“醫(yī)保貸”300余萬元。

創(chuàng)新信用就醫(yī)便民工程 解決就醫(yī)付費難題

近年來，云南省昆明市醫(yī)療保障局厚植民生、創(chuàng)新致遠，立足于更大格局謀劃制度建設(shè)，在民生福祉領(lǐng)域精耕細作，創(chuàng)新醫(yī)保改革之舉，探索民生保障之路，多項醫(yī)保改革措施被納入國家試點、成為示范，為全國醫(yī)保改革創(chuàng)新工作貢獻了昆明力量。

聚焦門診就醫(yī)場景繳費排隊時間長的民生痛點，創(chuàng)新引入“信用+醫(yī)?！本€上支付新型服務(wù)體系，重塑診療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及醫(yī)療付費流程，有效提高群眾就醫(yī)繳費便利性，有效分流排隊繳費降低交叉感染風(fēng)險，同時解決臨時小額醫(yī)療資金可負擔(dān)性的問題，實現(xiàn)“先看病后付費”的目標(biāo)。作為2022年度“十件惠民實事”之一，全年將在全市20家醫(yī)院門診就醫(yī)情景落地，為10萬名醫(yī)保參保人提供信用就醫(yī)購藥服務(wù)。

同時，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，扎實推進專項治理，建立常態(tài)化自查自糾機制?；鸨O(jiān)管工作取得階段性成果。2021年度昆明市綜合指標(biāo)排名全省第一，同時6個單項指標(biāo)排名榮獲3項第一。截至2022年9月，昆明市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)共管轄定點醫(yī)藥機構(gòu)4772家，昆明市醫(yī)保部門共檢查3751家定點醫(yī)藥機構(gòu)，追回醫(yī)?；?708.84萬元。

此外，全面執(zhí)行各級各類集采醫(yī)藥產(chǎn)品在昆明落地，目前共涉及藥品347個品種、醫(yī)用耗材29類。其中藥品價格平均降幅達到67.7%，耗材價格平均降幅達到52.98%，最高降幅達到97%。切實保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。目前，云南省醫(yī)保局已批準(zhǔn)昆明市以“帶量聯(lián)動”形式牽頭開展州市聯(lián)盟化學(xué)藥品集中帶量采購工作，中選藥品結(jié)果在全省適用，將進一步體現(xiàn)省會城市的引領(lǐng)作用，穩(wěn)步擴大全市參保群眾受益面，讓醫(yī)保改革紅利更多更好惠及群眾，助力昆明社會經(jīng)濟和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

醫(yī)保開展參保人住院就醫(yī)信用無感支付

“廣州市醫(yī)保參保人可以在我院使用就醫(yī)信用無感支付，住院的押金費用可從信用額度中直接扣除。后續(xù)出院結(jié)算時也可使用信用就醫(yī)額度支付。”近日，在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，工作人員指引廣州醫(yī)保參保群眾體驗住院就醫(yī)信用無感支付服務(wù)。

據(jù)悉，7月份廣州正式開展住院就醫(yī)信用無感支付服務(wù)試點，屬全國首創(chuàng)。

據(jù)了解，2021年廣州已啟動醫(yī)保參保人門診待遇就醫(yī)信用無感支付試點工作，此次將業(yè)務(wù)范圍拓展至住院業(yè)務(wù)。廣州市醫(yī)保部門相關(guān)負責(zé)人介紹，醫(yī)保參保人住院就醫(yī)無感支付有三大惠民亮點。

“首先，‘智慧醫(yī)?！≡罕忝穹?wù)是全國首創(chuàng)。”負責(zé)人介紹，住院就醫(yī)信用無感支付是廣州市醫(yī)保部門在推進“智慧醫(yī)保”服務(wù)的最新便民成果，將就醫(yī)信用無感支付應(yīng)用場景擴大至住院業(yè)務(wù)。據(jù)悉，廣州是國內(nèi)首個推出醫(yī)保住院業(yè)務(wù)信用就醫(yī)無感支付的城市，目前南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院服務(wù)已上線，其他試點醫(yī)療機構(gòu)也將陸續(xù)上線服務(wù)。

其次，醫(yī)保參保人住院就醫(yī)無感支付有效緩解了就醫(yī)患者資金壓力。據(jù)介紹，符合申辦條件的醫(yī)保參保人開通服務(wù)后，住院押金及醫(yī)療費用可以通過其信用就醫(yī)賬戶額度無感支付，信用額度及免息期（由服務(wù)銀行根據(jù)金融管理相關(guān)規(guī)定及申請人信用資質(zhì)進行核定）幫助患者緩解了住院押金和自付醫(yī)療費用的墊資壓力。

最后，該服務(wù)方便快捷，可通過遠程操作幫助患者實現(xiàn)快速無感支付。參保人辦理入院登記后，醫(yī)院工作人員將直接從信用就醫(yī)賬戶中扣除額度作為住院押金，出院結(jié)算時，醫(yī)院工作人員將自動發(fā)起結(jié)算，交易明細可通過“云閃付”App查詢，參保人無需任何現(xiàn)場排隊繳費或人工操作，方便快捷。

“三抓”推動醫(yī)保信用監(jiān)管工作

安徽省蕪湖市醫(yī)保局積極推進醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作，主動適應(yīng)新形勢、新要求，真抓實干，通過對監(jiān)管對象實施信用等級評價有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作顯成效。

一是抓學(xué)習(xí)，提升監(jiān)管水平。編印醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信用等級評價相關(guān)材料，分發(fā)到定點醫(yī)藥機構(gòu)，提高醫(yī)保從業(yè)工作人員守信思維，營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境。

二是抓培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為。積極參加國家局、省局舉辦的醫(yī)保飛行檢查視頻會議等專場業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并結(jié)合工作實際，制定培訓(xùn)計劃、細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取業(yè)務(wù)骨干領(lǐng)學(xué)的方式，幫助全體工作人員準(zhǔn)確把握新規(guī)定、新要求，為今后信用監(jiān)管工作開展打下基礎(chǔ)。

三是抓宣傳，夯實信用監(jiān)管。組織開展“門診慢性病醫(yī)保監(jiān)管”專題座談，不斷延伸、拓展宣傳工作觸角，梳理定點醫(yī)藥機構(gòu)可能出現(xiàn)的違規(guī)風(fēng)險點，對照信用等級評價，要求嚴格遵守醫(yī)保管理制度，努力營造不敢騙、不想騙、不能騙社會共治良好氛圍。

以信用評價助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效

自2019年深圳正式成為首批國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點城市以來，深圳市堅持改革創(chuàng)新、先行示范，逐步構(gòu)建起以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實現(xiàn)對監(jiān)管對象信用管理全覆蓋，試點工作取得明顯成效。

據(jù)了解，深圳堅持改革與立法相銜接，以立法鞏固改革成果，在全面總結(jié)原信用等級評定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以部門規(guī)范性文件形式出臺《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》，為推進醫(yī)保信用體系建設(shè)提供堅強法治保障。

在信息采集方面。深圳市醫(yī)保局以“聚集監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷”為原則，主要將醫(yī)保部門年度內(nèi)作出的行政處罰、協(xié)議處理信息作為評價內(nèi)容；并按照監(jiān)管對象違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章以及服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)、類型、程度，設(shè)置25條信用扣分標(biāo)準(zhǔn)；對欺詐騙?！傲闳萑獭?，對發(fā)生騙取醫(yī)?；鹦袨榈捻敻窨鄯?，信息采集方便、快捷。

值得注意的是，根據(jù)違法違規(guī)特點，深圳市醫(yī)保局對醫(yī)院、藥店、醫(yī)師、藥師、用人單位、參保人等六類監(jiān)管對象分類進行評價。同時，充分考慮服務(wù)量差異，將定點醫(yī)藥機構(gòu)工作量細分為9個等次服務(wù)系數(shù)，評價分值與醫(yī)保服務(wù)人次形成有機關(guān)聯(lián)，使評價更加科學(xué)、客觀、公平。建立信用評價積分管理機制，根據(jù)信用評價分值分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差等四個信用等級。

據(jù)介紹，深圳市醫(yī)保局創(chuàng)新設(shè)置信用評價加分項，探索醫(yī)保信用體系激勵新路徑，對舉報欺詐騙保、開展視頻監(jiān)控就醫(yī)行為、開展醫(yī)保管理創(chuàng)新性工作、連續(xù)2年無違規(guī)違約、積極參與專家評審活動等給予鼓勵加分，定點醫(yī)藥機構(gòu)最高可加信用分數(shù)60分。目前實施效果明顯，近期深圳醫(yī)保部門開展現(xiàn)場檢查時，相關(guān)機構(gòu)更積極派專家參與。

打造“信用醫(yī)?！狈?wù)新模式

近期，福建省泉州市醫(yī)保局和興業(yè)銀行泉州分行簽訂了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，在全省率先推出“泉州信用醫(yī)保”線上個人授信服務(wù)。據(jù)了解，“泉州信用醫(yī)保”項目授信額度最低5000元、最高2萬元，免息期50天，可用于本人及其親屬支付定點醫(yī)院診療費用。即日起，該服務(wù)項目將先行在泉州市第一醫(yī)院落地實施。

“從‘先交錢’到‘先看病’，這并不只是簡單的就醫(yī)流程的變化。聚焦解決群眾看病‘難’繳費‘繁’的民生難題，我們創(chuàng)新推出了‘泉州信用醫(yī)?！?wù)新模式，不僅緩解參保人員的就醫(yī)成本和資金墊付經(jīng)濟壓力，也讓群眾在醫(yī)院就醫(yī)過程中，實現(xiàn)少跑腿、不排隊、免操作等便捷服務(wù)。”泉州市醫(yī)保局局長李小玲介紹說，接下來，泉州市醫(yī)保局將以凝聚誠信力量、共建“信用醫(yī)?！睘橹骶€，全面推進醫(yī)保領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，將“泉州信用醫(yī)保”打造成為泉州市民生工作一項重要舉措，共促醫(yī)保改革“含金量”和“含心量”雙提升，以實實在在的改革紅利惠及全市七百多萬參保群眾，為建設(shè)“海絲名城、智造強市、品質(zhì)泉州”貢獻醫(yī)保力量。

一直以來，泉州市醫(yī)保局始終秉持“服務(wù)人民 保障健康”的宗旨，傳承弘揚“晉江經(jīng)驗”，探索醫(yī)療保障改革新實踐，先后推出了“全城通辦”“一窗受理”等一系列便民惠民舉措。今年，泉州市醫(yī)保局印發(fā)出臺了《泉州市基本醫(yī)保參保人信用管理暫行規(guī)定》，對參保人信用等級和“信用資格”作出明確。此次聯(lián)合興業(yè)銀行泉州分行推出的“泉州信用醫(yī)?！?，是泉州市醫(yī)保部門將社會信用引入到醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)新實踐，也是踐行“為民辦實事”的一項創(chuàng)新舉措。

啟動儀式上，泉州市醫(yī)保局與市公安局、市檢察院還簽署了行刑銜接三方合作機制備忘錄，加大對欺詐騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為的打擊力度。

以“數(shù)字+信用”實現(xiàn)醫(yī)保全領(lǐng)域精準(zhǔn)監(jiān)管

在浙江省溫州市，醫(yī)保監(jiān)管人員需監(jiān)管百億級醫(yī)?；?、1300余家兩定醫(yī)藥機構(gòu)、4萬余名醫(yī)藥從業(yè)人員、近800萬參保對象。溫州市醫(yī)療保障局瞄準(zhǔn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，以數(shù)字力量筑起醫(yī)保基金監(jiān)管智慧防線，打造了“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用。9月1日，溫州“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用場景入圍浙江省信用數(shù)字化改革應(yīng)用場景觀摩會。

依托“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用，溫州市醫(yī)保局聚焦醫(yī)保醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保護士等醫(yī)療保障領(lǐng)域的9大主體和制度體系、指標(biāo)體系、采集體系等5大體系，并以1個醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺串聯(lián)相關(guān)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)，開始了探索前行之路。

為實現(xiàn)全領(lǐng)域醫(yī)保主體管理，醫(yī)保監(jiān)管人員首先通過數(shù)字平臺完成醫(yī)保主體的信用信息歸集。集中的信用數(shù)據(jù)可以直觀地看出9類主體的信用情況，他們將據(jù)此對9類主體進行評價、定級。

為實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，醫(yī)保監(jiān)管人員初步構(gòu)建了行業(yè)內(nèi)分級分類監(jiān)管機制。對信用良好的主體給予正向激勵指標(biāo)，信用中等以下的主體將實施重點監(jiān)管，并給予相應(yīng)懲戒。

以溫州某醫(yī)院骨科醫(yī)生王某為例，他的信用等級從優(yōu)秀降為良好后，他將失去十佳醫(yī)師參評資格，其日常費用單據(jù)的審核比例也從10%提高到50%。

為全方位強化工作保障，“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用歸集的信用數(shù)據(jù)還將橫跨多個場景與部門。據(jù)悉，歸集的信用數(shù)據(jù)現(xiàn)已納入衛(wèi)健醫(yī)師職稱晉升考評體系、公安協(xié)同精準(zhǔn)打擊欺詐騙保等體系。

隨著“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用的推進，成效逐漸顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，自應(yīng)用上線以來，溫州市醫(yī)保局共追回違法違規(guī)費用1.12億元，占2019年建局以來追回總費用的58.33%；全市門診次均費用增速較上年同期下降9%。

溫州市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，接下來，該局將圍繞“監(jiān)管更有力、協(xié)同更有序、自律更有效”的目標(biāo)，持續(xù)迭代優(yōu)化，加快實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程的綜合監(jiān)管、智能監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管。

“信用+醫(yī)保” 打造基金監(jiān)管新模式

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“保命錢”“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益。河南省安陽市醫(yī)療保障局成立以來，自覺提高政治站位，主動落實基金監(jiān)管、使用主體責(zé)任，運用“信用+醫(yī)?！蹦Ｊ剑龘P誠信、懲戒失信，有效提高醫(yī)?；鸬陌踩?，確保全市醫(yī)療保障體系健康、可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。

一是強化制度保障。制定《關(guān)于加快推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》《安陽市醫(yī)療保障信用管理辦法》等文件，配套實施定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)調(diào)整、協(xié)議管理、信用承諾、社會監(jiān)督員、雙隨機一公開等5個制度，推動整個醫(yī)保信用體系建設(shè)工作全環(huán)節(jié)有章可循對定點醫(yī)院、零售藥店等信用進行年度評價。

二是強化結(jié)果運用。一是建立承諾制度，樹立自律意識。對醫(yī)保信用體系建設(shè)的參與主體實行信用承諾，定點醫(yī)藥機構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時，同時簽訂“醫(yī)保誠信服務(wù)承諾書”。目前，全市共有528定點醫(yī)藥機構(gòu)、3502名醫(yī)保醫(yī)師向市醫(yī)保局遞交了誠信承諾書。二是實施信用監(jiān)管，維護基金安全。制定《安陽市醫(yī)療保障信用“黑名單”管理制度》，根據(jù)年終考核評價結(jié)果，將兩定機構(gòu)信用等級評定為A、B、C、D四個等級，對醫(yī)保醫(yī)師按自然年度考核，分別給予優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個等次信用等級。目前，市醫(yī)保局已將評價為A級的99家定點醫(yī)療機構(gòu)、366家定點零售藥店列入紅名單管理，并推送至“信用中國(河南安陽）”信用平臺。

三是強化社會監(jiān)督。充分發(fā)揮群眾智慧和力量參與醫(yī)保治理，制定了《引入社會力量參與監(jiān)管試點工作方案》，組建監(jiān)督員隊伍，聘任市人大代表、政協(xié)委員、教師、公安、律師等20名人士為醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，通過醫(yī)療保障社會監(jiān)督員對有關(guān)法律、法規(guī)和政策的宣傳，對醫(yī)保行政單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督，加強信用體系規(guī)范建設(shè)，建立起“機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督”的信用自律模式，定點醫(yī)藥機構(gòu)信用自律意識普遍增強。

四是強化聯(lián)合獎懲。建立全市醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機制，會同市衛(wèi)健委、市場監(jiān)管、發(fā)改、公安等，聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域協(xié)作聯(lián)動工作機制的意見》，建立信息互通、線索移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。去年疫情期間，針對市內(nèi)5家定點藥店散布虛假信息、哄抬物價等不法行為，依據(jù)《安陽市醫(yī)療保障信用管理辦法》等規(guī)定，對其進行了嚴厲信用懲處，并依法責(zé)成經(jīng)辦機構(gòu)給予解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、扣除服務(wù)質(zhì)量保證金處理，有效震懾了疫情期間哄抬物價、擾亂社會秩序、有礙疫情防控等行為。

強化基金監(jiān)管 助推“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)

“你好，你們醫(yī)院這項收費存在不合理情況，醫(yī)保不予支付！”“你好，你這傷情有第三方責(zé)任，按政策規(guī)定，醫(yī)保不能報銷?！边@是龍泉市醫(yī)療保障局每天需要面對和處理的場景。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，涉及每一個參保人員的切身利益。浙江省龍泉市醫(yī)療保障局始終堅持以人民為中心，繃緊基金安全這根弦，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，織密監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，積極營造“清廉醫(yī)?！狈諊?，促進龍泉市醫(yī)療保障事業(yè)健康、有序、穩(wěn)定發(fā)展。

自開展“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)工作以來，龍泉市醫(yī)療保障局注重強化廉潔風(fēng)險防控機制，認真梳理各科室、各崗位、各人員的廉政風(fēng)險點，并針對問題認真制定防控措施，根據(jù)風(fēng)險點將崗位和人員分為ABC三類歸檔監(jiān)督。同時，建立廉政談心談話常態(tài)化制度，組織干部參觀清廉文化基地，筑牢干部“清廉醫(yī)?！狈谰€。不斷完善內(nèi)控制度建設(shè)，加強醫(yī)保權(quán)力相互制約，形成“分段把關(guān)、分人負責(zé)、相互制衡”的醫(yī)保制度體系。堅持把基金監(jiān)管放到全局工作中進行系統(tǒng)思考和謀劃，部署開展“醫(yī)保紓困·攜手共富”年、“作風(fēng)提效、服務(wù)提質(zhì)”工作，將加強基金監(jiān)管、守好老百姓“救命錢”納入“兩年活動”一同部署、一同落實，一同檢查。建立“網(wǎng)格化”監(jiān)管機制，通過“區(qū)域定格、網(wǎng)格定人、人員定責(zé)”的方式，構(gòu)建“一崗雙責(zé)、責(zé)任到人、全面覆蓋”的網(wǎng)格化管理體系，將全市113家定點醫(yī)藥機構(gòu)分為人民醫(yī)院醫(yī)共體、中醫(yī)院醫(yī)共體、民營醫(yī)院診所及藥店三個網(wǎng)格，各網(wǎng)格員分別負責(zé)自己網(wǎng)格內(nèi)的智能網(wǎng)審、稽核、處理及各單位對接等工作。認真開展規(guī)范使用醫(yī)保基金自查自糾和內(nèi)控稽核工作，有效追回違規(guī)費用140余萬元，并上交市級財政專戶，聯(lián)合相關(guān)部門，打好組合拳，堅決打擊欺詐騙保行為。

與此同時，龍泉市醫(yī)療保障局注重強化宣傳教育，通過開展“傳統(tǒng)媒體+新型媒體”宣傳的形式，借助龍泉電視臺、“掌上龍泉”“龍泉醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕绕脚_發(fā)布自制視頻、打擊欺詐騙保倡議書、公開舉報電話、播放基金監(jiān)管宣傳短片、曝光欺詐騙保典型案例、守信承諾簽名活動等，并通過制定欺詐騙保公益牌、發(fā)放宣傳資料、電子顯示屏滾動播放宣傳標(biāo)語、開班專題培訓(xùn)班、會議宣講、入戶走訪等多種途徑和形式，引導(dǎo)和鼓勵廣大群眾主動參與打擊欺詐騙保行動，進一步推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管家喻戶曉、深入人心，全面奏響線上線下宣傳“交響曲”。

“下一步，我們將強化醫(yī)保隊伍建設(shè)，加強醫(yī)保基金監(jiān)管和宣傳力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，促進醫(yī)?；鹨?guī)范使用，切實維護群眾的合法權(quán)益，守好人民群眾的‘保命錢’?！饼埲嗅t(yī)療保障局主要負責(zé)人說。

“信易+醫(yī)?！笔刈“傩铡熬让X”

“醫(yī)療保障基金是人民群眾的‘救命錢’。只有各醫(yī)保行為主體，誠實守信，醫(yī)保監(jiān)管才更有效率，醫(yī)?；鸩鸥斜Ｕ??！边@是河南省鄧州市醫(yī)保局在打造“信用醫(yī)?！惫ぷ髦?，向全市人民的承諾。

近期以來，為持續(xù)推進全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)誠信體系建設(shè)，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)知信、守信、用信意識，鄧州市醫(yī)療保障局嚴格貫徹落實上級文件精神，以構(gòu)建“信易+醫(yī)?！毕盗许椖繛檩d體、加大守信激勵、失信懲戒機制建設(shè)力度，積極營造守信受益、信用有價的價值導(dǎo)向，努力打造“信用醫(yī)保”良好形象。

為確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用，鄧州市醫(yī)保局雙管齊下，既以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，同時通過創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管理念、制度、方式，開展源頭治理，建立醫(yī)保信用管理體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，塑造醫(yī)保各行為主體的道德標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，營造守信光榮、失信可恥的社會氛圍。

首先，健全從業(yè)人員誠信考核制度。根據(jù)信用體系建設(shè)總體方案的進度要求，該局在“信易+醫(yī)保”體系建設(shè)中，制定了定點零售藥店、定點醫(yī)院、參保群眾等信用主體的評價管理暫行辦法，將誠信知識納入從業(yè)資格和任職資格考試范圍。通過誠信考核制度，全面采集從業(yè)人員誠信記錄，并依法接受社會公眾和各類市場主體查詢。

其次，加強參保人員誠信教育。組織開展對參保人員相關(guān)法律法規(guī)宣傳教育，提高廣大參保人員在參保過程中的道德約束，防止和抑制欺詐騙保等違法行為發(fā)生，維護正常的公共秩序和醫(yī)療保險行業(yè)秩序。

最后，強化醫(yī)保基金監(jiān)管信息共享，提升監(jiān)管聯(lián)動性。有機融合信用、協(xié)議、行政監(jiān)管等手段，針對不同信用主體開展專項檢查“主題月”活動，嚴厲打擊欺詐騙保行為，對涉及記分的信用主體堅持“零容忍”，開展信用評價，落實懲戒措施，彰顯信用管理的影響力。進一步強化與發(fā)改、公安、財政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門和單位聯(lián)系，加快推進信用信息的互聯(lián)互通，落實聯(lián)合獎懲措施，做好與社會信用體系的有效對接，實現(xiàn)信用信息共享。

守信個人購藥可享優(yōu)惠

“真沒想到，因為守信，買藥還優(yōu)惠呢！我是AAA級，買藥打了8折?！苯眨易∩綎|省泰安市岱岳區(qū)魯商中心的劉先生高興地說。這得益于泰安市岱岳區(qū)醫(yī)保局今年新出臺的“信易醫(yī)”守信激勵政策。

為進一步激勵誠信行為，推進全區(qū)醫(yī)保信用誠信體系建設(shè)，今年4月份，岱岳區(qū)醫(yī)保局出臺了《岱岳區(qū)信易+醫(yī)保守信激勵政策實施方案》。對守信個人實行信用等級與醫(yī)保服務(wù)綠色通道、購藥優(yōu)惠掛鉤等激勵政策。在區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)置岱岳區(qū)守信主體醫(yī)保服務(wù)專窗，凡信用等級在AA級及以上的守信個人在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時，憑個人信用等級享受綠色通道醫(yī)保專窗服務(wù)。信用等級為AAA級守信個人在岱岳區(qū)公布262家定點零售藥店均可享受藥價8折優(yōu)惠。

據(jù)了解，岱岳區(qū)還搭建區(qū)公共信用信息平臺，為全區(qū)60萬常住人口建立信用檔案，進行信息化管理，對信用評價實行動態(tài)管理，定期采集并更新有關(guān)信息和評分，確保信用評價及時準(zhǔn)確。

同時，深入挖掘政府和社會資源，聚焦重點民生領(lǐng)域，先后出臺了“信易游”“信易醫(yī)”“信易學(xué)”等25項守信激勵政策，讓守信居民充分享受信用紅利?！靶乓?醫(yī)?！笔匦偶钫撸瑒t是區(qū)醫(yī)保局為守信主體在醫(yī)保領(lǐng)域開通的信用紅利。