經(jīng)尿道前列腺綠激光汽切術(shù)對老年高危前列腺增生患者近期療效及性功能的影響

劉任平，徐苓傈，許 婷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，增生前列腺可壓迫尿道、增加尿道阻力、導(dǎo)致膀胱逼尿肌代償性肥厚，患者可表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難等癥狀，隨著病情進展，BPH還可造成腎功能損害，給患者日常生活及身心健康帶來嚴重負面影響[1]。當BPH患者合并臟器功能不全、腦血管意外、糖尿病等一種或多種疾病時，臨床又稱高危BPH，其發(fā)生可進一步加重患者心腦血管疾病進程，危及患者生命[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是當前在BPH中應(yīng)用最廣泛的一種術(shù)式，一度被認為是BPH治療“金標準”，但臨床發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)存在大出血、電切綜合征等嚴重并發(fā)癥，增加老年高?；颊叩氖中g(shù)風險[3]。經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化切除術(shù)(PVP)是近年來用于BPH治療的一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中利用綠激光汽化作用，可迅速消融、去除前列腺增生組織，具有視野清晰、止血效果好、創(chuàng)傷小等特點。本研究將PVP用于老年高危BPH患者治療，旨在觀察其近期療效及對患者性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年6月我院收治的110例老年高危BPH患者，納入標準：①經(jīng)直腸指診或影像學(xué)檢查確診BPH；②存在明顯尿頻、尿多、排尿困難等癥狀；③年齡≥60歲；④至少合并一種慢性疾??；⑤經(jīng)藥物保守治療無效；⑥自愿接受手術(shù)；⑦ASA分級II～III級；⑧精神正常，簽署知情同意；排除標準：①國際前列腺癥狀評分(IPSS)[4]≤7分；②合并嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤、感染性疾病、精神疾病等；③術(shù)前存在急性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等其他影響手術(shù)泌尿系統(tǒng)疾病；④對手術(shù)、麻醉不耐受；⑤無法獲得研究同意、隨訪配合。采用隨機數(shù)字表法將110例患者分為觀察組、對照組各55例，觀察組年齡60～84歲[(70.68±5.84)歲]，病程(7.21±2.05)年，前列腺體積(67.88±14.35)ml，術(shù)前IPSS評分(26.86±4.02)分，ASA分級：II級39例，III級16例，高危因素：高血壓25例，糖尿病6例，冠心病9例，腦梗死病史4例，慢性阻塞性肺疾病3例，長期服用抗凝劑3例，同時合并以上因素2種及以上5例；對照組年齡60～82歲[(70.16±5.35)歲]，病程(7.04±2.16)年，前列腺體積(67.54±13.71)ml，術(shù)前IPSS評分(26.45±4.47)分，ASA分級：II級41例，III級14例，高危因素：高血壓21例，糖尿病8例，冠心病10例，腦梗死病史6例，慢性阻塞性肺疾病4例，長期服用抗凝劑2例，同時合并以上因素2種及以上4例。兩組年齡、病程、前列腺體積、術(shù)前IPSS評分、ASA分級、高危因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法所有患者均完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準確及宣教，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，取截石位，觀察組：采用瑞爾通綠激光手術(shù)系統(tǒng)(北京瑞爾通激光科技有限公司)，汽化功率160 W，電凝功率40 W，選擇日本OLYMPUS影像監(jiān)視系統(tǒng)，生理鹽水為沖洗液；適當潤滑后，監(jiān)視系統(tǒng)下直視入鏡，先檢查膀胱情況，排除膀胱腫瘤、結(jié)石、憩室等，再觀察雙側(cè)輸尿管口、形態(tài)等，明確膀胱頸、精阜位置；退鏡到前列腺處，選擇60 W能量分別逆時針自10點到7點處、順時針自2點至5點處汽化消融前列腺尿道黏膜；然后以160 W能量逆時針自10點到7點處、順時針自2點至5點處完成前列腺左、右側(cè)葉汽化消融，自膀胱頸部到前列腺尖部5點到7點處開始，以160W能量汽化中葉到前列腺外科包膜，避免切割過深造成外科包膜穿孔，最后以80 W能量汽化、修整尖部；徹底止血后，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管(20F)，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，導(dǎo)尿管未見明顯血凝塊及組織脫落塊、非膀胱沖洗下引流尿液清亮后拔除尿管。

對照組：選擇STORZ前列腺電切鏡(27005BA，上?？柺吠兴箖?nèi)窺鏡有限公司)，系統(tǒng)功率120 W，電凝功率80 W，選擇日本OLYMPUS影像監(jiān)視系統(tǒng)，5%甘露醇為沖洗液；入鏡后常規(guī)檢查膀胱、雙側(cè)輸尿管口等，了解前列腺各葉增生程度，明確膀胱頸、精阜位置；先于精阜同前列腺靠近位置電凝一環(huán)形標記，再自膀胱頸6點處切標志溝到精阜，切口達外科包膜，使膀胱頸環(huán)形纖維暴露，先行中葉組織切除，然后旋轉(zhuǎn)電切鏡完成前列腺側(cè)葉切除，最后行尖部組織切除，術(shù)中需密切關(guān)注精阜、括約肌位置，以免出現(xiàn)損傷，徹底止血后，將電切鏡撤出，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管(20F)持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期指標：比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白降低幅度、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③療效指標：采用IPSS評分評價患者術(shù)前、術(shù)后1月及3月癥狀改善情況，該量表共7項內(nèi)容，采用0～5分6級評分，得分0～7分、8～19分、20～35分分別視為輕度、中度、重度癥狀；于術(shù)前、術(shù)后1月及3月采用尿流率測定儀記錄患者最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)。④性功能及生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6月，采用國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)[5]評價患者性功能，該量表共5項，采用0～5分6級評分，得分越高，性功能越好；采用BPH患者生活質(zhì)量簡表(BPHQLS)[6]評價患者生活質(zhì)量，該量表包括疾病、生理、心理、社會、滿意度共5維度33條目，采用1～5分5級評分，總得分越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較觀察組手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白降低幅度、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間均短于或低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)。見表2。

2.3 兩組不同時間點療效指標比較術(shù)后1月、3月，兩組IPSS評分及RUV均低于術(shù)前、Qmax高于術(shù)前(P<0.05)，但兩組術(shù)后1月與3月IPSS評分、Qmax、RUV前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，且兩組術(shù)前、術(shù)后1月、3月IPSS評分、Qmax、RUV同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月IPSS評分、Qmax、RUV比較

2.4 兩組手術(shù)前后性功能及生活質(zhì)量比較術(shù)后6月，觀察組IIEF-5評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)、BPHQLS評分高于術(shù)前(P<0.05)，對照組IIEF-5評分顯著低于術(shù)前、BPHQLS評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組IIEF-5、BPHQLS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后IIEF-5、BPHQLS評分比較 (分)

3 討論

BPH發(fā)生機制復(fù)雜，一般認為可能與機體性激素平衡改變、局部慢性炎癥、維生素D缺乏及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣等相關(guān)，其發(fā)病與年齡關(guān)系密切，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，42%左右51～60歲男性組織學(xué)上可見BPH改變，而80歲以上老年男性可高達85%，BPH甚至被認為近乎為老年性生理狀態(tài)[7]。以尿路梗阻癥狀或刺激癥狀為主的下尿路綜合征是BPH最常見癥狀，對患者日?；顒印⑺?、工作等影響較大，據(jù)報道，因BPH導(dǎo)致的下尿路綜合征影響了50%左右的老年男性[8]。目前BPH藥物治療雖取得較大進展，但部分患者藥物治療并不敏感，40%左右患者仍需手術(shù)治療來解決排尿問題，尤其對于高?；颊叨裕x擇安全、有效術(shù)式是臨床關(guān)注重點[9]。

TURP通過腔鏡經(jīng)尿道到達術(shù)區(qū)，較開放手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但隨著臨床應(yīng)用廣泛，其缺陷也較為明顯：①術(shù)中對于增生腺體組織和包膜層面辨別存在一定困難，可導(dǎo)致腺體切除不徹底、出現(xiàn)殘留，患者術(shù)后癥狀改善不明顯或易復(fù)發(fā)；②部分體積較大的患者，行TURP術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血；③前列腺外科包膜薄，若盲目切割或切度把握不好，易發(fā)生包膜穿孔；④TURP術(shù)中易導(dǎo)致灌洗液大量吸收，引發(fā)電解質(zhì)紊亂[10]。盡管TURP曾被認為是BPH治療金標準，但隨著各種新技術(shù)如前列腺細針消融術(shù)、等離子電切術(shù)、微波熱療、鈥激光剜除術(shù)、PVP等不斷涌現(xiàn)，TURP在BPH治療中地位受到挑戰(zhàn)[11]。PVP中采用的綠激光是一種波長532 nm的激光，由磷酸鈦氧鉀晶體將釔鋁石榴石激光倍頻所得，具有以下特點：①綠激光對水穿透能力強，但可被前列腺組織血紅蛋白高度吸收，應(yīng)用時能量可在淺表增生前列腺組織高度集中，能快速高效將增生前列腺組織汽化切除；②綠激光造成的炭化少、工作效率高，且血管封閉效果好，利于術(shù)中電凝止血、縮短止血時間，同時保障術(shù)野清晰、利于手術(shù)順利進行，且PVP術(shù)后壞死脫落組織少，繼發(fā)性出血及術(shù)后尿路刺激風險或程度低；③綠激光光束穿透力淺，術(shù)中可避免造成周圍組織及勃起神經(jīng)損傷，且因前列腺包膜血供相對缺乏，汽化效率明顯下降，故可降低包膜穿孔概率[12]。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，總結(jié)出PVP主要應(yīng)用注意事項：①術(shù)中需采取必要措施如直視下進鏡、使用潤滑劑、尿道內(nèi)操作輕柔等，以免造成尿道損傷、術(shù)后尿道狹窄、感染等風險。②在汽化膀胱頸及黏膜時應(yīng)選擇較小功率如60 W，以免造成黏膜出血影響視野；汽化前列腺腺體時，可選擇160 W以提高汽化效率；但尖部修整時，可降低功率到80 W，同時注意汽化位置，避免造成額外損傷。③汽化中需嚴格把握激光束作用時間，避免時間過短血管封閉不全，時間過長導(dǎo)致汽化過深而出血。④術(shù)中汽化各葉時需前后左右轉(zhuǎn)動光纖頭，以免創(chuàng)面不均，導(dǎo)致某處作用時間過長造成損傷。⑤對于體積過大BPH患者，避免在視野不清下盲目操作，以免導(dǎo)致膀胱、輸尿管口、前列腺包膜等損傷，對體質(zhì)較差者，可不必盲目追求前列腺組織徹底汽化，需根據(jù)手術(shù)情況及患者耐受情況適時結(jié)束手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，采用PVP術(shù)的觀察組手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白降低幅度、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間均顯著短于或低于采用TURP術(shù)的對照組，說明PVP術(shù)具有汽化效率高、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率7.27%，顯著低于對照組的23.64%，提示PVP應(yīng)用能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與PVP血管封閉效果好、對周圍組織及包膜損傷風險小、術(shù)后造成的壞死脫落組織少有關(guān)；與魏紅兵等[13]報道類似。術(shù)后1月、3月，兩組IPSS評分及RUV均顯著低于術(shù)前、Qmax顯著高于術(shù)前，但兩組術(shù)前、術(shù)后1月、3月IPSS評分、Qmax、RUV同時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PVP與TURP在改善患者臨床癥狀、提高尿流率、降低殘尿量方面近期療效相當，可能因為兩種手術(shù)方式均能較好完成增生前列腺組織切除。前列腺切除術(shù)后因勃起神經(jīng)損傷等原因，患者術(shù)后性功能可受到一定影響。本研究顯示，術(shù)后6月，觀察組IIEF-5評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組IIEF-5評分顯著低于術(shù)前，且觀察組IIEF-5評分顯著高于對照組，說明PVP術(shù)對患者術(shù)后性功能影響較TURP更小。BPH術(shù)后生活質(zhì)量受年齡、并發(fā)癥、性生活次數(shù)等多種因素影響[14]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6月BPHQLS評分顯著高于對照組，提示PVP對患者術(shù)后生活質(zhì)量改善效果更好，可能與PVP術(shù)后患者并發(fā)癥更少、性功能影響更小等原因有關(guān)。不過PVP不足之處在于無法獲取活組織行病理檢查，可于術(shù)前行直腸指檢，檢測前列腺特異性抗原，必要時行B超下穿刺活檢；此外PVP費用較貴，需考慮患者經(jīng)濟條件，做好溝通。

綜上所述，PVP是老年高危BPH患者安全、有效手術(shù)方式，較傳統(tǒng)TURP而言，該術(shù)式具有手術(shù)時間短、出血量小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、對性功能影響小等優(yōu)勢，有助于更好改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。