視神經(jīng)鞘切開減壓術(shù)在非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用

陳 輝，張 茜，趙孟涵

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學(xué)院眼科，四川 成都 610500)

視神經(jīng)鞘減壓術(shù)(optic nerve sheath decompression，ONSD)，也稱為視神經(jīng)鞘開窗術(shù)(optic nerve sheath fenestration，ONSF)，是直接切開或切除3 mm×5 mm眶內(nèi)段近眼球端視神經(jīng)鞘膜，引流視神經(jīng)鞘膜下腦脊液，降低視神經(jīng)鞘內(nèi)壓、保護視神經(jīng)的一種手術(shù)[1]。1872年，Wecker首次報道并提出ONSF。直到1964年，Smith和Hayreh成功制作了顱內(nèi)高壓所致視乳頭水腫的動物模型，ONSF才開始得到廣泛應(yīng)用。他們在該動物模型中實施了ONSF，術(shù)后成功消除了顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫，保護了視神經(jīng)，并恢復(fù)了視功能[2]。上世紀(jì)九十年代，Sergott等發(fā)表了大量關(guān)于ONSF的報道和綜述文章，并提出ONSF是治療顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫及其視功能損害的一種有效方法。近年來，隨著ONSF的手術(shù)細節(jié)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷改進，該手術(shù)的安全性已顯著提高，手術(shù)并發(fā)癥進一步減少，即便發(fā)生并發(fā)癥，絕大多數(shù)并發(fā)癥也是短暫、可治愈的[1]。目前，該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療各種顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫(包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)靜脈血栓形成繼發(fā)顱內(nèi)高壓、隱球菌性腦膜炎繼發(fā)顱內(nèi)高壓等)[1]。除此之外，不少學(xué)者嘗試將其用于視乳頭玻璃膜疣[3]、外傷性視神經(jīng)病變[4]、視神經(jīng)鞘膜瘤[3]、1型神經(jīng)纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤對視神經(jīng)的浸潤[6]、乳腺癌在視神經(jīng)的轉(zhuǎn)移[7]等非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變。而對于一些罕見的疾病(如：骨硬化病[8]、顱骨干骺端發(fā)育不良[9]和放射性視神經(jīng)病變[10])的治療，ONSF也有嘗試應(yīng)用；對于難以明確診斷的視神經(jīng)疾病，一些學(xué)者將ONSF應(yīng)用于對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘的活檢[11，12]，以幫助明確診斷。在此，本文對近40年ONSF在非顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用和探索予以綜述。

1 視神經(jīng)局部病變

1.1 視乳頭玻璃膜疣視乳頭玻璃膜疣又叫視神經(jīng)乳頭透明體。在檢眼鏡下可見視神經(jīng)乳頭淺層有灰白色或粉白色的半透明或閃亮的結(jié)晶小團塊，有時可見多個大小不一的玻璃膜疣聚合在一起；隨著病程進展，玻璃膜疣可逐漸增大或融合，也可由深層逐漸向表淺發(fā)展，并可有部分鈣化。通常情況下，視乳頭玻璃膜疣并不影響視功能，患者無癥狀或僅有輕度的視野損害，但部分患者可發(fā)生進行性的周邊視野縮窄和進行性視力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管窺視野。目前，視乳頭玻璃膜疣的病理機制并不清楚，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[13]。

1991年，Sergott首次應(yīng)用ONSF成功治療了2例視乳頭玻璃膜疣[14]。此后，Jirakova和Rozsival等也有相似報道[15，16]。最近，Moreau等研究報道7例(13眼)伴進行性視力下降和視野縮窄的視乳頭玻璃膜疣病例?；颊哂幸暼轭^水腫、視野進行性缺損(9眼)、中心視力喪失(12眼)。ONSF術(shù)后，12眼視力穩(wěn)定或提高，8眼視野穩(wěn)定或改善。作者提出，雖然ONSF改善視乳頭玻璃膜疣患者的視功能的具體機制并不清楚，但對于進行性視功能惡化的視乳頭玻璃膜疣的患者，ONSF是最后的選擇[13]。

1.2 外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathy，TON)TON是指外力對視神經(jīng)的直接、間接損傷或二者兼有，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。目前，TON的損傷機制尚不完全清楚，也無公認的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療及藥物聯(lián)合手術(shù)綜合治療[4]。1999年，Levin等進行了前瞻性大樣本研究，他們比較了視神經(jīng)管減壓術(shù)(optic nerve canal decompression，ONCD)、大劑量激素沖擊治療、和僅僅觀察不予以治療三種方式的效果，發(fā)現(xiàn)三組之間并沒有統(tǒng)計性差異[17]。不少學(xué)者提出，由于外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)的損害是多因素的，可能包含視神經(jīng)纖維斷裂，血管缺血，視神經(jīng)管骨折擠壓，視神經(jīng)鞘下積血、積液，視神經(jīng)水腫等，難以用一個方案解決患者的所有問題，因此，對TON患者給予個體化治療方案似乎更合理[4]。

雖然ONSF對TON研究的臨床病例數(shù)量不多，但研究初步顯示，ONSF可能對某些TON的亞型有效。1984年，Hupp首次報道ONSF治療1例外傷后視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者?；颊咭暳M行性下降，MRI顯示視神經(jīng)鞘擴張。ONSF術(shù)后，患者視力提高[18]。Wojno也有類似的成功報道病例，并提出：對于常規(guī)治療(或不治療觀察后)視力無提高及視力仍進行性下降，或伴有嚴(yán)重頭痛的TON患者，可以考慮實施ONSF[19]。

由于TON患者可以也可能發(fā)生視神經(jīng)鞘下血腫，在理論上，解除視神經(jīng)鞘下血腫對患者的視功能恢復(fù)應(yīng)該有幫助。但普通的眼眶X射線片/CT(臨床醫(yī)生常用)等影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘下血腫；而在眼眶MRI，也僅能顯示部分患者有視神經(jīng)鞘擴張。由于患者接受影像學(xué)檢查的時間，醫(yī)生所開檢查的種類(X射線片、CT或MRI)，以及影像學(xué)的分辨率等原因，外傷性視神經(jīng)鞘下血腫報道不多，ONSF治療外傷性視神經(jīng)鞘下血腫的病例就更少。1989年，Guy首次采用ONSF治療外傷性視神經(jīng)鞘下血腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞘下有積血[20]。1992年，Mauriello等應(yīng)用ONSF成功治療了7例(共9眼)外傷后視神經(jīng)鞘擴張的病例。他們提出，若MRI發(fā)現(xiàn)患者視神經(jīng)鞘擴張，ONSF術(shù)后，患者視力恢復(fù)的效果較好[21]。1997年，Muthukumar同樣報道了1例ONSF對外傷性視神經(jīng)的病變的治療。作者在術(shù)中取出了視神經(jīng)鞘下血凝塊，術(shù)后患者視力提高[22]。上述報道使臨床醫(yī)生基本達成一致：對有視神經(jīng)鞘下積血的TON亞類患者，應(yīng)該實施ONSF術(shù)。筆者在臨床中，也發(fā)現(xiàn)部分MRI顯示視神經(jīng)鞘擴張的TON患者在接受ONSF術(shù)后，視力得到不同程度的提升(待發(fā)表)。有興趣的是，在循證分析中，YU-WAI-MAN等發(fā)現(xiàn)，在視神經(jīng)管切開減壓術(shù)中，聯(lián)合視神經(jīng)鞘切開可能對患者的視力恢復(fù)有幫助[23]。

此外，2014年，筆者報道了2例TON病例，術(shù)前疑診為視神經(jīng)鞘下積血，但術(shù)中未見鞘下積血或者血凝塊，術(shù)后修正診斷為外傷后視神經(jīng)鞘囊腫。ONSF術(shù)后1天頭痛立即緩解，術(shù)后1周，兩例患者視力均明顯提高[24]。若懷疑因視神經(jīng)鞘下積血導(dǎo)致其進行性視力下降，或有視神經(jīng)鞘持續(xù)擴張或視乳頭持續(xù)水腫，應(yīng)實施ONSF以挽救患者視力。由于TON患者就診時間的早晚不一，眼眶影像檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘下血腫，故是否實施ONSF術(shù)往往需要臨床醫(yī)生予以綜合判斷[24]。

1.3 視神經(jīng)鞘膜瘤視神經(jīng)鞘膜瘤占原發(fā)性視神經(jīng)腫瘤的三分之一，其發(fā)病率占視神經(jīng)腫瘤第二位。其診斷、治療一直是難點。近年來部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)并提出分次立體定向放療有可能抑制腫瘤生長，并保存視力，但這些視神經(jīng)鞘膜瘤的診斷主要依靠臨床和影像學(xué)，僅少量患者有病理診斷結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，對于某些亞類的視神經(jīng)鞘膜瘤，ONSF術(shù)為視神經(jīng)鞘膜瘤的精確病理診斷提供了一種有效、安全的方案[25]。

ONSF不僅有助于明確視神經(jīng)鞘膜瘤的病理診斷，研究還顯示，ONSF有可能穩(wěn)定或提高部分患者的視力。2003年，Saeed等采用ONSF治療了10例視神經(jīng)鞘膜瘤伴視力損傷的病例。但結(jié)果不是很理想，8例患者術(shù)后2年內(nèi)視力喪失；1例視力穩(wěn)定于0.4，維持了3年；1例視力提高，并維持了10年[26]。2006年，Turbin采用ONSF聯(lián)合分次立體定向放療方案治療了2例單側(cè)視神經(jīng)鞘膜瘤。第1例患者先接受放療，再接受ONSF。在術(shù)中，作者切開視神經(jīng)鞘的同時取一小塊鞘膜瘤組織，予以病理檢查。雖然術(shù)后12小時，患者發(fā)生了一過性視力喪失，但之后患者視力從0.1逐漸提高到了0.8。在術(shù)后長達7年的時間，患者視力一直維持于0.8，視野穩(wěn)定；在視神經(jīng)鞘開窗部位，未見鞘膜瘤生長跡象。第2例患者的結(jié)果更令人興奮。該患者接受治療(先ONSF，后放療)時，其視力已失明2月。ONSF術(shù)后，視乳頭水腫迅速改善；術(shù)后2周(還未行放療)，視力恢復(fù)至光感；4周后，視力提高至0.1，視野改善；3年半后，患者視力仍然穩(wěn)定在0.1，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)鞘膜瘤生長。作者提出，對視神經(jīng)鞘膜瘤繼發(fā)視乳頭水腫合并視力快速下降的患者，在放療前或放療后聯(lián)合實施ONSF，以保存或者恢復(fù)患者視力[3]。

1.4 其他視神經(jīng)腫瘤雖然1型神經(jīng)纖維瘤病、非霍奇金淋巴瘤對視神經(jīng)的浸潤，以及乳腺癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到視神經(jīng)相對罕見，但患者除了面臨腫瘤本身對生命的威脅，同時面臨失明的痛苦和恐懼。近年來，由學(xué)者應(yīng)用ONSF術(shù)嘗試治療1型神經(jīng)纖維瘤病[5]、非霍奇金淋巴瘤浸潤視神經(jīng)[6]、乳腺癌轉(zhuǎn)移視神經(jīng)[7]所致的視力下降，結(jié)果顯示ONSF術(shù)可能對此類患者保存視力具有姑息性治療的價值。

2009年，VanderVeen等報道1例兒童1型神經(jīng)纖維瘤病，其表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，眼眶MRI顯示視神經(jīng)鞘明顯擴張、鞘下積液。ONSF術(shù)后2年，患兒相對性瞳孔傳入障礙、視盤水腫和視野均改善。作者提出：雖然ONSF可能不會對所有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的視力提高有明確幫助，但對于進行性視力下降、合并視神經(jīng)鞘擴張或鞘下積液(MRI表現(xiàn))，ONSF有可能幫助患者延長視力[5]。2008年，Kitzmann等采用ONSF治療1例T細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤至顱內(nèi)和雙側(cè)視神經(jīng)的病例。該患者視力快速下降。雖然患者的視力由于腫瘤擴散最終失明，但在予以單側(cè)ONSF術(shù)后，雙側(cè)視力明顯的提高[6]。2007年，Gasperini等報道1例乳腺癌轉(zhuǎn)移視神經(jīng)病例，通過腦脊液細胞學(xué)檢查，確認該患者乳腺癌轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)；腦部和眼眶MRI顯示腦膜和雙側(cè)視神經(jīng)強化。在左眼ONSF術(shù)后早期，雙眼視功能明顯提高。術(shù)后1月，視力、色覺及雙側(cè)視盤水腫改善；術(shù)后1年，視盤水腫完全消失。作者提出，對于此類視神經(jīng)(或視神經(jīng)鞘內(nèi))轉(zhuǎn)移患者，視力往往嚴(yán)重下降，在沒有其他治療可選擇時，ONSF可以作為一種姑息性治療方案，以提高患者生存質(zhì)量[7]。

2 罕見疾病

2.1 骨硬化病[8]骨硬化病也稱為石骨癥，是一種罕見的先天遺傳性疾病。最早由Albers-Schonbery發(fā)現(xiàn)。由于破骨細胞減少或其功能不良，骨吸收減弱，骨質(zhì)積累，引起顱骨硬化，致不同的腦神經(jīng)功能障礙，視力下降是其臨床表現(xiàn)之一。視力下降的原因可能是視神經(jīng)管狹窄，或者顱內(nèi)高壓(例如枕骨大孔腦靜脈流出道阻塞或狹窄)壓迫[8]。有學(xué)者提出采用全骨髓移植治療兒童性骨硬化病，但目前對骨硬化病所致的視力損害研究較少。Richard等應(yīng)用ONSF治療一例雙側(cè)視乳頭水腫和視力損傷的骨硬化病患者?；颊弑憩F(xiàn)雙視乳頭水腫，進行性視力下降。在單側(cè)ONSF術(shù)后2月，視力提高，視乳頭水腫緩解。令人奇怪的是，此患者腰穿測顱內(nèi)壓并不高。作者無法解釋ONSF術(shù)后視力改善的機制，推測其視力恢復(fù)仍然可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)[8]。

2.2 顱骨干骺端發(fā)育不良(Craniometaphyseal dysplasia，CMD)[9]CMD是一種罕見的遺傳性、骨發(fā)育不良性疾病，其特點是顱骨增生硬化、伴長骨干骺端骨質(zhì)異常。表現(xiàn)為面容異常、顱內(nèi)壓增高、及顱神經(jīng)受壓迫和功能障礙。CMD的治療極其困難，目前主要通過顱面部手術(shù)(雙側(cè)額骨、頂骨、顳骨顱骨擴大術(shù))予以矯正。有學(xué)者應(yīng)用ONSF術(shù)聯(lián)合顱骨擴大(雙側(cè)額骨、頂骨、顳骨)術(shù)治療1例CMD合并視力下降的患者[9]。術(shù)前，患者雙側(cè)慢性視乳頭水腫，并伴有癲癇、頭痛、視力下降等癥狀。腰穿測顱內(nèi)壓高達5 kPa(37.5 mmHg)。術(shù)后6月，患者頭痛和視乳頭水腫完全消失，視力提高，癲癇癥狀好轉(zhuǎn)。作者提出，ONSF聯(lián)合顱骨擴大術(shù)治療此類疾病所致的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓是安全、有效的[9]。

2.3 放射性視神經(jīng)病變(Radiation-induced optic neuropathy，RION)[10]RION是頭、頸部腫瘤放療后所致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在放療后數(shù)月或數(shù)年均可發(fā)生，表現(xiàn)為無痛性、進行性單眼或雙眼視力喪失。目前認為放射性視神經(jīng)病變一般不可逆，其治療尚無有效的方法。研究人員嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、高壓氧和抗凝藥物治療RION，但治療充滿爭議。Mohamed采用ONSF成功治療了3例RION。作者認為，視神經(jīng)放射性損傷后，由于視神經(jīng)鞘內(nèi)容積有限，視神經(jīng)水腫和鞘內(nèi)壓升高，這些因素都可進一步造成視神經(jīng)損傷和視力下降。因此，患者一旦發(fā)生放射性視神經(jīng)病變，醫(yī)生需要盡可能解除存在的危險因素?；谏鲜隼碛桑缙趯嵤㎡NSF，解除視神經(jīng)鞘內(nèi)局部高壓、減輕水腫壓迫，有可能幫助患者保存或提高視力[10]。但還需要進一步研究，獲得更充分證據(jù)來支持ONSF對RION的治療。

3 視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢

視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘可發(fā)生腫瘤、感染、浸潤、炎癥，其治療方案完全不同。對于這些疾病的診斷，一般情況下，可以通過典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查而做出臨床診斷。但對于某些非典型性病例，如：視神經(jīng)淋巴瘤，血管外皮細胞瘤，視神經(jīng)鞘瘤，視神經(jīng)類肉瘤病，醫(yī)生很難通過床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查而做出鑒別診斷；此外，視神經(jīng)曲霉菌及結(jié)核桿菌的感染與原發(fā)性視神經(jīng)腫瘤或視神經(jīng)鞘膜腫瘤表現(xiàn)極其相似[27]，其明確診斷同樣需要需要視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘的病理或病原學(xué)結(jié)果。雖然腦脊液檢查有助于幫助診斷，但該檢查因需多次重復(fù)取樣、低陽性率，應(yīng)用不多。因此，當(dāng)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確診斷時，往往需要對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘予以活檢。

視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢可通過經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路、或經(jīng)外側(cè)眶骨入路、或經(jīng)顱入路等三條路徑選擇。雖然經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路方式與ONSF方法相似。雖然其獲得的標(biāo)本量有限，但手術(shù)簡單而安全可行，較為常用[28]。Dayan經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路，實施ONSF術(shù)活檢視神經(jīng)組織，確診1例雙側(cè)視神經(jīng)淋巴瘤，病理診斷為：低分化B細胞非霍奇金淋巴瘤浸潤。雖然ONSF術(shù)后視力下降，但在診斷明確后，患者經(jīng)小劑量放療，視力恢復(fù)至術(shù)前水平。作者提出，對于某些疑難視神經(jīng)病例，即使患者視力穩(wěn)定，也應(yīng)考慮通過ONSF行視神經(jīng)(或視神經(jīng)鞘)活檢，以準(zhǔn)確診斷、精確治療[29]。Gunduz等評價了通過ONSF做視神經(jīng)活檢對于診治視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜腫瘤的作用。作者詳細描述了經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路視神經(jīng)活檢的手術(shù)方法(與ONSF術(shù)類似)，共對7例進行性發(fā)展的視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜腫瘤做了活檢。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。活檢明確診斷：幼年型毛細胞性星形細胞瘤5例，視神經(jīng)鞘膜瘤2例[12]。作者認為經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF術(shù)對視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘活檢是安全的。對于臨床難以確診、進行性發(fā)展的視神經(jīng)或鞘膜腫瘤，為了明確診斷，通過ONSF術(shù)實施視神經(jīng)或鞘活檢是較好的選擇[12]。Khong等也報道了4例臨床難以確診、進行性惡化的視神經(jīng)腫瘤。這些患者詳細的全身檢查均未見異常。在實施經(jīng)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路ONSF術(shù)活檢后，1例確診為視神經(jīng)類肉瘤病，3例仍然沒有確診。作者提出兩個觀點：①雖然3例患者仍然未明確診斷，但通過ONSF術(shù)對視神經(jīng)或鞘活檢，對于排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病復(fù)發(fā)等嚴(yán)重疾病具有意義的；②所有患者活檢術(shù)后無視力下降等并發(fā)癥，故作者認為通過ONSF對視神經(jīng)或鞘活檢是一種微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式[30]。

最近，Sobel等評估了通過ONSF術(shù)對視神經(jīng)鞘活檢，對不典型良性顱內(nèi)高壓視神經(jīng)病變的診斷價值，發(fā)現(xiàn)對具有典型臨床表現(xiàn)的良性顱內(nèi)高壓，沒有必要做視神經(jīng)鞘活檢；但是對臨床表現(xiàn)不典型、診斷把握性不高的患者，視神經(jīng)鞘活檢具有一定價值。6例患者的病理診斷否定了入院時的診斷，病理診斷分別是：視神經(jīng)鞘膜瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、轉(zhuǎn)移性肉瘤及真菌性視神經(jīng)炎[11]。這些病理診斷為患者提供正確的治療具有重要價值。

4 總結(jié)

雖然目前研究報道并不多，但應(yīng)用ONSF對視乳頭玻璃膜疣、外傷性視神經(jīng)病變等疾病，以及對視神經(jīng)鞘膜瘤和其他視神經(jīng)腫瘤的姑息性治療，展現(xiàn)了ONSF術(shù)的前景和應(yīng)用價值。對于視力進行性下降、而診斷不明確的視神經(jīng)病變患者，應(yīng)考慮以O(shè)NSF術(shù)對視神經(jīng)或鞘予以活檢，以幫助明確診斷，指導(dǎo)治療。以O(shè)NSF術(shù)對視神經(jīng)及鞘膜活檢，其并發(fā)癥少、安全性高，具有一定的臨床價值。