益氣活血利水法治療特發(fā)性膜性腎病臨床研究*

于蕭 孔旋 劉俊 李鋒

(1.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000；2.西安航空學院，陜西 西安710000；3.西安市婦幼保健院，陜西 西安 712000；4.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

膜性腎病(Membranous Nephropathy，MN)是腎小球基底膜(Glomerular Basement Membrane，GBM)上皮細胞下免疫復合物沉積伴GBM彌漫性增厚的一組疾病，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓、血尿，伴有乏力、尿少、惡心、身痛、納差等癥狀。中醫(yī)學根據(jù)膜性腎病的臨床表現(xiàn)，將其歸入“水腫”“淋癥”“虛勞”之類，其本有脾腎虧虛，兼濕熱之邪乘虛侵襲機體，內(nèi)外合邪，致水液氣化功能受損。從宏觀辨證與微觀分析[1-2]，將本病的免疫復合物沉積于GBM納入中醫(yī)“血瘀”范疇，血瘀氣血紊亂致腎臟局部病變。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究資料來源于2015年3月-2017年6月西京醫(yī)院中醫(yī)科、腎內(nèi)科門診及住院經(jīng)腎穿刺活檢(光鏡、電鏡、免疫熒光)確診為特發(fā)性膜性腎病，并且臨床資料完整、病程超過24周的患者30例，按其就診次序收集中西醫(yī)結(jié)合治療、單純西藥治療病例各15例，分為西藥聯(lián)合中藥復方組(治療組)15例、單純西藥組(對照組)15例。治療組男7例，女8例，平均年齡(42.33±17.59)歲；對照組男10例，女5例，平均年齡(47.13±14.11)歲。連續(xù)觀察24周，排除繼發(fā)性膜性腎病、嚴重感染、腫瘤及其他消耗性疾病、妊娠、依從性差等患者。兩組病例在治療前一般情況及基線水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，兩組患者基線情況比較見表1、2。

表1 治療前兩組基線數(shù)據(jù)比較

表2 治療前兩組基線數(shù)據(jù)比較

1.2治療方法 對照組予單純西藥治療[3-5]，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血利水復方，觀察治療12周、24周后的臨床療效，西藥治療包括降壓、利尿、降脂、抗凝及激素、免疫抑制劑。其中激素：醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司 國家準字H12020689) 1 mg·(kg·d)-1，最大量為60 mg·d-1，肝功能損害者換用等量甲潑尼龍片(意大利輝瑞制藥 進口藥品注冊標準JX20100157)；免疫抑制治療：注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 國家準字H32020857)(每月0.8～1.0 g，分兩天靜脈滴注，目標累積量6～8 g之間)，或者他克莫司膠囊(安斯泰來制藥(中國)有限公司 國藥準字J20090142)0.05～0.075 mg·(kg·d)-1，1次/12小時，血藥谷濃度維持4～10 ng·mL-1；治療組在西藥治療基礎(chǔ)上給予益氣活血利水復方[6]：黃芪30 g，山藥30 g，茯苓20 g，桔梗20 g，丹參20 g，牡丹皮10 g，地黃20 g，墨旱蓮20 g，芡實30 g，金櫻子20 g，生牡蠣20 g，柴胡6 g。加減：根據(jù)氣虛血瘀程度，可加黃芪60～90 g，丹參30 g，金櫻子30 g。用法：每日1劑，開水沖服120 mL，每次30～60 mL，一日2～3次，15劑/月，由西京醫(yī)院中藥房提供免煎顆粒。停中藥期間以黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司國藥準字Z19990040)、復方腎炎片(西安恒生堂制藥有限公司 國藥準字Z20025123)續(xù)服，連續(xù)治療24周為一個療程，分別觀察治療12周及24周，臨床癥狀及實驗室檢查指標，作出療效評價。

1.3檢測指標 ①主要臨床癥狀、體征、中醫(yī)證候積分；②檢驗指標：24 h尿蛋白定量；腎功能：血清尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)、肌酐(Serum Creatinine，Scr)；肝功：血漿總蛋白(Total Protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)；血脂：總膽固醇(Total Cholesterol，TCHOL)、甘油三酯(Triglyceride，TG)。

1.4療效評價指標 中醫(yī)療效評價標準[7]①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。尿蛋白療效評價[8]①臨床控制：24小時尿蛋白定量正常(≤0.3 g)；②顯效：24小時尿蛋白定量減少≥40%；③有效：24小時尿蛋白定量減少<40%；④無效：尿蛋白無減少或增加。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 兩組治療后，中醫(yī)證候總積分均顯著下降(P<0.05)，治療后組間比較治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。中醫(yī)療效評價，治療組總有效率73.3%，對照組總有效率46.7%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組在改善中醫(yī)癥狀方面效果優(yōu)于對照組，見表3～4。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表4 兩組患者治療后中醫(yī)證候比較[n(%)]

2.224 h-UTP、TP、ALB 兩組治療12周、24周，24 h-UTP均顯著下降(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義，治療12周治療組與對照組療效比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，治療24周，治療組降尿蛋白效果優(yōu)于對照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義；治療12周TP、ALB 均升高，但(P>0.05)，治療24周TP、ALB 均升高(P<0.05)；組間比較(P>0.05)，兩組效果相當。見表5。

表5 兩組患者治療前后24 h-UTP、TP、ALB變化結(jié)果比較

2.3CHOL、TG 兩組治療24周后，CHOL均下降(治療組P<0.01，對照組P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意，治療組效果優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義；治療24周，TG均下降，治療組較治療前比較P<0.05，對照組P>0.05，治療組效果優(yōu)于對照組；治療24周后，HGB均明顯下降，治療組與對照組比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，兩組治療效果相當。見表6。

2.4肝、腎功能 兩組治療前后，AST、ALT均正常，無肝功能損害；BUN、SCr均正常，無腎功能損害，見表7。

表6 兩組患者治療前后CHOL、TG、HGB變化結(jié)果比較

表7 兩組治療前后肝功與腎功比較表

3 討論

益氣活血利水復方在降尿蛋白、升血漿白蛋白、降血脂、改善臨床癥狀方面優(yōu)于單純使用西藥組，連續(xù)使用中藥24周中亦未出現(xiàn)肝、腎功損害。據(jù)導師李鋒教授臨證治療慢性腎病[8]，歸納臨床癥狀以:①腫(眼瞼浮腫、下肢浮腫，腰骶部)，痛(咽痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛、小腹痛)，乏(全身乏力、下肢乏困、腰酸困)、氣短汗出、怕冷易外感；②次癥：肢體麻木，肌膚甲錯，多汗，手足畏寒，小便頻多。③舌脈：舌質(zhì)暗淡，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細澀。IMN中醫(yī)臨床辨治多樣，中醫(yī)病機多為肺脾腎三臟功能失調(diào)，引起三焦水液代謝紊亂，精微外泄，其病機錯綜復雜，既有正氣的耗損，又有實邪的蘊阻，證型上以本虛標實[9]，虛實夾雜之證多見，雖然目前本病的中醫(yī)證型、治療方法及用藥尚未統(tǒng)一[10]，但治療上不外乎扶正祛邪，膜性腎病臨床癥狀腫、痛、乏，對應治療方法以利水、活血、益氣為法，三法均衡，側(cè)重活血。所謂“血不利則為水”[11]，水腫病變部位開始多責之肺，日久虛損責之脾腎，脾之氣血化生不足[12]，腎之精氣固攝無權(quán)，瘀血停滯引起水腫，水腫的機理同高凝狀態(tài)密切相關(guān)[13]，血虛與腎病綜合征丟失大量蛋白引起的低蛋白血癥，以及大量蛋白外泄引起水腫不謀而合。

方中以黃芪、山藥、茯苓、桔梗配伍以補氣、利水、健脾。黃芪補氣健脾、益衛(wèi)固表、利尿消腫，配合山藥益腎氣，健脾胃；黃芪[14]本有益氣之功，得山藥[15]相助，補氣健脾，發(fā)揮主要益氣作用；茯苓[16]利水滲濕、健脾，利水而不傷正氣，配山藥健脾化濕利水，脾胃得健，水濕得化，亦可助黃芪補氣之力；配桔梗，其意不只于宣發(fā)肺氣，更側(cè)重通過宣肺以利濕使水液輸布調(diào)達，所謂肺主一身之氣，朝百脈，推動全身氣機和血液運行，氣機調(diào)達則氣得補、瘀血得化。

方中以丹參[17-18]配牡丹皮、地黃[19]以活血化瘀，膜性腎病患者，多見水腫，血不利則為水，丹參有“能破宿血，補新血”之功，牡丹皮[20]苦辛微寒，有活血祛瘀之功，丹參、牡丹皮配伍乃施今墨常用對藥，可活血化瘀、通絡(luò)止痛，生地黃性甘苦，有清熱涼血之功效，配伍使用以助雙丹活血化瘀之力。

金櫻子、芡實合為水陸二仙丹[21]，金櫻子酸澀，芡實甘澀，二者相合，酸以收之，甘以緩之，酸甘化陰，養(yǎng)陰收澀，有益腎滋陰、收斂固攝之功，輔以健脾除濕之效，避滋陰助濕之嫌培補肝腎以扶正固本。配以墨旱蓮滋補肝腎、涼血止血。

MN患者每遇情志不舒而復發(fā)，柴胡配伍牡蠣以鎮(zhèn)靜安神[6]，疏肝解郁，養(yǎng)腎不忘養(yǎng)肝，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血同源。調(diào)肝可助氣化，促水行，利小便；調(diào)肝可助腎之閉藏，減少蛋白尿，調(diào)肝可醒脾開胃，大量運用補腎固澀之劑者，調(diào)肝可防氣滯血瘀。清代周學?！蹲x醫(yī)隨筆》中調(diào)肝、疏肝乃治百病大法，肝失疏泄則外泄內(nèi)郁。導師臨癥重視運用疏肝理氣藥，尤擅用柴胡以調(diào)暢肝腎之氣。玉米須[22]性味甘平，具有“利水、消腫、止血”功效，研究顯示，有較強的利尿作用，能降血壓、抑制尿蛋白。臨床常單取新鮮玉米須煎湯或代茶飲以利尿、消腫，降壓。

全方補脾腎、調(diào)氣血、宣肺氣、利水腫、化瘀濁，共奏補虛瀉實，補益為主，活血為輔，兼調(diào)理情志、舒暢氣機，以情志調(diào)節(jié)為治病宗旨，每獲良效！