天津市綜合醫(yī)療機構在四種高危人群中開展結核病確診相關檢查現(xiàn)況調(diào)查

高麗 龐學文 萬瑩 楊光偉 李丹 張文倩 陳盛玉

世界衛(wèi)生組織2021年結核病報告顯示，2020年全球估算有987萬例新發(fā)結核病患者，死亡例數(shù)約130萬[1]。隨著耐藥結核病和HIV感染的出現(xiàn)，結核的治療和預防將會是一種更大的挑戰(zhàn)[1]，早期、全面、高效的發(fā)現(xiàn)肺結核患者并對其進行及時、有效的治療，將是減少結核病傳播、新發(fā)病例發(fā)生及降低結核病病亡率的重要手段，針對結核病高?；颊唛_展結核病早期檢查是目前甚至未來一段時間內(nèi)的重要策略。2019年由國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等八部委聯(lián)合下發(fā)的《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》[2]中提出需進一步找準結核病重點人群。2020年12月由中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心下發(fā)的《中國結核病防治工作技術考核手冊》[3](簡稱《手冊》)要求進一步提高非結核病定點醫(yī)療機構對結核病高危人群的檢查，并對高危人群的定義和完成結核病確診相關檢查(簡稱“完成檢查”)的標準進行了明確規(guī)定。筆者通過對天津市綜合醫(yī)療機構在4種結核病高危人群中進行結核病確診相關檢查現(xiàn)況進行調(diào)查分析，以期發(fā)現(xiàn)天津市綜合醫(yī)療機構結核病高危人群結核病確診相關檢查工作的短板，為天津市制定因地制宜的檢查方案，達到《手冊》要求目標提供依據(jù)。

資料和方法

一、 研究現(xiàn)場

采用方便抽樣法設計，根據(jù)地理位置分布特點，從市內(nèi)6區(qū)選取19家疑似結核病患者報告量較大的綜合醫(yī)療機構，從環(huán)城6區(qū)和市郊6區(qū)每區(qū)各納入1家疑似結核病患者報告量最大的綜合醫(yī)療機構。最終納入31家綜合醫(yī)療機構。被納入的醫(yī)療機構均至少具備結核病病原學、結核病免疫學檢查中的任意一項檢查能力，均具有胸部影像學檢查的能力。

二、 研究方法

1.研究對象：單側胸腔積液住院患者、咯血住院患者、擬應用免疫抑制劑住院患者、擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者。

2.研究方法：參考臨床經(jīng)驗，單側胸腔積液住院患者和咯血住院患者來源于呼吸科/感染科等呼吸相關科室；擬應用免疫抑制劑住院患者和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者來源于風濕免疫科/腎內(nèi)科等免疫相關科室。由于“單側胸腔積液”診斷、“咯血”癥狀及患者用藥信息需逐一核查電子/紙質(zhì)病案后獲得，故本研究先抽取患者病案，逐一閱讀每份病案資料后，從中提取出符合4種高危人群定義的患者納入研究對象，具體步驟如下：(1)患者病案納入原則：病案納入順序采用時間倒退原則，從2021年10月31日開始，每種高危人群來源病案從每家醫(yī)療機構指定科室各抽10份，最終共選取1240份。病案信息均來自綜合醫(yī)療機構預防科電子化信息系統(tǒng)和(或)病案室紙質(zhì)病案?！皢蝹刃厍环e液”診斷和“咯血”癥狀，可以先按照“ICD編碼”或“關鍵診斷字段”從“入院/出院”診斷中先篩選出“胸腔積液” “咯血”診斷患者作為病案納入條件。擬應用免疫抑制劑和(或)擬應用糖皮質(zhì)激素患者可以參考臨床經(jīng)驗，從高發(fā)病種中進行抽取。(2)研究對象篩選與納入：逐一審閱1240份病案信息，篩選出符合4種高危人群定義的患者納入研究對象。用藥信息可通過查閱病程記錄、長期/臨時醫(yī)囑單、擬應用免疫抑制劑和(或)擬應用糖皮質(zhì)激素患者知情同意書及出院帶藥記錄等方式獲得。最終分別納入單側胸腔積液住院患者164例，咯血住院患者97例，擬應用免疫抑制劑住院患者86例和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者72例。

3.完成檢查標準：參照《手冊》[3]要求執(zhí)行。(1)單側胸腔積液住院患者：完成了結核病病原學檢查[抗酸桿菌涂片(簡稱“涂片”)、分枝桿菌培養(yǎng)(簡稱“培養(yǎng)”)、GeneXpert MTB/RIF檢測(簡稱“GeneXpert”)]中的任意一項或完成了免疫學檢查[結核菌素皮膚試驗(TST)、γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、結核抗體]中的任一項檢查即視為完成結核病確診相關檢查；(2)咯血住院患者：完成了結核病病原學檢測項目中的任意一項即視為完成結核病確診相關檢查；(3)擬應用免疫抑制劑和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者：在完成胸部影像學檢查(胸小片除外)的基礎上，還完成了病原學檢查中的任意一項或免疫學檢查中的任意一項即視為完成結核病確診相關檢查。

4. 相關定義：參照《手冊》[3]執(zhí)行。(1)單側胸腔積液住院患者：指住院患者中帶有“單側胸腔積液”(包括左側胸腔積液、右側胸腔積液)診斷的患者；(2)咯血住院患者：指住院患者中出現(xiàn)咯血癥狀的患者；(3)免疫抑制劑：包括細胞毒藥物及TNF-α受體拮抗劑、IL-1受體抗結劑、IL-6受體抗結劑、抗CD20單克隆抗體等增加結核感染或復發(fā)風險的生物制劑；(4)長期應用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療超過1個月的患者，如使用強的松10 mg/d或其等效劑量超過30 d；(5)擬應用免疫抑制劑住院患者：指住院患者中計劃使用免疫抑制劑藥物的患者；(6)擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者：指住院患者中計劃長期使用糖皮質(zhì)激素藥物的患者。

三、統(tǒng)計學處理

使用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)收集和整理，使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以“例”和“比例(%)描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

本研究中，31家綜合醫(yī)療機構中三級綜合醫(yī)療機構25家，占80.6%(25/31)、二級綜合醫(yī)療機構6家，占19.4%(6/31)。信息系統(tǒng)完善的醫(yī)療機構24家(77.4%)，其中三級醫(yī)療機構22家，二級醫(yī)療機構2家；需結合電子病案和紙質(zhì)病案的醫(yī)療機構7家，占22.6%(7/31)，其中三級綜合醫(yī)療機構3家，二級綜合醫(yī)療機構4家。

二、4種結核病高危人群完成結核病確診相關檢查情況

1. 4種結核病高危人群完成結核病確診相關檢查的比例：調(diào)查顯示，4種高危人群完成檢查的比例為46.1%；其中單側胸腔積液住院患者(57.3%)和咯血住院患者(52.6%)高于擬應用免疫抑制劑住院患者(29.1%)和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者(31.9%)(表1)。

2. 不同級別綜合醫(yī)療機構4種高危人群完成結核病確診相關檢查情況：二級綜合醫(yī)療機構完成檢查的比例高于三級，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.821，P=0.377)。其中，三級綜合醫(yī)療機構單側胸腔積液住院患者完成檢查的比例高于二級，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.388,P=0.533)；三級綜合醫(yī)療機構咯血住院患者完成檢查的比例高于二級綜合醫(yī)療機構，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.879,P=1.000)；三級綜合醫(yī)療機構擬應用免疫抑制劑患者完成檢查的比例高于二級綜合醫(yī)療機構，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.692,P=1.000)；三級綜合醫(yī)療機構擬長期應用糖皮質(zhì)激素的住院患者完成檢查的比例低于二級綜合醫(yī)療機構，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.101,P=0.199)(表1)。

表1 4種結核病高危人群不同級別醫(yī)療機構完成結核確診相關檢查情況

三、 完成結核病確診相關檢查的4種高危人群進行病原學和免疫學檢查的比較

1. 4種高危人群進行結核病確診相關檢查方法情況：4種高危人群涂片、培養(yǎng)、GeneXpert、TST、IGRA和結核抗體的檢查比例分別為64.8%(125/193)、16.6%(32/193)、10.9%(21/193)、8.3%(16/193)、18.1%(35/193)和34.2%(66/193)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.354,P=0.000)(表2)。涂片檢查的比例高于培養(yǎng)(χ2=92.858，P=0.000)、GeneXpert(χ2=119.149,P=0.000)、TST(χ2=132.756,P=0.000)、IGRA(χ2=86.466,P=0.000)和結核抗體(χ2=36.076,P=0.000)檢查；結核抗體檢查的比例高于培養(yǎng)(χ2=15.810,P=0.020)、GeneXpert(χ2=30.048,P=0.000)、TST(χ2=132.756,P=0.000)、IGRA(χ2=12.887,

P=0.000)；IGRA檢查的比例高于GeneXpert(χ2=4.094,P=0.043)和TST(χ2=8.156,P=0.004)；培養(yǎng)的比例高于TST(χ2=6.091,P=0.014)。

2. 每種檢查方法在4種高危人群中的開展情況：4種高危人群開展涂片(χ2=0.354,P=0.000)、TST(χ2=0.316，P=0.001)和IGRA(χ2=0.564，P=0.000)檢查的比例差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 完成結核病確診相關檢查的高危人群進行病原學檢查與免疫學檢查比較

涂片檢查方面，咯血住院患者檢查的比例高于單側胸腔積液(χ2=6.941,P=0.008)、擬應用免疫抑制劑(χ2=14.993,P=0.000)和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者(χ2=20.118,P=0.000)；單側胸腔積液住院患者檢查的比例高于擬應用免疫抑制劑(χ2=4.015,P=0.045)和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者(χ2=7.472,P=0.006)。

TST檢查方面，單側胸腔積液住院患者檢查的比例低于擬應用免疫抑制劑住院患者(χ2=14.447,P=0.001)。

IGRA檢查方面：單側胸腔積液住院患者檢查的比例低于擬應用免疫抑制劑住院患者(χ2=40.507,P=0.000)和擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者(χ2=27.177,P=0.000)。

3. 不同級別綜合醫(yī)療機構4種高危人群檢查方法開展情況：三級綜合醫(yī)療機構IGRA檢查比例高于二級，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.954,P=0.005)，結核抗體檢查比例低于二級，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.348,P=0.049)(表3)。

表3 不同級別綜合醫(yī)療機構完成病原學檢測與免疫學檢查情況

討 論

單側胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，而病因?qū)W的診斷是呼吸科醫(yī)生臨床診治的關鍵和難點；良性胸腔積液多見于結核分枝桿菌感染(占45%以上)，且80%左右因罹患結核病導致的胸腔積液發(fā)生在單側，在我國以青壯年為主[4-5]。黃璇[4]對172例有明確診斷的胸腔積液患者進行病因分析，55.8%的患者為肺結核，居所有病因第一位，44歲以下占75.5%，91.4%的患者胸腔積液發(fā)生在單側。吳迪等[5]對334例胸腔積液患者分析發(fā)現(xiàn)，17.9%的患者病由結核病引起，居病因第4位，且70%的患者胸腔積液發(fā)生在單側，40歲以下的結核病患者占38.2%。本研究中，單側胸腔積液住院患者行結核病檢查的比例為57.3%，尚低于國家計劃目標80%的要求[3]，檢查方法以涂片(66.0%)和結核抗體(51.1%)為主，其他檢查方法為5.3%～16.0%不等。

臨床上全身多系統(tǒng)疾病均可導致咯血，呼吸系統(tǒng)疾病最為常見[6-7]，而肺結核是最常見的病因之一[8-11]。研究顯示，16%～21%的大咯血由結核病引起，且這一特點在發(fā)展中國家更為明顯[10-13]。

Lee 等[14]和潘潔萍[15]的研究均發(fā)現(xiàn)，除支氣管擴張外，肺結核是最常見咯血病因；萬春等[16]對418例咯血患者進行分析，肺結核占咯血病因的6%，僅次于支氣管擴張和肺部腫瘤。本研究97例咯血住院患者進行結核病確診相關檢查的比例為52.6%，尚未達到國家80%的預期目標[3]，檢查方法以涂片為主(86.3%)，GeneXpert的比例僅為13.7%。

機體免疫系統(tǒng)和結核分枝桿菌的密切交互作用會影響感染的結局。四川大學華西醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，免疫性疾病的結核分枝桿菌潛伏感染率為27.27%[17]，接受免疫抑制治療，特別是TNF-α治療會增加其活化的風險[18-19]。田恒創(chuàng)[20]的研究顯示，聯(lián)合應用2種以上免疫抑制劑更容易激活活動性肺結核。2001年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)報告了70例應用英夫利西單抗治療后發(fā)生結核分枝桿菌感染，包括新進暴露感染和潛伏感染發(fā)展為活動性結核病[21]。此外，在一些免疫性疾病中，結核分枝桿菌感染的風險也高[22]。Liu 等[23]關于中國風濕免疫病患者活動性肺結核患病率的調(diào)查顯示，0.78%的患者罹患活動性肺結核，1.39%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者罹患活動性肺結核；國外報道銀屑病患者的結核分枝桿菌潛伏感染患病率為4.5%～47%，且合并肺結核時，往往臨床表現(xiàn)不典型、診斷難度大、病情重、傳染時間長、病死率高、花費增加，故在擬應用免疫抑制劑的患者中開展結核病早期檢查，及時調(diào)整藥物使用結構具有重要的臨床價值[24-25]。本研究擬應用免疫抑制劑住院患者完成檢查的比例為29.1%，均在三級綜合醫(yī)療機構完成，遠低于國家計劃70%的目標要求[3]，以IGRA檢查為主(64.0%)。

此外，糖皮質(zhì)激素的使用也與機體的免疫狀態(tài)密切相關。糖皮質(zhì)激素屬于甾體類化合物，是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，其強大的抗炎和免疫抑制作用會干擾吞噬細胞的功能及抑制細胞的免疫，改變免疫調(diào)節(jié)節(jié)奏從而增加結核感染的風險[26-28]。美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention， CDC)和美國胸科協(xié)會(American Thoracic Socity, ATS)根據(jù)結核菌素皮膚點刺試驗結果確認，每日15 mg潑尼松應用超過1個月會增加患結核病的風險[18]；王馨儀[22]進行的前瞻性研究顯示，糖皮質(zhì)激素的平均日劑量大于15 mg可能是其發(fā)生活動性結核病的危險因素；Jick 等[29]的研究顯示，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可將結核分枝桿菌感染的風險增加近5倍。本研究中擬長期應用糖皮質(zhì)激素住院患者完成檢查的比例為31.9%，以IGRA檢查為主(52.2%)。與國家預計70%的目標尚有一定差距[3]。

本研究尚存在一些局限性：(1)關于單側胸腔積液住院患者和咯血住院患者主要選自呼吸科、感染科及內(nèi)科等呼吸相關重點科室，擬應用免疫抑制劑和擬長期應用糖皮質(zhì)激素的住院患者主要選自風濕免疫科、腎內(nèi)科等重點科室，其他科室及門診患者開展檢查的情況還需要進一步進行調(diào)查和強化；(2)本次調(diào)查未獲得結核病檢查率相關數(shù)據(jù)，有待進一步開展深入研究；(3)4種結核病高危人群的數(shù)量有待進一步擴大，以增加結核病確診相關檢查比例更可靠的數(shù)據(jù)。

針對此次研究的結果，天津市綜合醫(yī)療機構在此項工作開展中存在的主要問題：(1)部分醫(yī)生在疾病診療中能考慮到結核病鑒別診斷，但對于經(jīng)臨床分析未考慮結核病可能性的患者未開展檢查工作；(2)在免疫相關科室中針對結核病高危人群開展結核病確診相關檢查的意識比呼吸科等科室低；(3)不同級別的醫(yī)療機構均以抗酸染色和結核抗體檢測為主，其他檢查方法的開展比例普遍較低，尤其是分子生物學檢查和IGRA檢查較少，且二級醫(yī)療機構開展的比例要低于三級醫(yī)療機構；(4)研究對象的納入較為困難，需先逐一調(diào)閱病案再逐一審閱篩選，非常耗時，尤其針對電子信息系統(tǒng)不完善的醫(yī)療機構，需逐一翻閱紙質(zhì)病案。

鑒于以上問題，建議如下：(1)通過開展高危人群結核病檢查宣傳教育，提升綜合醫(yī)療機構臨床醫(yī)生對高危人群開展結核病確診相關檢查的意識，尤其是免疫相關科室，利用天津市結核病防控管理質(zhì)量控制中心的優(yōu)勢，充份調(diào)動相關領域?qū)＜业膸ь^作用；(2)完善院內(nèi)檢查流程，將重點科室結核病高危人群做到發(fā)現(xiàn)1例登記1例，讓病案的調(diào)閱和抽取更有針對性，同時以登記的方式提醒醫(yī)務工作者對登記患者開展結核病確診相關檢查，從而提升檢查率；(3)制定并強化適合綜合醫(yī)療機構的考核機制，以考核為手段促進工作的提升，最終以達到提升臨床醫(yī)務工作者針對結核病高危人群開展結核病確診相關檢查的意識為目的，以早日實現(xiàn)國家預期目標要求，進一步織密我市結核病高危人群患者網(wǎng)。

利益沖突作者均聲明無利益沖突

作者貢獻高麗：數(shù)據(jù)采集、分析、論文的設計、撰寫；龐學文：論文審閱和修改；萬瑩、楊光偉、李丹、張文倩：數(shù)據(jù)的采集；陳盛玉：內(nèi)容指導、審閱和修改