膀胱引流式同期胰腎聯(lián)合移植術(shù)后胰漏的處理

黃倩 邢昕彤 匡柏成 盧峽 宮念樵 張偉杰 明長生

同期胰腎聯(lián)合移植(simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK)是治療糖尿病合并終末期腎病的優(yōu)選方案。SPK受者和移植腎1年、5年、10年存活率目前已分別達到97.9%、91.7%、75.8%和96%、86.6%、65.4%，移植胰腺的早期存活率也提升至93.8%[1]。影響胰腺移植近期存活的主要因素為外科相關(guān)并發(fā)癥，包括移植胰腺血栓形成、感染、胰漏、胰腺炎、出血等[2]，其中胰漏可引起嚴重臨床后果。本院收治3例膀胱引流式SPK術(shù)后胰漏病人，經(jīng)治療均痊愈。現(xiàn)報道如下。

臨床資料

例1,男性，49歲，1型糖尿病19年，糖尿病腎病(尿毒癥期)1年余，2012年10月在本院接受膀胱引流式同種異體SPK。供胰修整時，將肝總動脈末段、胃十二指腸動脈起始段及肝固有動脈保留給供肝，胃十二指腸動脈與胃左動脈間間置一段腸系膜上動脈。帶腹腔干和腸系膜上動脈的腹主動脈片與受者右髂外動脈端側(cè)吻合，供者門靜脈與受者右髂外靜脈端側(cè)吻合。移植胰腺開放血流后發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈與胃左動脈間間置的腸系膜上動脈有血栓形成，導(dǎo)致胰頭部和十二指腸節(jié)段血供不良。隨即術(shù)中切除胰頭和十二指腸節(jié)段，主胰管內(nèi)放置6號硅膠導(dǎo)尿管3.5 cm，縫合固定。保留的胰腺截斷面與膀胱右側(cè)頂部黏膜吻合，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方留置膀胱造口管。初始免疫抑制方案為：巴利昔單抗20 mg，術(shù)中用甲潑尼龍500 mg，術(shù)后第1天開始逐日快速遞減，術(shù)后第7天減至30 mg/d，并改為口服。術(shù)后第3天開始口服他克莫司+驍悉。術(shù)后第6天，移植腎和移植胰腺功能均恢復(fù)正常，血淀粉酶降至33 U/L ，尿淀粉酶3 060 U/L。術(shù)后第9天，移植胰腺側(cè)切口下段滲液明顯，下腹部CT提示胰腺膀胱吻合口處及胰周明顯積液，引流液淀粉酶6 213 U/L，引流液肌酐3 635 μmol/L，確診SPK術(shù)后胰漏。

例2,男性，48歲，糖尿病8年，糖尿病腎病(尿毒癥期)2年余，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，術(shù)后移植腎及移植胰腺功能恢復(fù)順利。術(shù)后第7天發(fā)生胰漏(具體不詳)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院給予全身及局部等處理，傷口愈合，右下腹膀胱十二指腸殘端漏局限，腹壁漏口處放置封閉式腸道造口引流袋，移植胰和移植腎功能正常。病人胰漏長期不愈，遂于2020年1月以“SPK術(shù)后胰漏”收入我院。

例3 男性，45歲，糖尿病16年，糖尿病腎病(尿毒癥期)3年，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，術(shù)后移植腎、移植胰腺功能恢復(fù)正常出院。術(shù)后1年因劇烈活動后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、腫脹，當?shù)蒯t(yī)院給予冰敷、抗感染等治療，并囑病人臥床減少活動。癥狀稍緩解后，病人在來我院就診途中下腹部腫脹加重，腫脹處皮膚破潰，大量清亮液體經(jīng)破潰處流出。

A：膀胱十二指腸瘺術(shù)前外觀；B：術(shù)中切口；C：術(shù)后第3天

結(jié)果

根據(jù)病人不同情況確定臨床治療方案。在抗感染、抑制胰腺外分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及營養(yǎng)支持等治療的同時，根據(jù)胰漏具體情況予以充分引流或瘺口修補等。

例1 確診為胰漏后立即將移植胰腺側(cè)切口中下段部分全層敞開，陳舊性暗紅色滲液明顯，清除壞死組織。次日因胰液漏出較多，放置自制雙腔管持續(xù)負壓充分引流，并經(jīng)雙腔管間插入的沖洗管滴入生理鹽水持續(xù)沖洗。此后，對傷口多次清創(chuàng)，去除壞死、失活組織，創(chuàng)面用5%高滲鹽水紗條和慶大霉素紗條交替濕敷，并輔以促生長激素促進組織生長，肉芽生長良好后分期縫閉傷口。隨著胰腺膀胱吻合口逐漸愈合并形成瘺道，將負壓吸引更換為普通引流管接袋引流，病人帶管出院。3個月后引流液逐漸減少，遂每隔數(shù)日將引流管退出0.5～1 cm，使肉芽組織由里及外生長。術(shù)后6個月胰瘺完全愈合。

例2 胰漏發(fā)生在SPK術(shù)后早期，入院時見腹壁瘺口部分十二指腸黏膜外翻(圖1A)，瘺口處放置封閉式小腸造口袋。入院后立即留置三腔導(dǎo)尿管，以降低膀胱壓力，減少瘺口漏出，并用氧化鋅軟膏涂抹瘺口周圍，減輕皮膚炎癥。膀胱造影顯示經(jīng)導(dǎo)尿管注入適量顯影劑，顯影劑可通過膀胱瘺口處進入體外。經(jīng)充分引流局部水腫消退后，行移植十二指腸瘺口還納術(shù)。沿瘺口周圍環(huán)形切開皮膚及皮下組織，充分游離皮下組織，去除瘺口周邊的皮膚組織，全層間斷內(nèi)翻縫合十二指腸黏膜，減張縫合皮膚，皮下留置橡膠引流條(圖1B、C)。1個月后傷口愈合良好無漏出，3個月后拔除導(dǎo)尿管，移植胰腺和腎臟功能良好。

例3 入院時腹股溝中點上方2橫指潰口處質(zhì)地稍硬，無明顯壓痛，表面有淡紅色血性清亮液體溢出。將潰口稍擴大。用棉簽試探無空腔，放置兒童硅膠尿管引流。引流液胰淀粉酶>7 500 U/L，確診SPK術(shù)后胰漏。2周后膀胱造口管造影顯示膀胱未見外瘺形成，且切口無明顯引流。2個月后病人胰漏愈合良好。

討論

胰漏是SPK術(shù)后常見外科并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2.5%～14%，多發(fā)生在術(shù)后早期，少數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，嚴重時可導(dǎo)致移植物丟失，甚至危及病人生命[2-3]。

早期胰漏通常是指發(fā)生在SPK術(shù)后前3個月，多與供胰的獲取、保存及移植等有關(guān)[4]。供胰修整時實質(zhì)損傷，冷缺血時間過長，再灌注損傷，移植胰十二指腸血栓形成等血供障礙引起組織壞死，十二指腸殘端漏或吻合口漏，移植十二指腸膀胱吻合口水腫狹窄、張力增加，遠端腸梗阻，移植胰腺胰腺炎，急性排斥反應(yīng)等可導(dǎo)致胰漏的發(fā)生；同時，受者動脈粥樣硬化、術(shù)前長期免疫抑制治療，移植胰腺周圍感染等也與胰漏的發(fā)生有關(guān)[4]。遠期胰漏發(fā)生在SPK術(shù)后數(shù)月，甚至術(shù)后多年，文獻報道最長時間為術(shù)后18年[5]。引起遠期胰漏的相關(guān)因素包括排斥反應(yīng)、移植物及周圍感染等，尤其是巨細胞病毒感染，以及腹部鈍性外傷，急性尿路梗阻等[5]。少數(shù)為復(fù)發(fā)性胰漏[5]，分析可能原因為胰漏初始治療中，局部皮膚愈合但瘺道中肉芽組織尚未形成成熟的瘢痕組織時，過早拔除引流管，在胰液腐蝕、局部張力增大等因素作用下可再次形成瘺道。本文中前2例病人均為早期胰漏，例1因胃十二指腸動脈重建失敗，發(fā)自腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈的損傷或缺如，切除血供不足的十二指腸及胰頭，從而導(dǎo)致胰體部與膀胱吻合口張力過大發(fā)生胰漏，而其他原因引起的吻合口張力大也可導(dǎo)致胰漏的發(fā)生[6]。例2出現(xiàn)移植十二指腸殘端漏，經(jīng)積極局部處理，切口愈合，膀胱十二指腸殘端瘺局限，用封閉式小腸造口袋引流。例3為遠期胰漏，考慮可能原因為移植十二指腸周圍殘留局灶性感染，因感染、胰液長期侵蝕，導(dǎo)致移植十二指腸黏膜局部潰破，漏出的胰液及局部感染腐蝕皮下組織及皮膚，局部壓力增大，在劇烈運動時導(dǎo)致胰漏。

膀胱造影、腹部CT等影像學(xué)檢查有助于胰漏的診斷[7]。遠期胰漏與早期表現(xiàn)類似，也有部分病人僅出現(xiàn)移植胰腺側(cè)下腹局部皮膚異常，如腹股溝區(qū)腫脹、皮膚破潰、溢液等[5]。本文中例1主要表現(xiàn)為移植胰腺側(cè)切口明顯滲液，引流液淀粉酶明顯升高，同時腹部CT提示胰腺膀胱吻合口處及胰周積液。例2早期胰漏長期不愈，形成移植十二指腸皮膚瘺，膀胱造影也證實了胰瘺的存在。例3表現(xiàn)為術(shù)后1年劇烈活動后突發(fā)腹股溝區(qū)疼痛，而后局部皮膚潰破，淡紅色血性清亮液體溢出。值得注意的是，胰漏與移植胰胰腺炎、胰周感染等臨床表現(xiàn)有相似之處，因此通常需要用影像學(xué)檢查、微生物培養(yǎng)等進行鑒別診斷。

SPK受者一旦發(fā)生胰漏，應(yīng)當立即治療，包括抗感染，抑制胰腺外分泌，膀胱減壓，通暢引流以減輕胰液對周圍組織的長時間腐蝕，營養(yǎng)支持等，大部分經(jīng)保守治療可愈合良好。少數(shù)病人癥狀進行性加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、敗血癥等，或胰漏長期不愈，則需實施手術(shù)治療[8]。手術(shù)方式主要包括瘺口修補，移植十二指腸切除后與膀胱吻合，腸內(nèi)引流轉(zhuǎn)換等，必要時行移植胰腺切除。當病人全身狀況穩(wěn)定，瘺口周圍炎癥控制良好時，可嘗試瘺口修補；若出現(xiàn)移植十二指腸壞死或合并胰頭血供不良，可考慮移植十二指腸部分/全部切除或聯(lián)合胰頭切除后再與膀胱吻合；當病人既往反復(fù)發(fā)生移植胰胰腺炎、尿路感染等，腸內(nèi)引流轉(zhuǎn)換不失為一種有效的治療方案；若有危及病人生命的并發(fā)癥如感染性休克、重癥移植胰胰腺炎或合并嚴重腹腔感染等，則考慮移植胰腺切除術(shù)，以挽救病人生命[9]。本文中3例病人僅有局部癥狀，給予抑制胰腺外分泌、膀胱減壓、通暢引流等治療。例2在通暢引流、改善局部及全身狀況后，形成移植十二指腸皮膚瘺，嚴重影響病人生活質(zhì)量，此時采取移植十二指腸瘺口修補。3例病人均待瘺道深部組織愈合良好后逐步退去引流管，最終胰漏愈合良好。也有報道聯(lián)合使用纖維蛋白密封劑與螺旋栓塞有利于胰腺移植術(shù)后持續(xù)性瘺管的閉合，但該操作的潛在危險包括纖維蛋白封閉劑進入血管引起血栓栓塞以及胰管阻塞引起移植胰胰腺炎。