中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)在危重癥患者急性胃腸損傷診療中的實(shí)踐

錢風(fēng)華 沈夢雯 趙雷 錢義明 丁純蕾 王蠡 李璟

摘 要 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是病床管理的一種創(chuàng)新形式，也是多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）的一種創(chuàng)新模式。就危重癥急性胃腸損傷的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)而言，其融合了重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等學(xué)科。而與經(jīng)典MDT模式相比較，這一模式具有高效率、高質(zhì)量、高效能、可持續(xù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，既滿足危重癥診療需求，也符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。

關(guān)鍵詞 中西醫(yī)結(jié)合 多學(xué)科協(xié)作診療 多學(xué)科協(xié)作病床 危重癥 急性胃腸損傷

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）05-0066-03

引用本文 錢風(fēng)華， 沈夢雯， 趙雷， 等. 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)在危重癥患者急性胃腸損傷診療中的實(shí)踐[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 66-68； 72.

基金項(xiàng)目：上海市中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目“多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)危重癥患者急性胃腸損傷診療模式探索”[ZY（2018-2020）-FWTX-6012]

Practice of integrated traditional Chinese and Western medicine multidisciplinary hospital bed construction in the diagnosis and treatment of acute gastrointestinal injury in critically ill patients

QIAN Fenghua， SHEN Mengwen， ZHAO Lei， QIAN Yiming， DING Chunlei， WAGN Li， LI Jing（Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Multidisciplinary collaborative hospital bed with integrated traditional Chinese and Western medicine is an innovative form of hospital bed management and an innovative mode of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment（MDT）. In terms of critically ill patients with acute gastrointestinal injury， it integrates critical care medicine， traditional Chinese medicine spleen and stomach， nutrition， acupuncture， massage， infection， pharmacy and other disciplines. Compared with the classic MDT mode， this mode has the advantages of high efficiency， high quality， high efficiency and strong sustainability and can not only meet the demand of critical care diagnosis and treatment， but also conform to the medical development trend.

KEy WORDS integrated traditional Chinese and Western medicine； multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment； multidisciplinary hospital bed； critical disease； acute gastrointestinal injury

危重癥患者的急性胃腸功能障礙是目前重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。多個(gè)研究證實(shí)，高達(dá)62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀；此外，越來越多的證據(jù)也表明重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出了危重癥患者“急性胃腸損傷”（acute gastrointestinal injury， AGI）的概念[2]。AGI可誘發(fā)膿毒癥甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），早期監(jiān)測并發(fā)現(xiàn)AGI是預(yù)防病情惡化的重要措施，然而目前尚無特異性預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)AGI出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之后再進(jìn)行干預(yù)，往往錯(cuò)失最佳防治時(shí)間。

中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是以中醫(yī)“未病先防，既病防變”理念為核心，依托由重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等專家組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，對危重癥AGI患者開展個(gè)體化、規(guī)范化、持續(xù)化的綜合診療，從而改善危重癥患者的臨床預(yù)后。

1 多學(xué)科診療模式組織形式的多樣性

疾病的復(fù)雜化使得患者的需求從“細(xì)”而“?！钡脑\療服務(wù)轉(zhuǎn)向了“精”而“全”的診療服務(wù)[3]，多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment， MDT）模式的發(fā)展即順應(yīng)了患者醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變。MDT的理念誕生于20世紀(jì)60年代前后，最初應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的診治[4]，后來逐步滲透到了各個(gè)?？祁I(lǐng)域。一項(xiàng)關(guān)于“我國三級醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療模式開展現(xiàn)狀調(diào)查分析”顯示，MDT模式主要被應(yīng)用于腫瘤相關(guān)疾病，其次是急危重癥及心血管相關(guān)疾病[5]。gzslib202204041218

經(jīng)典的MDT模式是由多個(gè)臨床學(xué)科團(tuán)隊(duì)（2個(gè)及以上?？迫藛T）約定時(shí)間和地點(diǎn)就某個(gè)或某幾個(gè)病例進(jìn)行探討，綜合考慮多方面因素后給出相對統(tǒng)一的診治意見，并交由某個(gè)科室進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療的過程。這個(gè)模式發(fā)展有效地打破了學(xué)科割裂的僵局，降低了患者的就醫(yī)成本，提升了疾病診療的效率。然而，我國人口基數(shù)大，MDT模式的診療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足龐大的醫(yī)療需求，時(shí)間和空間的高成本使其在推廣上存在較大難度。因此，各大醫(yī)院在MDT模式的組織形式上進(jìn)行了創(chuàng)新，有以專病診療中心為依托的一體化MDT模式[4]，也有以病種為依托的MDT模式[6]。在全國已開展MDT模式的140所醫(yī)院中，有117所醫(yī)院設(shè)立了MDT門診[5]。

所以，基于多種組織形式的學(xué)習(xí)和參考，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和患者需求出發(fā)，取長補(bǔ)短，尋求可重復(fù)性、可操作性強(qiáng)的高效MDT模式尤為重要。

2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床在危重癥AGI診療中的實(shí)施

2.1 AGI診療在危重癥患者治療中的必要性

危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對營養(yǎng)支持的需求相應(yīng)增加。因此，在臨床治療過程中危重癥患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。然而，患者在此狀態(tài)下，機(jī)體血容量重新分配，胃腸道最先受累，成為全身嚴(yán)重缺血缺氧的器官，誘發(fā)AGI。出現(xiàn)胃腸功能損傷相關(guān)的臨床表現(xiàn)則是判斷危重癥患者病情加重或預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)。不僅如此，AGI一旦發(fā)生，又會(huì)反過來造成胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收障礙。隨著胃腸道損傷的加重，可出現(xiàn)炎癥、水腫甚至潰瘍，胃腸動(dòng)力隨之減弱并可發(fā)展成為麻痹性腸梗阻；腹腔內(nèi)壓力逐漸升高便會(huì)出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，甚者則可危及生命。

所以，除了積極治療原發(fā)病之外，對AGI的治療是否有效也是關(guān)鍵?？晌麽t(yī)治療方法較少：Ⅰ、Ⅱ級患者不針對胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施，或僅給予促胃動(dòng)力藥物，以期恢復(fù)胃腸道功能，或給予腸內(nèi)、幽門后營養(yǎng)，然而對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、大量胃潴留或胃腸減壓的患者則無法實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻飼藥物，即使應(yīng)用藥物所發(fā)揮的效果往往不明顯；對Ⅲ、Ⅳ級病情較嚴(yán)重的患者將監(jiān)測腹內(nèi)壓，如果保守治療無效，則需要外科干預(yù)等，然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病情呈正相關(guān)。基于此，在西醫(yī)醫(yī)院常規(guī)MDT模式的基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)科室，尤其是中醫(yī)外治法科室，如針灸科、推拿科，在診斷和治療上，往往可發(fā)揮其獨(dú)到的、不可替代的作用。如《2012 ESICM推薦建議：危重病人胃腸功能的術(shù)語，定義和管理》指出：針刺刺激可促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床實(shí)踐要點(diǎn)

首先，建立人員固定的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由重癥醫(yī)學(xué)科主任負(fù)責(zé)，從危重癥胃腸功能的專業(yè)內(nèi)涵出發(fā)，再由重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等優(yōu)秀專家和后備人才形成的人才梯隊(duì)，共同組成人員固定的診療團(tuán)隊(duì)。組建團(tuán)隊(duì)成員不僅在知識(shí)結(jié)構(gòu)和中西醫(yī)診療技術(shù)上優(yōu)勢互補(bǔ)，能構(gòu)建多功能、多層次的危重癥AGI診治團(tuán)隊(duì)；在醫(yī)療行為方面也能夠有序配合，專家團(tuán)隊(duì)共同查房，針對每一位患者實(shí)現(xiàn)床邊MDT，并通過專門的工作群及時(shí)進(jìn)行病情溝通，修正診療方案，做到各學(xué)科各司其責(zé)的同時(shí)，又資源共享。此外，還應(yīng)著力均衡推進(jìn)各學(xué)科的后備人才培養(yǎng)。

其次，創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作病床，以專用工作溝通群為媒介，探索中醫(yī)特色專病綜合診療模式。在形式上，通過不同顏色病歷夾區(qū)分普通病床與多學(xué)科協(xié)作病床，以便醫(yī)護(hù)人員識(shí)別。根據(jù)患者病情變化、查體情況及輔助檢查情況動(dòng)態(tài)，調(diào)整患者治療方案，通過多學(xué)科協(xié)作查房聯(lián)合整治AGI患者。重癥醫(yī)學(xué)科床位醫(yī)師應(yīng)每天關(guān)注多學(xué)科診療方案的及時(shí)更新和落實(shí)情況，并將患者的評估改變及時(shí)在工作群內(nèi)進(jìn)行反饋。而團(tuán)隊(duì)中的研究生則負(fù)責(zé)執(zhí)行出院后的隨訪制度，為患者提供規(guī)范有效的健康指導(dǎo)和康復(fù)方案，提升患者生存質(zhì)量。

最后，以中藥湯劑聯(lián)合針灸治療的綜合診療方案為治療方法，制定臨床危重病AGI的中醫(yī)多學(xué)科規(guī)范化綜合診療方案。在實(shí)踐中不斷細(xì)化服務(wù)流程，逐步形成多學(xué)科合作的規(guī)章制度，探討適合多學(xué)科合作的績效考核體系，明確利益分配機(jī)制，由上級管理部門定期對多學(xué)科協(xié)作病床進(jìn)行質(zhì)控，最終確立中醫(yī)多學(xué)科診療臨床危重病的診療模式。

3 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床在危重癥AGI診療中的優(yōu)勢

3.1 中醫(yī)干預(yù)危重癥患者AGI具有夯實(shí)的理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)無“急性胃腸損傷”一詞，根據(jù)其臨床特點(diǎn)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃痞病”證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。六腑以通為用，腑氣不通，濁氣上逆，重癥患者可表現(xiàn)為胃返流或胃潴留、腹脹腹痛、腸鳴音消失、肛門停止排氣等。脾胃為后天之本，氣血生化之源，與先天之本一同起到重要的作用。只有脾胃運(yùn)化、吸收飲食的功能正常，水谷精微才能源源不斷地輸布于人體各個(gè)臟腑器官、肌膚孔竅，維持五臟六腑的正常功能。在歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)中，講求“顧護(hù)胃氣”，“有胃氣則生，無胃氣則死”，將脾胃功能與人體生命的維持聯(lián)系在了一起，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對脾胃功能的重視。

在危重癥發(fā)生的早期，以中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作病床為依托，中藥、針灸治療及早介入，有助于減少AGI的發(fā)生，有效提高危重癥者的臨床預(yù)后。初步的臨床研究顯示，中醫(yī)藥外治法在膿毒癥AGI的防治中發(fā)揮著積極的作用，其中，針刺干預(yù)不僅能改善老年膿毒癥患者的胃腸道癥狀、減少胃潴留、降低腹腔內(nèi)壓力，還能使急性生理和慢性健康評分、MODS病情嚴(yán)重程度評分下降[7]。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是滿足醫(yī)患需求的MDT優(yōu)化形式

多學(xué)科協(xié)作病床突破了MDT空間的限制，免除了召集會(huì)診的程序。除了第一次床邊MDT，后續(xù)診療，醫(yī)生可以利用碎片化時(shí)間對患者癥情進(jìn)行跟進(jìn)，降低了時(shí)間成本；具體的治療操作和診療方案協(xié)調(diào)由團(tuán)隊(duì)內(nèi)較為年輕的后備力量協(xié)同完成，有助于學(xué)科梯隊(duì)的實(shí)現(xiàn)，從而提高了醫(yī)療資源的利用率。固定的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，隨著長期的配合與磨合，會(huì)產(chǎn)生顯著的優(yōu)勢富集效應(yīng)，將傳統(tǒng)的個(gè)體式或經(jīng)驗(yàn)史醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿粎f(xié)作的小組模式，不僅有利于合理整合配置醫(yī)療資源，還能促進(jìn)各學(xué)科交叉發(fā)展，進(jìn)而提高整體專業(yè)水平[8]，臨床工作中會(huì)表現(xiàn)為更為高效的診斷和更全面的治療，這使得患者成為了最大的受益者。gzslib202204041218

對于重癥患者來說，其轉(zhuǎn)移存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間是第一生存成本。中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作病床避免了患者在多個(gè)科室的輾轉(zhuǎn)，避免了全院大會(huì)診的瞬時(shí)性和專家的不確定性，最重要的是，患者無須支付任何額外費(fèi)用，即可在第一時(shí)間獲得了完整的評估和治療策略，其所爭取到的不僅僅是治療時(shí)間，更是生存的希望。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床有利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

中西醫(yī)協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)中，有中醫(yī)、有西醫(yī)、也有中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。20世紀(jì)80年代起，中醫(yī)藥應(yīng)用逐步轉(zhuǎn)向了慢病的治療，并逐漸拋棄了其真正擅長的急危重癥陣地。而隨著西醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)，急危重癥成為了一個(gè)西醫(yī)屬性十分強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)的參與度的顯著減少導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)中醫(yī)人才望而卻步，進(jìn)而使得中醫(yī)干預(yù)急危重癥的手段進(jìn)一步萎縮。中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作病床將中醫(yī)重新帶回危重癥診療，發(fā)揮其“未病先防，既病防變”的優(yōu)勢。讓中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)師實(shí)現(xiàn)學(xué)科交叉，相互學(xué)習(xí)。

中西醫(yī)協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)中，有專家、有青年醫(yī)師、也有研究生。中青年醫(yī)師在團(tuán)隊(duì)中參與查房、學(xué)習(xí)和實(shí)踐，能夠快速構(gòu)建對疾病的整體認(rèn)識(shí)和開闊的臨床思路。有機(jī)會(huì)可以聆聽跨學(xué)科專家的臨床診療思路，通過參加中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床的日常管理工作，建立多維度的中西醫(yī)結(jié)合危重癥AGI診治的思維體系。

4 結(jié)語

西醫(yī)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使得學(xué)科不斷細(xì)化，然而在分化的進(jìn)程中又強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性；中醫(yī)從整體觀念出發(fā)認(rèn)識(shí)人的根本，又講求治療當(dāng)三因制宜、辨證論治。中西醫(yī)兩種學(xué)科在理論體系上雖然截然不同，但是因?yàn)椤熬人婪鰝?、“大醫(yī)精誠”的宗旨，在診療模式上終是殊途同歸的。中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是一種病床管理的創(chuàng)新形式，也是一種多學(xué)科協(xié)作診療的創(chuàng)新模式，一方面特定的環(huán)境落實(shí)了多學(xué)科協(xié)作發(fā)生的場地，而另一方面不固定的床位可以實(shí)現(xiàn)協(xié)作與普通病床的隨時(shí)轉(zhuǎn)換，甚至可以實(shí)現(xiàn)數(shù)量和規(guī)模的隨時(shí)調(diào)整，使得醫(yī)療資源最大化利用，是一種值得推廣的MDT模式。在具體操作過程中，如何在績效中體現(xiàn)中西醫(yī)專家的服務(wù)價(jià)值，如何評價(jià)所形成的中西醫(yī)協(xié)作診療方案，則是值得進(jìn)一步探索和研究的方向。

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