帕金森病社區(qū)康復進展和應用

李冰潔 于海燕 姜從玉

摘 要 帕金森病是老年人群的常見病之一，有典型的運動功能障礙和伴隨癥狀，可致不同程度的殘疾。因此，社區(qū)康復管理及治療非常重要，可提高患者的生活質量、延緩疾病進展等。本文概要介紹帕金森病的社區(qū)康復。

關鍵詞 帕金森??；康復；社區(qū)

中圖分類號：R74 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）06-0003-04

引用本文 李冰潔， 于海燕. 姜從玉. 帕金森病社區(qū)康復進展和應用[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（6）： 3-6， 18.

The progress and application of Parkinsons disease rehabilitation in the community

LI Bingjie1， YU Haiyan1， JIANG Congyu2（1. Department of Rehabilitation of Jiangninglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Parkinsons disease is one of the common diseases in the elderly population with typical motor dysfunction and accompanying symptoms， which can lead to different degrees of disability. Therefore， the community rehabilitation management and treatment is very important to improve the quality of life of the patients and slow the progression of the disease. This paper outlines the community rehabilitation of Parkinsons disease.

KEY WORDS Parkinsons disease； rehabilitation； community

帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種常見的神經系統(tǒng)退行性疾病，主要病理改變?yōu)楹谫|多巴胺能神經元進行性退變和路易小體形成，導致紋狀體多巴胺遞質減少。該病多見于中老年人，發(fā)病較為隱匿，病程呈進展性[1]。PD臨床表現(xiàn)可分為運動障礙和非運動障礙兩大類型，運動障礙以靜止性震顫、運動遲緩、肌肉強直、姿勢平衡障礙等為主要表現(xiàn)，非運動障礙表現(xiàn)為認知功能障礙、精神障礙、睡眠障礙、胃腸功能障礙和疼痛等[1-2]。隨著PD疾病病程進展，部分患者可出現(xiàn)不同程度的致殘現(xiàn)象，生活不能自理，身心受損，嚴重影響生活質量，并給家庭和社會帶來沉重負擔。

1 PD診療現(xiàn)狀

PD具有復雜的運動和非運動癥狀，常導致照顧者負擔沉重。因此，多學科（MDT）診療康復團隊，包括不同的醫(yī)療專業(yè)人員是PD整體管理的支柱。通過將MDT診療康復團隊轉移到社區(qū)和患者家中，可以實現(xiàn)以患者為中心的健康管理和照護。新加坡國家神經科學研究所于2007年創(chuàng)建了社區(qū)護理合作伙伴計劃，聯(lián)合MDT團隊并引入社區(qū)，并于2012年由護士領導的PD綜合社區(qū)護理計劃在社區(qū)和患者家中實施[3]。我國衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃中明確提到，應加強慢性病綜合防控，建立以基層為重點的慢性病防控體系，開展老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，完善治療—康復—長期護理服務鏈。上海市逐步推進以家庭醫(yī)生為核心的“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約工作，為慢性病患者提供連續(xù)、綜合診療服務，并促進醫(yī)療服務下沉社區(qū)，逐步建立分級診療制度。而康復醫(yī)療服務體系也在大力發(fā)展，上海地區(qū)構建了具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建成一個緊密型區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體，同時建立雙向轉診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢，并配套建立轉診支持系統(tǒng)、轉診規(guī)范和流程以及定期隨訪、協(xié)診和轉診綠色通道等制度[4]。社區(qū)1+1+1簽約服務和康復醫(yī)療服務體系已成為上海地區(qū)慢性病醫(yī)療服務體系的重要組成部分。

PD是社區(qū)老年慢性病之一，結合社區(qū)治療具有便利性、連續(xù)性、覆蓋面廣等特點，其出院后的社區(qū)康復管理也至關重要。本文就以該疾病為例，介紹PD社區(qū)康復管理方法。

2 PD社區(qū)治療

PD的主要治療方式是“三駕馬車”，即藥物、康復和手術[5]。藥物治療是PD治療的主要和首選方式，可以改善患者的運動癥狀和相關并發(fā)癥，但并不能延緩疾病進展，更無法治愈?？祻秃褪中g是藥物治療的有效補充?？祻椭委煵粌H能改善患者生活質量，還能延緩疾病進展[6]，并且不斷的被推薦建議貫穿PD全周期治療中。鑒于我國目前醫(yī)療體制和現(xiàn)狀，在三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院實現(xiàn)PD的全周期康復治療是有難度的，但社區(qū)康復可以在一定程度上幫助患者實現(xiàn)全周期康復管理。

2.1 PD的流行病學

PD是繼阿爾茨海默病之后的第2位常見的神經退行性疾病。歐洲約有120萬人患有PD，每年的醫(yī)療花費約為139億歐元[7-8]。中國現(xiàn)已逐步進入老齡化社會，65歲以上人群PD的患病率為1 700/10萬，與西方國家相似；男女患病比例接近1∶1或男性略多于女性[9]。據估計，我國PD患者已達到260萬例，約占全球患者的一半，預計每年新增PD患者近20萬例，至2030年將有500萬例PD患者[10]。gzslib202204041210

2.2 PD的發(fā)病機制

PD的病因迄今尚未完全明確，可能與年齡、遺傳、環(huán)境、氧化應激、線粒體功能缺失等有關。其特征性的病理改變是黑質多巴胺能神經元大量丟失及路易小體形成，病變區(qū)有膠質細胞增生。腦內黑質神經元損害、多巴胺遞質減少引發(fā)PD的運動癥狀[11]。

2.3 PD的臨床特征

PD的臨床特征包括典型的運動癥狀和可能伴隨出現(xiàn)的非運動癥狀。典型的運動癥狀包括運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡障礙等。運動遲緩表現(xiàn)為啟動困難、動作緩慢、表情缺乏、面具臉等；靜止性震顫表現(xiàn)為搓丸樣運動、不對稱的靜止性震顫等；肌強直表現(xiàn)為鉛管樣強直、齒輪樣強直等；姿勢平衡障礙表現(xiàn)慌張步態(tài)、凍結步態(tài)、前傾屈曲體態(tài)等。非運動癥狀表現(xiàn)為精神、感覺、睡眠、自主神經等功能障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、疼痛、白天過度嗜睡、睡眠呼吸暫停、頭暈、體位性低血壓等癥狀。歐洲PD物理治療指南以《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）為指導框架，確定PD的5個核心功能障礙，即體能、轉移、手活動、平衡和步態(tài)[12]，并強調物理治療干預非常重要。同時，該指南認為，呼吸功能和疼痛控制雖非核心功能，但物理治療干預也非常重要[7]。

2.4 PD的藥物治療

藥物治療的原則是以達到有效改善癥狀、提高工作能力和生命質量為目標[13]，提倡早診斷、早治療、早獲益。PD的藥物治療包括復方左旋多巴如美多芭標準片、息寧控釋片，多巴胺受體激動劑如普拉克索、羅匹尼羅，COMT抑制劑如恩他卡朋，MAO-B抑制劑如司來吉米、雷沙吉蘭，金剛烷胺、苯海索等。

由于PD診療的復雜性和社區(qū)診療的局限性，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診治療師不太可能接觸未診治的PD患者，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的1+1+1簽約服務對已診治的PD患者可提供便利、經濟的服務。對于目前病情平穩(wěn)、需長期用藥的患者，社區(qū)家庭醫(yī)生提供“1+1+1”簽約患者的長處方，可以開具一次性治療性用藥1～2個月的用量，滿足患者的服務需求[14]。而對于病情不穩(wěn)定轉診到上級醫(yī)療機構進一步診治的患者，如需延續(xù)使用上級醫(yī)療機構開具的非基藥，家庭醫(yī)生可以根據上級醫(yī)療機構用藥醫(yī)囑（藥品名稱、劑量和服藥方式等）開具相同的藥品，由醫(yī)藥公司直接將藥品配送到社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房或者患者家中，避免患者來回奔波至上級醫(yī)療機構[14]。

2.5 PD社區(qū)康復治療

PD康復治療的主要目的是在藥物治療基礎上，積極鼓勵和支持患者參與康復訓練，加強患者自我管理，最大限度地延緩疾病進展，改善各種功能障礙，盡可能減少各種繼發(fā)性功能障礙和并發(fā)癥，改善日常生活能力，最終改善PD患者的生活質量。

2.5.1 健康教育

健康教育是社區(qū)重要的宣教環(huán)節(jié)之一。首先PD起病隱匿，病程呈進展性，很多患者在早期不會就診，通過社區(qū)健康教育，可以讓更多的老年人認識PD，從而可以早發(fā)現(xiàn)，早期介入藥物及康復治療。其次，通過健康教育，改變患者的生活方式，給予PD患者有針對性的個體化康復指導，對于提高患者的治療依從性和生活質量比較有幫助。美國神經病學學會治療學質量標準分委會循證醫(yī)學認為，健康管理教育和有針對性的個性化功能康復鍛煉指導是PD非藥物治療中不容忽視的輔助措施，可以顯著改善患者的功能狀態(tài)又降低治療費用，是優(yōu)化性價比的治療方法[15]。

2.5.2 運動治療

康復治療對于PD的癥狀改善及延緩病程都有一定的幫助[13，16]，尤其是運動治療較為重要，若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期[9]。

2.5.2.1 早期患者運動療法

PD早期患者無明顯運動障礙或較輕運動障礙，可以自己糾正。因此，患者應以自我管理和積極主動的生活方式為主，減少靜坐，積極參加體育運動，改善早期患者運動療法自身體能，推遲活動受限的發(fā)生。推薦如健走、太極拳、瑜伽和舞蹈等日常運動，適度進行有氧訓練（如活動平板等）、抗阻訓練[6]，必要時可在治療大廳里訓練。

2.5.2.2 中期患者運動療法

PD中期患者雙側患病，有明顯的姿勢障礙等，生活自理能力受到一定限制。因此，運動治療以主動功能訓練為主，維持或提高活動能力，預防跌倒，尤其是平衡、步態(tài)和上肢功能活動訓練[7]?！杜瘤紊】祻椭袊鴮＜夜沧R》[6]推薦的常見的基礎康復訓練方法有：放松訓練、關節(jié)活動范圍訓練、肌力訓練、姿勢訓練、步態(tài)訓練、轉移訓練、手功能活動訓練等。結合社區(qū)目前康復訓練現(xiàn)狀進行以下闡述。

（1）放松訓練：在社區(qū)治療常用深呼吸法和音樂放松法?？梢赃M行集體的有節(jié)奏的體操訓練，增加患者的興趣及主動參與性。

（2）關節(jié)活動范圍訓練：進行軀干與四肢各個關節(jié)全范圍的主動或被動活動，重點是屈曲肌群的牽伸和胸廓的擴張運動。要注意避免過度牽拉及疼痛。

（3）肌力訓練：肌力訓練目的是運用各種方法逐步維持和增強患者肌肉力量和肌肉耐力，重點訓練核心肌群及四肢近端肌群[6]，改善肢體和整體運動能力?？筛鶕颊卟∏橛枰钥怪?、抗阻力訓練。有研究報道通過漸進抗阻訓練可改善患者肌容積和肌力，PD患者可獲得與正常人群相似的肌力增強效果[17]。

（4）姿勢訓練：PD致肌肉痙攣特點為主動肌和拮抗肌長期處于緊張狀態(tài)，主要關鍵肌肉被拉長或縮短，姿勢和體位的控制必然異常；姿勢不穩(wěn)可提高跌倒概率[18]。因此，治療時以軀干屈曲姿勢的矯正為重點，借助姿勢進行抗重力伸展訓練等[6]。

（5）平衡和步態(tài)訓練：姿勢步態(tài)障礙是PD進展到一定程度必然出現(xiàn)的主要功能障礙之一[19]，姿勢、步態(tài)異常后出現(xiàn)的平衡功能障礙是PD患者跌倒的最常見原因，嚴重影響患者的生活質量，給疾病治療帶來諸多困難，也嚴重增加家庭和社會的負擔。相關國外研究發(fā)現(xiàn)[20-22]康復訓練可以提高平衡功能、預防跌倒的發(fā)生?？筛鶕颊呔唧w情況進行坐位和站立位下的三級平衡訓練，如重心轉移、平衡儀訓練、單腳站立、睜閉眼訓練等；也可通過大步幅行走、繞障礙步行、跨越障礙物等訓練改善患者步態(tài)。gzslib202204041210

（6）轉移訓練：隨著疾病的進展，患者運動功能障礙逐步加重，日常翻身、起立等不同程度受損，因此床上翻身和平移、床邊坐起、坐位起立和床椅轉移等訓練對于提高患者的日常生活能力較為重要。

（7）手功能活動訓練：隨著肌強直的進展，肘關節(jié)逐步屈曲，前臂內收，腕關節(jié)伸直，指間關節(jié)伸直，拇指對掌（猿手），嚴重影響手功能。根據患者手功能情況重點進行夠取、抓握和操控物體訓練等。如使用不同大小、形狀、重量和材質的杯子喝水，自己使用餐具進餐等。

2.5.2.3 晚期患者的運動療法

對于晚期患者，以維持心肺等重要器官功能為主，同時避免壓瘡、關節(jié)攣縮和靜脈血栓等并發(fā)癥，盡可能提高患者生活質量[6]。此階段運動和鍛煉仍可能有效，建議積極進行床上或輪椅上的體位變換，以及輔助下的主動運動訓練[6]。

2.5.3 物理因子治理

患者非運動障礙有疼痛、睡眠障礙、胃腸功能紊亂等，建議可借助物理因子一定程度上緩解患者疼痛等不適[7]，降低焦慮情緒。如腦電治療可改善腦循環(huán)，保護神經細胞，改善睡眠；中低頻脈沖治療可解痙鎮(zhèn)痛、松解粘練；激光可消炎止痛、促進局部血液循環(huán)等[23]；超聲波可以促進胃腸蠕動、解除血管痙攣等[23]。

2.5.4 心理支持治療

在PD全程治療中，應注重患者的情緒管理，每3個月進行抑郁量表測評，并詢問患者是否有幻覺等精神癥狀問題[9]。《帕金森康復中國專家共識》[6]推薦認知行為療法，通過改變思維/信念和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的效果。其中合理情緒行為療法通過改變不合理的信念，達到改變和控制情緒及行為的效果。

很多研究文獻強調基本的康復干預可改善肌肉的柔韌性、關節(jié)活動度、肌力、靈活度等[24-25]。Comella等[26]報道物理治療PD的臨床對照研究，患者每日進行康復訓練，持續(xù)4周后患者運動、平衡、步態(tài)等得到了改善；此后停止康復訓練，6個月后隨訪時康復治療的改善作用全部消失，認為物理治療對中度PD患者有效，對強直和運動遲緩似乎效果更好，但停止訓練后作用消失。因此，對于PD患者，全程、持續(xù)的康復治療較為重要。

2.5.5 手術治療

PD早期服用藥物治療時療效明顯，長期治療后效果明顯減退，或者出現(xiàn)嚴重的運動波動及異動癥者可以考慮腦深部電刺激植入療法（deep brain stimulation，DBS）[27]、神經核毀損術或干細胞療法[28]。手術可以改善患者的運動癥狀，但并不能根治疾病，術后仍需藥物治療[9]。此時，可以通過社區(qū)雙向轉診聯(lián)系上級醫(yī)院快速就診制定進一步治療方案。

2.5.6 社區(qū)轉診

社區(qū)轉診分為普通轉診和緊急轉診。①普通轉診：初診診斷不清且懷疑PD的患者，每3個月抑郁量表測評存在情緒低落、無望、幻覺等癥狀；6～12個月定期復診患者。②緊急轉診：PD患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如肺炎、嚴重嗜睡、嚴重精神癥狀、撤藥綜合征、嚴重運動并發(fā)癥等[9]。普通轉診可通過社區(qū)預約方式直接預約上級醫(yī)院專家門診，通過社區(qū)綠色通道完成就醫(yī)；緊急轉診可與上級醫(yī)院社區(qū)轉診負責人直接聯(lián)系，借助網絡視頻完成對患者的初步判斷，并通過綠色通道完成緊急就醫(yī)，甚至進一步的住院治療。

PD患者在上級醫(yī)院完成治療后，可以繼續(xù)返回社區(qū)進行治療。尤其是在上級醫(yī)院行DBS治療者，患者術后雖較術前運動能力和生活質量顯著改善，但生活質量仍較差，藥物“關”期時多喪失工作能力和社交功能[29]，同時DBS難以完全有效解決患者步態(tài)姿勢異常問題[27，29]。有文獻報道，PD患者經DBS后強化肌肉訓練可有效改善下肢肌強直性，強化小腿肌群力量，增強患者步態(tài)穩(wěn)定性[30]。也有研究指出，PD受試者進行鞘內注射干細胞，隨訪1個月，受試者運動癥狀得到不同程度緩解，精神、行為、情緒也有所改善，但是仍然不能從根本上解決PD癥狀[28]，仍然需要后續(xù)康復治療和訓練。因此，建議在上級醫(yī)院診治的患者都繼續(xù)回到社區(qū)，制定個性化的康復訓練方案，繼續(xù)社區(qū)康復訓練。

PD是一種需要全周期連續(xù)管理的疾病，需要藥物、運動、心理、護理等全方位的綜合治療，患者在社區(qū)接受康復管理，便利、經濟，可實施性強，結合目前分級診療制度及康復醫(yī)聯(lián)體大力發(fā)展，可以科學管理PD。科學管理PD對于控制病情，延緩疾病進展，提高生命質量，降低社會負擔具有重要的意義。

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