1例氫嗎啡酮PCA快速滴定治療難治性癌痛

1.一般資料

病例：男性，66歲，以“左腎惡性腫瘤摘除3年，背痛5天?！庇?021-01-11入我院腫瘤科治療。3年前病人因左腎惡性腫瘤于外院行左腎全切術，術后定期復查。2年前病人復查時發(fā)現右肩胛骨及肺部癌細胞轉移并接受分子靶向治療（具體藥物不詳），給予右肩胛骨區(qū)域局部放射治療；10個月前復查時發(fā)現顱內占位，考慮腦轉移癌。5個月前于外院接受腦轉移灶伽馬刀治療；4個月前病人出現頭痛，伴惡心、嘔吐，在我院神經外科接受對癥治療后癥狀緩解。3個月前因咳嗽、咳痰增多，于我院呼吸內科接受抗感染等對癥治療。半個月前突發(fā)劇烈頭痛、惡心，嘔吐，頭顱CT平掃提示右側腦出血；左側側腦室后角占位；腦白質脫髓鞘改變；腦萎縮。右枕部軟組織損傷，于我院神經外科住院治療，診斷為：①腦卒中；②顱內占位術后；③左肺轉移癌；④右肩胛骨轉移癌；⑤左腎癌術后；⑥右腎占位性病變；⑦高血壓病；⑧2型糖尿?。虎岚d癇；⑩前列腺增生，癥狀好轉后出院。5天前病人出現背部疼痛，給予口服“塞來昔布、氨酚羥考酮”藥物治療，無明顯緩解。

在小學階段的音樂教學中，聽力訓練是非常重要的一部分，也是強化學生音樂表現力、情感、素養(yǎng)、節(jié)奏感的路徑之一。因此，在教學實踐中，教師也可以巧妙的抓住聽力訓練，來達到培養(yǎng)學生節(jié)奏感的目的，使學生對音樂節(jié)奏的感知能力大大提升，將節(jié)奏訓練的價值展現出來。

2.入院查體

雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音及摩擦音。左背部壓痛陽性，心率每分鐘78次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹壁未見靜脈曲張，無蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛，腸鳴音每分鐘3次。肛門及外生殖器未檢。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。

該病人前期用藥方案：口服氨酚羥考酮20 mg，每日4次，鹽酸嗎啡片每次30 mg解救爆發(fā)痛，每日4～6次，NRS評分8，疼痛控制不滿意，持續(xù)使用阿片類藥物超過1周，根據美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 阿片耐受定義，判定該病人為阿片耐受病人。根據《阿片耐受與慢性癌痛的阿片類藥物治療》（李小梅等，2012），建議對該病人進行藥物輪替，以及改變給藥途徑；根據“難治性癌痛定義”判定該病人為難治性癌痛病人，根據《難治性癌痛專家共識》（2017版）、2018 WHO指南《成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理》，對該病人行氫嗎啡酮PCIA鎮(zhèn)痛，并進行疼痛評估。因病人前期未按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，且疼痛控制不滿意，故行氫嗎啡酮PCIA快速滴定，初次配置PCIA泵 (100 ml)：20 mg氫嗎啡酮 + 80 ml生理鹽水，背景劑量每次0 ml，PCA量：每次2.5 ml (0.5 mg)，鎖定時間15 min，15 min后，NRS評分8，調整PCA量，增量100%，給予5 ml (1 mg)，15 min后，NRS評分5，繼續(xù)給予5 ml (1 mg)，30 min后繼續(xù)觀察，疼痛得到有效控制，NRS評分2，維持該給藥方案，24 h累計按壓10次。計算前24 h總量1 mg×10次 + 0.5 = 每日20.5 mg，配置PCA泵(100 ml)：52 mg氫嗎啡酮 + 48 ml生理鹽水，背景劑量：每小時1.6 ml，PCA量每次1.8 ml，鎖定時間：15 min，NRS評分2，無爆發(fā)痛。1周后疼痛再次加重，NRS評分7，調整參數：背景劑量每小時1.8 ml，PCA量每次2.0 ml，鎖定時間：15 min，NRS評分5分，爆發(fā)痛次數4次，繼續(xù)調整：背景劑量每小時2.0 ml，PCA量每次2.5 ml，鎖定時間15 min，NRS評分1～2，鎮(zhèn)痛效果滿意，爆發(fā)痛＜ 3次，維持該方案1月余。治療期間病人僅要求鎮(zhèn)痛處理，拒絕接受其他治療，經過氫嗎啡酮PCA輪替治療一段時間后，口服阿片藥物劑量明顯減少。

3.影像學檢查

對比2020-12-29影像片示：顱內多發(fā)轉移癌，右枕頂葉結節(jié)灶，較前變化不大。左側腦室內異常改變，考慮腦卒中，出血較前明顯基本吸收；右枕部軟組織腫塊較前無明顯變化，鄰近骨質呈溶骨性破壞，轉移可能性大。腦室擴大，左側側腦室擴大；左枕部脂肪瘤，較前無明顯變化。對比2020-12-20影像片示：左肺門占位性病變，較前變化均不明顯。雙肺轉移癌，較前稍增多?？v隔多發(fā)腫大淋巴結，同前；右肩胛骨轉移，胸9右側橫突骨質改變，轉移可能；升主動脈增寬。胸6椎體壓縮性骨折，病理性骨折不除外。右腎上腺增大，考慮轉移；左側腎上腺及左腎切除術后改變；右腎腫塊。腹膜后淋巴結腫大；肝、膽、胰、脾未見明顯異常征象。膀胱壁增厚伴前壁結節(jié)灶，建議增強進一步檢查；前列腺增生；右髂骨骨質破壞伴周圍腫塊，轉移。

4. 疼痛評估

后續(xù)隨訪：病人出院后6月余，期間多次電話回訪，該病人持續(xù)給予口服嗎啡片10 mg，每日3次，疼痛控制滿意，維持該方案直至病人安詳去世。

5. 臨床診斷

阿片類藥物耐受，難治性癌痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

隨著我國經濟的迅速發(fā)展，用電需求量不斷上升，使得電網數據量不斷增加，由于大量的數據激增，數據產生、歸檔以及維護等過程的工作量大大增加，因而也對現有的數據處理系統(tǒng)提出了更高的要求。另外，數據處理能力不足也體現在數據處理的速度緩慢、效率低下等問題上。要想建設新型的信息化電網規(guī)劃體系，不斷提升電網系統(tǒng)的數據處理能力是十分重要的。

胸部、后背部疼痛，持續(xù)NRS評分5，癌性爆發(fā)痛頻繁，每日超過8次，NRS評分8。

國際教育數據挖掘學會認為教育數據挖掘的主要目的為：利用數據挖掘的方法探索教育數據，幫助更好的理解學生以及學生的學習環(huán)境和背景，進而預測學習者群體的學習效果[2]。學習分析則通過搜集教與學過程中的行為數據，并應用機器學習和數據挖掘的方法和模型，從多個維度深度挖掘有價值的數據信息，揭示其中隱藏的學習行為模式，預測學習者的學習結果，從系統(tǒng)角度出發(fā)幫助學生、導師和教育管理者做學習和教學決策[3，4]。二者的關鍵不同在于教育數據挖掘側重于全自動方法發(fā)現教育數據隱藏信息，更多的用于結果預測；學習分析則偏向于采用人為主導的方法分析教育數據，更多的用于為學習行為和現象尋找可解釋和可理解的模型[5]。

骨骼是晚期癌癥病人常見的轉移部位，而疼痛是骨轉移癌病人常見的癥狀，嚴重影響病人生存質量，臨床中應積極對癥治療骨轉移癌所致的骨痛癥狀。本例病人腎癌術后，骨、肺、腦多發(fā)轉移，屬于晚期腫瘤病人，曾接受骨病變的局部放療及腦轉移灶伽馬刀治療，因胸、背部疼痛加重，以鎮(zhèn)痛治療為首要訴求入院。經評估該病人背景痛NRS評分5，爆發(fā)痛頻繁，NRS評分8。為快速緩解疼痛，采用經靜脈PCA鎮(zhèn)痛 (PCIA)，藥物選擇氫嗎啡酮，此為嗎啡半合成衍生物，為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛強度高、起效速度快。本例病人經過氫嗎啡酮PCIA快速滴定，疼痛控制良好，后續(xù)氫嗎啡酮平均每日靜脈劑量穩(wěn)定于25 mg，未發(fā)現不能耐受的不良反應。晚期腫瘤病人的癌痛治療，尤其難治性疼痛，推薦PCIA，具有按需、個體化給藥、用藥簡便、疼痛控制迅速等優(yōu)點。

本病例診斷為左腎癌術后肺、腦、多發(fā)骨轉移IV期綜合治療后，并慢性重度癌性疼痛，癌痛為骨、肺轉移瘤等導致。病人前期未遵醫(yī)囑行規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療，出現阿片耐受、痛覺敏化，導致爆發(fā)痛頻發(fā)，隨著病情進展發(fā)展為難治性癌痛。痛覺敏化是慢性疼痛病人由于長期疼痛刺激促使中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，使疼痛疾病的進展愈加難以控制的反應。此例病人前期治療過程中鎮(zhèn)痛治療不規(guī)范、不系統(tǒng)，造成痛覺敏化、阿片耐受，進而影響到抗腫瘤治療的順利實施，形成疼痛未控→PS評分降低→病情進展→疼痛加重……的惡性循環(huán)。病人入院后即選用靜脈氫嗎啡酮PCA進行快速滴定，迅速控制疼痛的同時獲得病人所需的合理阿片藥物劑量，對改善病人癥狀、降低藥物耐受，滿足鎮(zhèn)痛需求的同時盡量減輕不良反應。滴定完成后，繼續(xù)采用氫嗎啡酮PCA行個體化治療，及時調整參數劑量，鎮(zhèn)痛效果滿意。此后依病人訴求停止抗腫瘤治療，僅行鎮(zhèn)痛治療，經過氫嗎啡酮PCA輪替治療后，口服阿片藥物劑量減少，不良反應輕微、生活質量改善、病人滿意度高。該病例為難治性癌痛的規(guī)范化治療提供了參考經驗，是1例成功的難治性癌痛病例。