東海縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)狀及對(duì)策

朱香巧

摘 要：本文通過醫(yī)療保障基金監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容、方法等方面，查出分析東?？h醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)狀的成因及對(duì)策并提出了建議

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障基金監(jiān)管;現(xiàn)狀;對(duì)策

為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“不忘初心，牢記使命”主題教育工作會(huì)議上的重要講話精神，守好百姓“救命錢、保命錢”確保基金安全有效、合理使用，助推東海醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)發(fā)展，根據(jù)國家、省、市縣相關(guān)文件，縣醫(yī)療保障局組織人員深入基層就醫(yī)療保障基金監(jiān)管現(xiàn)狀開展了專項(xiàng)調(diào)研。

一、重點(diǎn)內(nèi)容

針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為;針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、虛計(jì)費(fèi)用、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤ａ槍?duì)定點(diǎn)零售藥店與門診，重點(diǎn)查處盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，找出“難點(diǎn)”“痛點(diǎn)”“堵點(diǎn)”“亮點(diǎn)”“短板”。

二、方法

成立基金監(jiān)管調(diào)研組。調(diào)研組以分管局長為組長，深入基層，通過暗訪、座談會(huì)、個(gè)別談話、走訪回訪、蹲點(diǎn)調(diào)研、統(tǒng)籌區(qū)間交流、問卷調(diào)查等形式進(jìn)行了此次調(diào)研活動(dòng)。

三、現(xiàn)狀

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

針對(duì)點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)研組利用醫(yī)保三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過分組包片、集中夜查、專家會(huì)審、智能監(jiān)控等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反復(fù)、長期的檢查。重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療、掛床住院、虛計(jì)費(fèi)用、串換藥品、誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、超范圍開展醫(yī)療服務(wù)等行為。

發(fā)現(xiàn)的主要問題：

1、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)。2、仍然存在虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等問題。3、采用減、免收起付線、自付比例或現(xiàn)金返還等辦法吸引參保人員就診。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛床問題仍然存在。5、部分定點(diǎn)門診存在店堂擺放問題。

（二）定點(diǎn)零售藥店

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，調(diào)研組利用醫(yī)保三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)保服務(wù)臺(tái)深入點(diǎn)定零售藥店，通過現(xiàn)場稽核（店堂擺放、藥品進(jìn)銷存等）、座談會(huì)、問卷調(diào)查、開展信用承諾及價(jià)格公示等方式，結(jié)合“三檢查五規(guī)范”活動(dòng)（三查：一是查藥品“進(jìn)銷存”管理;二是查違規(guī)用品的銷售;三是查“以藥換藥、串換藥品”等行為。五規(guī)范：一是規(guī)范定點(diǎn)零售藥店及門診門面標(biāo)識(shí);二是規(guī)范營業(yè)人員從業(yè)標(biāo)準(zhǔn);三是規(guī)范醫(yī)保結(jié)算行為;四是規(guī)范監(jiān)控終端使用;五是規(guī)范藥價(jià)和促銷行為）、“百店承諾無假貨”活動(dòng)，分小組通過包片反復(fù)巡查，對(duì)全縣藥店的進(jìn)銷存系統(tǒng)、店堂擺放情況、服務(wù)行為規(guī)范等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了全面稽核。

發(fā)現(xiàn)的主要問題：

1、藥品進(jìn)銷存管理依然不完善。2、店堂內(nèi)擺放保健品、生活用品、食品的現(xiàn)象還存在。3、大額結(jié)算備案登記與非參保人結(jié)算備案登記部分未登記。

四、現(xiàn)狀分析及對(duì)策

（一）“難點(diǎn)”問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛床問題成為基金監(jiān)管的“難點(diǎn)”問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院客觀原因：1是年輕人外出打工，只剩留守老人和兒童，老人住院又需接送兒童。2是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件相對(duì)落后，病人需回家洗漱。3是一級(jí)衛(wèi)生院的功能定位。針對(duì)這些客觀原因造成的掛床，還是主觀上松懈管理、對(duì)醫(yī)保協(xié)議管理的不負(fù)責(zé)造成的。我局將通過1開展培訓(xùn)及座談會(huì)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身管理，提高服務(wù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到“掛床”在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的嚴(yán)重定位。2通過高頻次對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行夜查，逐步杜絕掛床現(xiàn)象的出現(xiàn)。3對(duì)問題嚴(yán)重、不知悔改的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依照程序移送公安部門或紀(jì)檢監(jiān)察部門。

（二）“痛點(diǎn)”問題。部分民營醫(yī)院超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍開展手術(shù)問題成為基金監(jiān)管的“痛點(diǎn)”問題。針對(duì)此問題，我局將采?。?責(zé)令醫(yī)院停止一切超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍外的項(xiàng)目。2通過約談醫(yī)院法人的形式，使其加強(qiáng)管理、提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、完善醫(yī)院硬件設(shè)備及時(shí)提升醫(yī)院等級(jí)。

（三）“堵點(diǎn)”問題。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品及耗材購銷存系統(tǒng)不健全已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“堵點(diǎn)”問題。按照上級(jí)部門要求：1積極開展和參與全市統(tǒng)一的藥品及耗材購銷存系統(tǒng)的測試和建設(shè)工作。2通過日常巡查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立并完善各自的藥品及耗材購銷存系統(tǒng)。3通過協(xié)議管理，加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)藥品及耗材購銷存系統(tǒng)管理的自覺性。

（四）“短板”層面。監(jiān)管隊(duì)伍中嚴(yán)重缺乏藥品及醫(yī)療專業(yè)知識(shí)人員，成為基金監(jiān)管的“短板”。解決此問題一是招收具有藥品及醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的大學(xué)生及臨床工作人員。二是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍自身業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高監(jiān)管水平。

五、“亮點(diǎn)”工作

1、在全市率先創(chuàng)建醫(yī)保三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。在縣二級(jí)及以上4家醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保局派駐工作室、在縣二級(jí)以下31家醫(yī)院和23家定點(diǎn)診所設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)站、在所有定點(diǎn)零售藥店設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)臺(tái)。目前已有東?？h中醫(yī)院等8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店就成為了試點(diǎn)。2、醫(yī)保視頻監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。不僅對(duì)所有兩定機(jī)構(gòu)安裝高清視頻監(jiān)控，還投入200萬元全市率先在醫(yī)保大廳配置監(jiān)控中心，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、回放等監(jiān)管功能，對(duì)各類醫(yī)保違規(guī)行為形成強(qiáng)大威懾力。

六、建議

1、加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。用好官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等新媒體、用好各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、政務(wù)大廳、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等顯著位置，公開基金監(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、舉報(bào)渠道、典型案例、宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及信用體系建設(shè)相關(guān)政策文件。并結(jié)合日常檢查、線索核查和專項(xiàng)檢查“主題月”活動(dòng)以及自查自糾工作，形成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上下共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩恼\信氛圍。

2、加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與公安、市場監(jiān)督、衛(wèi)健委、紀(jì)委、審計(jì)等部門合作，建立健全部門會(huì)商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、信息共享、數(shù)據(jù)融合、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制，提升監(jiān)管綜合執(zhí)法力度。

3、優(yōu)化監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。按照省、市統(tǒng)一部署，完善明確監(jiān)管人員工作職責(zé)，增加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，利用學(xué)與考、走出去與請(qǐng)進(jìn)來的方式，積極組織參加專業(yè)技能培訓(xùn)、依法行政培訓(xùn)、檢查實(shí)訓(xùn)等執(zhí)法人員培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力與水平，全力鍛造職業(yè)化、專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍。

4、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題，完善并兌現(xiàn)造假騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮群眾社會(huì)監(jiān)督力量，加大造假案件曝光力度，強(qiáng)化震懾作用，營造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。

5、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、突擊檢查、線索檢查、現(xiàn)場檢查、飛行檢查等手段，繼續(xù)深入開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全系列專項(xiàng)活動(dòng)，堅(jiān)持“零容忍”，打出組合拳，不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子，確保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。