艾司氯胺酮在氣管鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究

鄭琴 侯媛媛 郭瑜 郭輝 任儒國(guó)△

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，陜西 西安 710100；2.西安交通大學(xué)附屬西安市胸科醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710100)

氣管鏡又叫纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡適用于觀察亞段支氣管病變、肺葉等部位的病變，利用EBUS引導(dǎo)建隧活檢術(shù)(EBUS-TDB)可進(jìn)一步提高肺門及縱隔疾病診斷的敏感性和特異性[1-5]，全憑靜脈麻醉日趨成為氣管鏡手術(shù)麻醉的首選方式，同時(shí)也促進(jìn)了氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉的麻醉方式是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合[6]，保留自主呼吸，此方式氣道的可控性相對(duì)較好，并且提供了多元化的氣道管理方式，臨床上常用的麻醉方案較多并且在很大程度上能滿足手術(shù)的需求，但在維持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，以及降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生方面尚有不足。有研究指出，艾司氯胺酮用于ERCP麻醉中對(duì)于血流動(dòng)的力學(xué)穩(wěn)定的維持中發(fā)揮了較大的作用[7]，艾司氯胺酮能夠起到顯著的鎮(zhèn)定作用，其擬交感功能能夠緩解右美托咪定交感抑制產(chǎn)生的心率下降及血壓降低的情況[8]，小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮更有利于維持高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和腦氧飽和度的穩(wěn)定[9]。本研究選擇2019年9月至2021年3月在本院接受診治的氣管鏡手術(shù)病人，觀察氣管鏡手術(shù)病人應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉的有效性和安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床選擇2019年9月至2021年3月在本院接受診治的進(jìn)行氣管鏡手術(shù)病人210例，納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)18-28 kg/m2，平均(24.5±0.6)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I-III級(jí)；年齡18-75歲，平均年齡(65.9±2.6)歲；擇期進(jìn)行氣管鏡手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓控制不佳，血壓≥180/100 mmHg；對(duì)艾司氯胺酮過(guò)敏者、氣道畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、冠心病。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)其中I-II級(jí)136例，III級(jí)74例；根據(jù)不同的麻醉方式分組，分為對(duì)照組(n=105)、觀察組(n=105)，體質(zhì)量指數(shù)18-28 kg/cm2，平均(24.5±0.7)kg/cm2；兩組的體質(zhì)量指數(shù)、平均年齡、ASA分級(jí)等臨床資料大體一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部研究對(duì)象由本院具有經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師完成內(nèi)鏡下診療和操作；術(shù)前禁水4 h，禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖、呼吸末二氧化碳等，常規(guī)給與2%利多卡因霧化吸入對(duì)患者口、鼻和咽腔進(jìn)行表面麻醉，建立靜脈通道，術(shù)前20 min靜脈注射0.5 mg戊乙奎醚、4 mg昂丹司瓊、40 mg甲強(qiáng)龍，液體維持以醋酸鈉林格注射液為主，如有需要輸注130/40羥乙基淀粉注射液，患者仰臥位，內(nèi)鏡檢查面罩吸氧，4 L/min流量，麻醉誘導(dǎo)：觀察組給予1～1.5 mg/kg利多卡因、1 mg/kg艾司氯胺酮、1 mg/kg丙泊酚緩慢推注，對(duì)照組給予1～1.5 mg/kg利多卡因、1ug/kg右美托咪定10 min內(nèi)完成泵注，后給與1 mg/kg丙泊緩慢推注。Ramsay評(píng)分為5分后開始內(nèi)鏡操作；維持用藥：觀察組靜脈泵注0.5 mg/kg·h艾司氯胺酮+2 mg/kg·h丙泊酚，對(duì)照組靜脈泵注4 mg/kg·h丙泊酚+0.5ug/kg·h右美托咪定；術(shù)中根據(jù)BIS值進(jìn)行麻醉用藥調(diào)節(jié)，若出現(xiàn)血壓降低大于術(shù)前水平的20%，可給與間羥胺2 mg靜脈注射，若血壓升高大于術(shù)前水平的20%，可給與烏拉地爾10 mg，直至血壓恢復(fù)至術(shù)前的水平的±20%以內(nèi)，術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，觀察組和對(duì)照組均給與靜脈推注0.25 mg/kg丙泊酚，若出現(xiàn)呼吸抑制，將內(nèi)鏡退出，予以面罩加壓輔助呼吸，恢復(fù)蘇醒指標(biāo)應(yīng)用Aldrete評(píng)分評(píng)估，分?jǐn)?shù)≥8分為蘇醒。操作時(shí)間為開始內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔至內(nèi)鏡完全退出鼻腔時(shí)間。兩組在圍術(shù)期均采用旁流式鼻導(dǎo)管PetCO2監(jiān)測(cè)肺通氣狀況，并根據(jù)PetCO2數(shù)值及波形變化做相應(yīng)的干預(yù)，當(dāng)呼吸穩(wěn)定時(shí)PetCO2高于檢查前基線5及以上時(shí)考慮肺循環(huán)及肺通氣不足，結(jié)合呼吸改變給予托下頜輔助呼吸;當(dāng) PetCO2波形及數(shù)值突然消失時(shí)考慮呼吸暫停，予以面罩加壓給氧輔助呼吸。監(jiān)測(cè)兩組在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)10 min后(T2)、完成手術(shù)時(shí)(T3)血氧飽和度(SPO2)、呼吸平穩(wěn)時(shí)呼吸末二氧化碳(EtCO2)、心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)等指標(biāo)變化；比較兩組的蘇醒時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間以及呼吸末二氧化碳(EtCO2)的數(shù)值；比較兩組圍術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生情況。藥物為：甲強(qiáng)龍(生產(chǎn)企業(yè)：上?，F(xiàn)代哈森商丘藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H41021924)，鹽酸昂丹司瓊注射液(生產(chǎn)企業(yè)：遼寧天龍藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056409)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)生命指標(biāo)分析 觀察組在T2、T3時(shí)的血氧飽和度指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(表格中是相反的)，而呼吸末二氧化碳(EtCO2)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組在T2、T3時(shí)的心率(HR)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)分析

2.2兩組手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間分析 兩組的手術(shù)操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組的蘇醒時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間分析

2.3兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)分析 觀察組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)分析[n(%)]

3 討 論

本研究觀察氣管鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用艾司氯胺酮的麻醉效果及安全性的研究,結(jié)果顯示：觀察組在T2、T3時(shí)的血氧飽和度指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，而在呼吸平穩(wěn)的情況下呼吸末二氧化碳(EtCO2)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究采用旁流式PetCO2設(shè)備，其適用于非氣管插管的全身麻醉患者，并且其監(jiān)測(cè)方便，可利用鼻罩、面罩、鼻導(dǎo)管、鼻咽通氣道或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PetCO2數(shù)值及其圖形變化，PetCO2監(jiān)測(cè)比SpO2能更早發(fā)現(xiàn)患者呼吸抑制的情況，進(jìn)而對(duì)呼吸抑制的患者及早進(jìn)行了處理，避免了嚴(yán)重的低氧血癥的發(fā)生。觀察組在T2、T3時(shí)的心率(HR)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的手術(shù)操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組的蘇醒時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，艾司氯胺酮屬于新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉藥物，它與門冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高， 故較氯胺酮具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，目前臨床上將艾司氯胺酮作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的常用藥物[10]。對(duì)照組有10例患者出現(xiàn)低血壓的情況，考慮到右美托咪定在高齡或基礎(chǔ)血壓過(guò)低的非心源性危重病患者，使用右美托咪定后24 h內(nèi)常可出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等循環(huán)不穩(wěn)定的征象。因此右美托咪定應(yīng)用于潛在心臟疾病或有心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的高度重視，在使用過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者循環(huán)的監(jiān)測(cè)。對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間明顯大于觀察組。本研究的局限性在于本研究設(shè)計(jì)未使用盲法，因?yàn)榘韭劝吠枰獑未戊o脈注射效果更佳，而右美托咪定需要緩慢泵注，以避免其心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的不良反應(yīng)，給藥方式區(qū)別大。但是記錄者不了解研究目的，不會(huì)受主觀因素影響，故數(shù)據(jù)記錄客觀真實(shí)。

綜上，氣管鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用艾司氯胺酮麻醉效果可控性較佳，患者蘇醒迅速，圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，可以提高麻醉質(zhì)量和安全性，以及患者和醫(yī)生對(duì)麻醉的滿意度，值得臨床推廣。