中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素分析

韓 琳，張 艷，王江東

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是由于各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口，動(dòng)脈血液進(jìn)入動(dòng)脈壁中層，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向延伸剝離，使其被分隔為真腔與假腔，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化的疾病[1]，可引起病人持續(xù)性胸背部或腹部撕裂樣疼痛。隨著中青年高血壓病人增多，治療及控制率相對(duì)較低[2]，目前中青年主動(dòng)脈夾層病人有增多趨勢(shì)。相比老年病人，中青年病人身處人生責(zé)任較重的關(guān)鍵時(shí)期，病人的預(yù)后影響整個(gè)家庭?；诖?，關(guān)注中青年主動(dòng)脈夾層病人疾病預(yù)后成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)因具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)且在治療后中短期內(nèi)能取得良好治療效果，現(xiàn)階段已成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主要治療手段[3]。但介入治療潛在新發(fā)夾層、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成或破裂等并發(fā)癥，故需要進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律服藥，監(jiān)測(cè)、控制血壓，因此出院后該類病人的健康管理能力將直接影響其血壓控制效果，從而影響其健康結(jié)局。但有研究表明，約有21%的主動(dòng)脈夾層病人的服藥依從性低，且多數(shù)有焦慮、抑郁情緒。此外，隨著加速康復(fù)外科理念的推進(jìn)，主動(dòng)脈夾層病人的住院時(shí)間也相應(yīng)縮短，覆膜支架介入治療平均住院天數(shù)為14～21 d，病人需在出院后繼續(xù)進(jìn)行居家康復(fù)鍛煉、血壓監(jiān)測(cè)，個(gè)別病人及家屬尚未在疾病認(rèn)知、心理、社會(huì)支持等多方面做好居家照護(hù)病人的準(zhǔn)備，因此出院前指導(dǎo)是幫助該類病人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出院準(zhǔn)備度[4](discharge readiness)是指病人對(duì)自己是否做好出院身心準(zhǔn)備的一種自我感知。較高的出院準(zhǔn)備度可以幫助病人和家屬順利完成從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的轉(zhuǎn)換，也是病人再入院的預(yù)測(cè)因子[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions,PCI)病人的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持[6-7]均呈正相關(guān)。目前針對(duì)主動(dòng)脈夾層病人尤其是該疾病中青年病人的出院準(zhǔn)備度研究較少。故課題組調(diào)查了河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院部分中青年主動(dòng)脈夾層介入病人的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，剖析其影響因素，以期為制定有針對(duì)性的出院準(zhǔn)備干預(yù)方案提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2020年6月—2020年12月河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院心外科收治的中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療；②無(wú)認(rèn)知交流障礙，有一定的閱讀書(shū)寫(xiě)能力；③病人或家屬有固定聯(lián)系方式；④年齡24～60歲，自愿參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官功能障礙病人；②伴有認(rèn)知和精神障礙病人；③合并嚴(yán)重慢性疾病病人；④入組前1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 課題組參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、是否首發(fā)、住院期間有無(wú)并發(fā)癥、住院天數(shù)等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 此量表為病人自評(píng)量表，由Weiss等根據(jù)Meleis的過(guò)渡理論編制，可適用于評(píng)價(jià)不同類型病人的出院準(zhǔn)備度[8]。本研究采用劉珊珊等[9]漢化版量表，共23個(gè)條目，包括自身狀況、疾病知識(shí)、院外應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度；該量表第1個(gè)條目為是非題(您是否已做好了出院的準(zhǔn)備?)，不計(jì)入總分，其余每個(gè)條目采取0～10分的計(jì)分方法，“0分”代表一點(diǎn)都不知道、完全不能等，“10分”代表完全知道、完全能等，條目3和條目6為反向計(jì)分，病人根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)[10]。4個(gè)維度得分相加為量表的總分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的出院準(zhǔn)備越好。漢化版量表的內(nèi)容效度為0.970，總Cronbach′s α系數(shù)為0.864，顯示具有良好的信效度。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS) 該量表最早是由Weiss等[11]研制的中文版量表，包括24個(gè)條目，共3個(gè)維度。個(gè)體自我感知在出院前需要的內(nèi)容(條目a1～a6)、病人出院前獲得的內(nèi)容(條目b1～b6)以及指導(dǎo)技巧及效果(條目7～18)。通過(guò)對(duì)比實(shí)際獲得的內(nèi)容維度與相應(yīng)需要的內(nèi)容維度之間的得分差別，從而判斷出院指導(dǎo)的內(nèi)容是否能滿足病人的需求。各條目均采用0～10分計(jì)分法，總分0～180分，總分越高表示病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本次研究采用由王冰花等[12]漢化的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.980，本研究總Cronbach′s α系數(shù)為0.919，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.856～0.933。

1.2.4 社會(huì)支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS) 該量表由我國(guó)學(xué)者肖水源[13]編制，量表包括主觀支持、客觀支持和支持的利用度3個(gè)維度10個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，總分12～66分。第1條目～第4條目、第8條目～第10條目每條目只選一個(gè)選項(xiàng)，選擇1、2、3、4項(xiàng)，分別得1、2、3、4分；第5條目得分為A、B、C、D 4個(gè)部分的總分，每個(gè)部分從無(wú)支持到全力支持分別得1～4分；第6條目、第7條目如回答“無(wú)任何來(lái)源”則計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分，總分值越高表明社會(huì)支持水平越高[14]。主觀支持反映個(gè)體自我感知的社會(huì)支持水平；客觀支持反映個(gè)體所獲得的客觀的、實(shí)際的支持，包括物質(zhì)上的直接幫助、個(gè)體的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和團(tuán)體關(guān)系的參與；支持的利用度則表示個(gè)體對(duì)支持的利用程度。本研究中該量表的內(nèi)容效度為0.970，Cronbach′s α系數(shù)為0.885。

1.3 調(diào)查方法 課題組成員分別對(duì)所在科室內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人在其出院前1 d進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷前說(shuō)明本研究的目的、意義和填寫(xiě)方法，獲得其知情同意后，匿名填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)研究對(duì)象提出的疑問(wèn)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)不加暗示性地進(jìn)行解答[15]。對(duì)填寫(xiě)有困難的病人，可由照顧者或調(diào)查員根據(jù)病人回答內(nèi)容代為填寫(xiě)。所有問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)收回。本研究共調(diào)查了123例病人，調(diào)查完成后回收有效問(wèn)卷120份，問(wèn)卷有效回收率為97.6%。

2 結(jié)果

2.1 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人的出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及社會(huì)支持得分情況 納入的120例主動(dòng)脈夾層覆膜介入病人中男93例(77.5%)，女27例(22.5%)，年齡24～60(51.76±5.98)歲。89.2%的覆膜支架介入病人表示自己主觀上已做好了出院前的準(zhǔn)備；120例病人出院準(zhǔn)備度總分為(160.19±17.17)分，各條目均分為(7.28±0.78)分，各維度得分從高到低分別為可獲得的社會(huì)支持、院外應(yīng)對(duì)能力、疾病知識(shí)、自身狀況。病人出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(139.81±8.19)分，表示病人需要的內(nèi)容高于其實(shí)際獲得的內(nèi)容。病人社會(huì)支持總分為(36.10±8.83)分。見(jiàn)表1。出院準(zhǔn)備度量表得分較低條目見(jiàn)表2。

表1 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及社會(huì)支持得分情況(n=120) 單位：分

表2 出院準(zhǔn)備度量表得分較低條目 單位：分

2.2 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、是否首發(fā)、住院期間有無(wú)并發(fā)癥及住院天數(shù)是影響中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度的主要因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析 單位：分

2.3 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，120例中青年動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人的出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分(r=0.847,P<0.001)、社會(huì)支持評(píng)分(r=0.709,P<0.001)呈明顯正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持的相關(guān)性分析(r值)

2.4 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度影響因素的多重線性回歸分析 以出院準(zhǔn)備度評(píng)分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(住院期間有無(wú)并發(fā)癥、是否首發(fā)、文化程度、住院天數(shù))和出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持為自變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，自變量之間不存在共線性問(wèn)題?；貧w模型中的是否首發(fā)、文化程度、出院指導(dǎo)質(zhì)量和社會(huì)支持是影響中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度的主要因素(P<0.05)，共同解釋中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度變異的77.2%(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值方法

表6 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度各條目均分為(7.28±0.78)分，處于中等偏上水平，與郭萬(wàn)鵬等[16]的研究結(jié)果一致。原因可能是本研究納入的病人均實(shí)施主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)介入手術(shù)，病人的創(chuàng)傷小，能夠較快恢復(fù)日常生活，與周圍人際互動(dòng)獲得的社會(huì)支持、院外應(yīng)對(duì)能力會(huì)相對(duì)較好。此外，近年來(lái)醫(yī)院收治的主動(dòng)脈夾層病人日益增多，疾病圍術(shù)期護(hù)理方案、并發(fā)癥預(yù)警模型研究、護(hù)理人員的在崗培訓(xùn)等日趨完善，醫(yī)院開(kāi)展的健康宣教有一定成效。疾病知識(shí)和自身狀況維度條目均分較低，說(shuō)明疾病相關(guān)知識(shí)和自身狀況的把握方面仍然是較薄弱環(huán)節(jié)，提示護(hù)理人員應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層病人的疾病知識(shí)宣教，尤其應(yīng)關(guān)注病人出院后有關(guān)并發(fā)癥的征兆與預(yù)防、飲食營(yíng)養(yǎng)、心臟康復(fù)指導(dǎo)等疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，并在住院期間預(yù)估病人的潛在疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，通過(guò)對(duì)出院準(zhǔn)備度各條目得分情況研究發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)表2)，得分較低的有條目5“心理壓力程度”、條目15“出院后社區(qū)可以提供的保健設(shè)施和信息”、條目3“體力情況”、條目4“精力情況”、條目22“出院后在醫(yī)療照護(hù)方面可獲得的幫助”。針對(duì)病人出院面臨的體力不足、精神欠佳、心理壓力大及出院后對(duì)醫(yī)療照護(hù)方面的需求與當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足等突出問(wèn)題，建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)，即從病人入院開(kāi)始采取積極的干預(yù)方案，制訂個(gè)性化的心理疏導(dǎo)和階段性的功能鍛煉方案，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)社區(qū)醫(yī)療資源潛能，做好院內(nèi)和院外的有效銜接，從而為病人后期的居家康復(fù)鍛煉、生活質(zhì)量提升奠定基礎(chǔ)。

3.2 中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高的病人其出院準(zhǔn)備度得分越高，這與胡志琴等[6,17]研究結(jié)果趨近，即文化程度直接影響到腸造口、PCI治療病人的出院準(zhǔn)備度。既往研究表明，文化程度是健康素養(yǎng)水平最重要的影響因素，文化程度越高，健康素養(yǎng)水平越高[18-19]。本研究初中及以下病人較多，占57.5%(69/120)，文化程度低可導(dǎo)致其接受和理解疾病知識(shí)會(huì)存在困難[20]，故其出院準(zhǔn)備度較低。此外，文化程度高的病人會(huì)從更多渠道獲得社會(huì)支持，促使其院外應(yīng)對(duì)能力提高，進(jìn)而提升病人的出院準(zhǔn)備度水平。鑒于此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低病人的宣教，提高其疾病相關(guān)知識(shí)水平，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)家庭成員積極參與，共同制訂病人的治療康復(fù)計(jì)劃，以彌補(bǔ)病人面對(duì)困難時(shí)解決問(wèn)題能力不足的欠缺。

3.2.2 是否首發(fā) 本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)主動(dòng)脈夾層病人的出院準(zhǔn)備度得分低于首發(fā)者(P<0.05)，這與徐鋆卉等[17]對(duì)PCI病人出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果不同。分析本結(jié)果的原因可能是主動(dòng)脈夾層病情危重，治療費(fèi)用高，首發(fā)疾病的病人及其家屬高度重視診療過(guò)程，住院期間配合治療護(hù)理相對(duì)較好，能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)與康復(fù)技能；而復(fù)發(fā)主動(dòng)脈夾層病人可能對(duì)疾病預(yù)后信心不足，產(chǎn)生的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒較多，影響其治療依從性，與周圍人際關(guān)系的互動(dòng)可能少于疾病首發(fā)階段，影響其獲得社會(huì)支持等維度得分。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注主動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)病人的心理應(yīng)對(duì)狀況，側(cè)重幫助病人及其家庭增強(qiáng)心理彈性、樹(shù)立康復(fù)信心，并分析造成疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，及早采取預(yù)警措施。有研究提示，在首發(fā)夾層治療過(guò)程中，支架移植物遠(yuǎn)端的放大、擴(kuò)張不匹配是導(dǎo)致遠(yuǎn)端再發(fā)裂口生成的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[21]。因此，當(dāng)前在全面評(píng)估首發(fā)病人的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，制訂合適的支架置入方案，指導(dǎo)病人及家屬做好多方位的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警應(yīng)對(duì)方案將成為今后研究的方向。

3.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響病人出院準(zhǔn)備度水平的重要影響因素(標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.602)，這點(diǎn)與徐鋆卉等[17,22]的研究結(jié)果一致，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)以病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量為抓手，做好病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)。據(jù)報(bào)道，目前的出院指導(dǎo)一般是在病人出院當(dāng)天或者前1 d開(kāi)始進(jìn)行，傳統(tǒng)的床邊健康教育方式可能無(wú)法取得預(yù)期成效。研究發(fā)現(xiàn)病人需要的內(nèi)容維度得分高于實(shí)際獲得內(nèi)容維度得分，提示現(xiàn)有的出院健康教育內(nèi)容尚無(wú)法滿足病人的健康需求，故應(yīng)在全面評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，護(hù)患雙方共同建立目標(biāo)和個(gè)性化的實(shí)施方案，有效激發(fā)病人的內(nèi)在潛能，變被動(dòng)接受者為主動(dòng)管理者，探索新型的主動(dòng)型健康教育模式。經(jīng)驗(yàn)證，基于達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備方案，貫穿病人治療康復(fù)全過(guò)程，可促進(jìn)病人出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量的提高，對(duì)病人有積極正向影響[23-24]。

3.2.4 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人的社會(huì)支持得分為(36.10±8.83)分，處于中等水平，是影響病人出院準(zhǔn)備度的積極因素。與王芳等[7,17]的研究結(jié)論一致。其原因可能是本研究中農(nóng)村病人居多，占72.5%(87/120)，與城市病人相比，農(nóng)村病人獲取信息的平臺(tái)相對(duì)較窄，來(lái)自社會(huì)的支持也較為不足，病人自我保健意識(shí)不強(qiáng)；且缺乏相關(guān)常識(shí)，住院后其原有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)規(guī)模相對(duì)縮小，能夠獲得的社會(huì)資源受限。同時(shí)病人因受地域文化影響，可能與醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)交流不夠，主觀上產(chǎn)生社會(huì)支持不足的認(rèn)識(shí)；而信息素養(yǎng)相對(duì)較低，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑獲取疾病診療信息的能力受限，也影響到其社會(huì)支持感知。因此，建議針對(duì)主動(dòng)脈夾層等急危重癥的農(nóng)村病人建立流動(dòng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，同時(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)、生活意外保險(xiǎn)系統(tǒng)、大病救助系統(tǒng)等能夠聯(lián)動(dòng)聯(lián)控，提升病人的社會(huì)支持力度。

4 小結(jié)

綜上所述，本次調(diào)查的120例中青年主動(dòng)脈夾層覆膜支架介入病人的出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，其影響因素主要包括文化程度、是否首發(fā)、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持。因受時(shí)間限制，本研究?jī)H在一所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本的代表性受限，后續(xù)有必要開(kāi)展多中心對(duì)照研究，同時(shí)基于現(xiàn)狀制訂主動(dòng)脈夾層不同類型不同手術(shù)方式病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，以促進(jìn)該患病人群生活質(zhì)量的提升。