PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法在全科規(guī)培內(nèi)科基本技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李 紅，杜艷梅，任 婷，葛 偉，何曉樂(lè)，孫 陽(yáng)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

為貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生具有重要意義[1-2]。在多種全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是加快壯大全科醫(yī)生隊(duì)伍的重大舉措，按照國(guó)家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心《關(guān)于2021年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核有關(guān)工作的通知》(衛(wèi)人才發(fā)〔2021〕19號(hào))及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》(2021版)(全科)等文件要求，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱全科規(guī)培)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核項(xiàng)目由原來(lái)的7項(xiàng)增加至43項(xiàng)，內(nèi)容較前明顯增多，對(duì)學(xué)生掌握的全科技能提出更全面的要求，自新標(biāo)準(zhǔn)推出以來(lái)，各基地培訓(xùn)過(guò)程中存在缺少統(tǒng)一的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、培訓(xùn)效率低下等問(wèn)題亟待解決，解決上述問(wèn)題對(duì)于提高臨床技能操作水平及基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

PDCA循環(huán)是20世紀(jì)20年代由美國(guó)質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特(Walter A. Shewhart)首先提出，其含義是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)[3]。PDCA循環(huán)在2014年就被用于指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)[4]，此后多項(xiàng)研究證實(shí)PDCA循環(huán)在提高耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果[5]及提升臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)[6]中有積極作用。而微格教學(xué)法是一種“袖珍型”教學(xué)方法，是指利用先進(jìn)的媒體信息技術(shù)，將學(xué)生的技能訓(xùn)練過(guò)程錄制下來(lái)，依據(jù)反饋原理和教學(xué)評(píng)價(jià)理論，從而幫助學(xué)生訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法[7]，研究證實(shí)，微格教學(xué)法在提高口腔醫(yī)學(xué)技能規(guī)范化訓(xùn)練、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中具有積極作用[8-10]。

為提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能操作水平，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格法教學(xué)，根據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案(2021版)(全科)”中的內(nèi)科基本技能操作要求，選取220名全科住院醫(yī)師規(guī)培資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月至2020年10月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師220名作為研究對(duì)象，其中包括軍隊(duì)規(guī)培全科醫(yī)師153名，地方規(guī)培全科醫(yī)師67名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法)和觀察組(采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法)各110名，對(duì)照組男性75名，女性35名；實(shí)驗(yàn)組男性72名，女性38名。

1.2 研究方法

1．2.1 培訓(xùn)及考核內(nèi)容

包括系統(tǒng)查體和物理診斷、吸痰術(shù)、胸部X線和CT讀片、心電圖機(jī)操作及書(shū)寫(xiě)心電圖診斷報(bào)告、直腸指診檢查技術(shù)、臨床常用檢驗(yàn)正常值及臨床意義解讀，分別于住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)基本技能操作成績(jī)、教學(xué)滿意度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.2.2 教學(xué)方法

對(duì)照組。采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即采用單一的講授與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，對(duì)全科住培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)和培養(yǎng)。

研究組。采用PDCA循環(huán)法聯(lián)合微格法帶教，具體操作方法如下。

P(計(jì)劃)：P是PDCA循環(huán)的起始階段，該階段的目標(biāo)是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查明確規(guī)培醫(yī)師的規(guī)培需求及臨床工作現(xiàn)狀；了解帶教醫(yī)師對(duì)全科規(guī)培的相關(guān)制度、內(nèi)容及要求是否掌握，并制定如下工作計(jì)劃：第一，根據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案(2021版)(全科)”要求，制定內(nèi)科基本技能培訓(xùn)計(jì)劃；第二，根據(jù)《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》[11]《臨床技能培訓(xùn)與實(shí)踐》[12]及《全科醫(yī)生臨床操作技能訓(xùn)練》[13]制定各項(xiàng)技能操作標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表；第三，選取有豐富技能培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師及以上人員作為帶教教師，針對(duì)規(guī)培醫(yī)師較陌生的內(nèi)容，增加培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)及培訓(xùn)次數(shù)。

D(實(shí)施)：根據(jù)計(jì)劃階段制訂的方案，本階段開(kāi)始具體實(shí)施。臨床操作技能帶教教師除了重點(diǎn)講解如何操作以外，還需將注意事項(xiàng)進(jìn)行詳盡講解，在此階段，結(jié)合微格教學(xué)法，具體實(shí)施步驟如下：①授課前準(zhǔn)備：授課前由帶教醫(yī)師提前發(fā)放本次技能操作培訓(xùn)資料，內(nèi)容包括教學(xué)目的和要求、操作方法、步驟、注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)；②授課過(guò)程：第一，集中觀看規(guī)范性操作。在規(guī)培醫(yī)師操作前，帶教醫(yī)師要將規(guī)范性操作的視頻音像資料播放給規(guī)培醫(yī)師觀看，使其熟悉整個(gè)項(xiàng)目的操作步驟。第二，在規(guī)培醫(yī)師觀看完規(guī)范性的操作視頻后，由帶教醫(yī)師進(jìn)行示范講解，并隨機(jī)抽取學(xué)生進(jìn)行模擬仿真操作練習(xí)，在此過(guò)程中，用手機(jī)進(jìn)行全程攝像。第三，錄像回放和討論匯總意見(jiàn)，讓規(guī)培醫(yī)師觀看錄像，直觀地了解自己的操作過(guò)程，同時(shí)由帶教醫(yī)師評(píng)價(jià)操作過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，其他規(guī)培醫(yī)師也可發(fā)表觀點(diǎn)。

C(檢查)：帶教醫(yī)師按照各項(xiàng)技能操作的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表，對(duì)規(guī)培醫(yī)師各項(xiàng)操作過(guò)程進(jìn)行考核、評(píng)分，該操作過(guò)程同樣進(jìn)行全程錄制，考核成績(jī)得分≥85分視為考核通過(guò)；小于85分視為考核不通過(guò)。

A(處理)：根據(jù)考核結(jié)果對(duì)教學(xué)工作中存在的不足進(jìn)行反饋，對(duì)技能操作考核≥85分的帶教成功之處加以肯定，形成可供日后帶教工作參照的規(guī)范；對(duì)技能操作考核<85的，尋找問(wèn)題及不足，制定相應(yīng)的整改方案，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，見(jiàn)圖1。

圖1 PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法培訓(xùn)流程

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

技能考核。規(guī)培醫(yī)師技能操作培訓(xùn)結(jié)束后，采用定性和定量的方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，一方面，要采用統(tǒng)一的評(píng)分指標(biāo)體系，按照技能操作標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分要求，總分100分，由三位考核教師對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行內(nèi)科基本技能考核，取平均值作為得分，以便比較兩組學(xué)生成績(jī)的差異。

調(diào)查問(wèn)卷。為獲取兩組學(xué)生對(duì)本次技能培訓(xùn)教學(xué)效果的反饋情況，研究組在課程開(kāi)始前設(shè)計(jì)了教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表，并在課程結(jié)束后發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)培訓(xùn)需求、培訓(xùn)方式方法滿意、對(duì)實(shí)際工作幫助大、師生互動(dòng)狀態(tài)、參加培訓(xùn)時(shí)的狀態(tài)、參與度及對(duì)與培訓(xùn)整體滿意度七個(gè)方面。研究組共發(fā)放問(wèn)卷 220 份，收回問(wèn)卷 220 份，匯總后即可分析對(duì)比兩組學(xué)生的反饋情況；培訓(xùn)結(jié)束后，同樣由帶教醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中的整體表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意 3 個(gè)層次，滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/ 可評(píng)價(jià)人數(shù) ×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

對(duì)照組男性75名，女性35名，其中3名碩士研究生學(xué)歷，其余均為本科，平均年齡(26.5±1.37)歲；實(shí)驗(yàn)組男性72名，女性38名，其中4名研究生學(xué)歷，其余均為本科學(xué)歷，平均年齡(26.4±1.36)歲，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在性別、年齡、受教育程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組住院醫(yī)師技能考核成績(jī)比較

全科規(guī)培內(nèi)科基本技能操作共6項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，對(duì)照組技能考核成績(jī)?yōu)?79.68±2.38)分；實(shí)驗(yàn)組技能考核成績(jī)?yōu)?89.26±4.52)分，實(shí)驗(yàn)組的技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 內(nèi)科基本技能考核成績(jī)(**<0.01)

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在培訓(xùn)方式方法滿意、技能操作掌握程度、師生互動(dòng)狀態(tài)、參與度及對(duì)培訓(xùn)整體滿意度方面，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)培訓(xùn)需求、參加培訓(xùn)時(shí)的狀態(tài)等方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 規(guī)培醫(yī)師對(duì)不同培訓(xùn)方法的滿意度的評(píng)價(jià)[n(%)]

2.4 帶教醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師整體表現(xiàn)滿意度比較

調(diào)查結(jié)果顯示，帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的整體滿意度分別為89.1%和64.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)意義，見(jiàn)表2。

表2 帶教醫(yī)師對(duì)于規(guī)培醫(yī)師整體表現(xiàn)滿意度比較[n(%)]

3 討論

臨床技能培訓(xùn)是全科規(guī)培過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，熟練掌握臨床技能是教學(xué)的重點(diǎn)，也是全科醫(yī)師臨床能力的重要體現(xiàn)。傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)過(guò)程中，教師是主體，講授與實(shí)踐相結(jié)合，這一方式盡管能夠在一定程度上加深對(duì)臨床知識(shí)的記憶力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。

本研究在全科規(guī)培內(nèi)科基本技能培訓(xùn)過(guò)程中首次采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法，根據(jù)全科規(guī)培大綱技能操作要求，首先通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查制定培訓(xùn)計(jì)劃，其次讓學(xué)員觀看標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，帶教教師進(jìn)行示范講解，用視頻記錄學(xué)員的操作演練過(guò)程，并由帶教醫(yī)師及其他學(xué)員進(jìn)行反饋與評(píng)價(jià)，然后采用各項(xiàng)技能操作的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表對(duì)技能操作進(jìn)行量化考核，最后根據(jù)考核結(jié)果對(duì)培訓(xùn)工作中存在的不足進(jìn)行反饋，制定整改方案，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的技能考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，觀察組的規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程的方式方法、技能操作掌握程度、師生互動(dòng)狀態(tài)、參與度及整體滿意度方面，均高于對(duì)照組，帶教醫(yī)師也認(rèn)為對(duì)照組的醫(yī)師整體表現(xiàn)更好。

通過(guò)將 PDCA 循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法融入技能操作培訓(xùn)，可使培訓(xùn)過(guò)程更加規(guī)范化與制度化，并可根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的模擬考核成績(jī)及教學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行調(diào)整[14]。在 PDCA 循環(huán)聯(lián)合微格教學(xué)法的新模式下，規(guī)培醫(yī)師動(dòng)手操作的實(shí)踐機(jī)會(huì)更多，教學(xué)目標(biāo)更加明確，通過(guò)采用新媒體技術(shù)錄制操作過(guò)程，模擬考核環(huán)境，不僅有利于規(guī)培醫(yī)師克服緊張、膽怯等心理障礙，發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中的慣性錯(cuò)誤，而且有助于提高學(xué)習(xí)興趣、參與度，從而提高技能操作培訓(xùn)質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足之處，研究樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大，尚需要更長(zhǎng)的教學(xué)周期證實(shí)培訓(xùn)效果。此外，為了進(jìn)一步全面提高規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作水平，除了制定技能操作標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表，采用PDCA聯(lián)合微格教學(xué)法對(duì)培訓(xùn)過(guò)程閉環(huán)式管理外，我科目前正在前期教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，錄制基層基本技能操作視頻，可供規(guī)培醫(yī)師反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)。后期可在其他三甲醫(yī)院全科基地推廣PDCA聯(lián)合微格教學(xué)法在臨床技能操作培訓(xùn)中的應(yīng)用，為提高臨床技能操作水平及基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。