不同穿刺方法對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的護(hù)理效果研究

王金梅

摘要：目的：比較血液透析患者在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)用區(qū)域穿刺法和繩梯穿刺法同時(shí)配合護(hù)理的臨床效果。方法：將2019年5月至2021年6月在我院收治的血液透析患者（n=76）隨機(jī)分為各38例對(duì)照組（區(qū)域穿刺法）與研究組（繩梯穿刺法），兩組均實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療并配以相應(yīng)的護(hù)理方法，對(duì)比兩組的穿刺及并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組與對(duì)照組相比，穿刺成功率（97.37%>84.21%）更高，穿刺滲血率（5.26%<21.05%）和并發(fā)癥發(fā)生率（15.79%<39.47%）更低，P<0.05。結(jié)論：臨床選擇繩梯穿刺法進(jìn)行治療，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，可以提高成功率，減少發(fā)生滲血及并發(fā)癥，具有積極推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血液透析;穿刺方法;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理效果

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）08--02

Abstract：Objective： To compare the clinical effects of the regional puncture method and the rope ladder puncture method in the establishment of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Methods： The hemodialysis patients （n=76） admitted to our hospital from May 2019 to June 2021 were randomly divided into 38 cases in each of the control group （regional puncture method） and the study group （rope ladder puncture method）. Surgical treatment of intravenous fistula and corresponding nursing methods were used to compare the puncture and complications of the two groups.Results： Compared with the control group， the puncture success rate （97.37%>84.21%） in the study group was higher， the puncture bleeding rate （5.26%<21.05%） and the complication rate （15.79%<39.47%） were lower， P<0.05 .Conclusion： The clinical choice of rope ladder puncture for treatment and implementation of corresponding nursing measures can increase the success rate， reduce the occurrence of bleeding and complications， and have positive promotion value.?

Key words：Hemodialysis; Puncture method; Arteriovenous fistula; Nursing effect

腎臟疾病近年來的發(fā)病率一直在增加。目前，治療腎臟疾病的主要方法是血液透析，并且在臨床實(shí)踐中被連續(xù)和廣泛地使用。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種外科手術(shù)方法，主要用于血液透析治療，具有安全性高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]。內(nèi)瘺的壽命不僅取決于患者自身的血管狀況和外科醫(yī)生的手術(shù)技能，而且還取決于護(hù)士穿刺的方法。不正確的穿刺方法會(huì)增加患者內(nèi)瘺血管的損傷，導(dǎo)致血管瘤和血管狹窄等并發(fā)癥，從而縮短內(nèi)瘺的壽命[2]。同樣，為了確保血液透析的維持效果和確保血液的順暢流通，臨床護(hù)理需要引起更多重視。因此，收集了醫(yī)院維持性血液透析動(dòng)靜脈瘺的患者，分別采用區(qū)域穿刺法和繩梯穿刺法，并給予兩者同樣的護(hù)理對(duì)策，以此進(jìn)行了對(duì)照研究，旨在探討其臨床應(yīng)用效果，內(nèi)容如下：

一、材料和方法

1.1基線資料

我院所選擇的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者（n=76）均收治于2019年5月至2021年6月，這些患者采用隨機(jī)抽簽法分組，基本情況如下：對(duì)照組（n=38）——男=21例，女=17例;年齡：35歲-71歲，均齡計(jì)算值（53.40±3.85）歲;血透時(shí)間的平均值為（4.10±2.55）年。研究組（n=38）——男=20例，女=18例;年齡：36歲-70歲，均齡計(jì)算值（53.60±3.70）歲;血透時(shí)間的平均值為（4.22±2.44）年。比較患者的各種基本資料，并沒有非常明顯的可對(duì)比性（P>0.05）。實(shí)施該項(xiàng)目前報(bào)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①不僅滿足臨床診斷終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)[3]，還滿足維持性血液透析標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者及家屬知情并在同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或是心腦血管病;②合并惡性腫瘤疾病者。

1.2方法

所有患者均予以血液透析，儀器選用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，2～3次/周，3h/次。

研究組（繩梯穿刺法）：對(duì)于每位新造瘺管的血液透析患者，當(dāng)瘺管成熟4-6周并可以使用時(shí)，將由經(jīng)驗(yàn)豐富的高穿刺護(hù)士根據(jù)患者瘺管的具體情況由繩梯確定。兩個(gè)穿刺點(diǎn)的距離相等，每個(gè)穿刺點(diǎn)之間的距離為1.0到2.0厘米，同一患者之間的距離相等。在透析穿刺期間，從近心端穿刺到遠(yuǎn)心端，或從遠(yuǎn)心端穿刺到近心端。當(dāng)一個(gè)周期中所有穿刺點(diǎn)使用一次時(shí)，請(qǐng)從第一個(gè)穿刺點(diǎn)開始，依此類推。

對(duì)照組（區(qū)域穿刺法）：透析前，護(hù)士選擇內(nèi)瘺孔大于5 cm穿刺瘺管，使其具有良好的彈性和充盈性，穿刺是任意的。

兩組均實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體如下：①心理護(hù)理。主要是與患者加強(qiáng)交流，增加溝通次數(shù)，消除患者內(nèi)在的不良情緒。另外，向患者傳授健康知識(shí)，包括內(nèi)瘺手術(shù)等內(nèi)容。于第三天開始，指導(dǎo)患者做一些拳頭活動(dòng)，接著做一些負(fù)重活動(dòng)，保證內(nèi)瘺成熟。并在瘺管側(cè)需要穿寬松一點(diǎn)的衣服，并且不要在瘺管側(cè)施加血壓以避免壓迫。②疾病護(hù)理：隨時(shí)控制患者的飲水量，以避免由于患者體重增加而在穿刺部位出血。如果內(nèi)瘺雜音消失，則需要立即聯(lián)系透析室醫(yī)生。③穿刺護(hù)理。應(yīng)該用消毒劑洗手，戴無菌手套。詢問患者穿刺期間是否會(huì)感到疼痛和腫脹。要求針頭必須快速、穩(wěn)定且壓迫點(diǎn)精確。

1.3觀察指標(biāo)

穿刺結(jié)束后，比較兩組成功率、滲血率及并發(fā)癥情況。其中并發(fā)癥包括血栓形成（經(jīng)彩超檢測(cè)未有明顯血流信號(hào)）、動(dòng)脈瘤（穿刺點(diǎn)附近血管瘤異常擴(kuò)大，直徑>1.5cm）、血管狹窄（血液流量不足，動(dòng)脈壓低報(bào)警為動(dòng)脈段狹窄;而靜脈壓高報(bào)警為靜脈端狹窄）及感染（表現(xiàn)為局部紅腫、發(fā)熱、疼痛并伴隨內(nèi)瘺堵塞，嚴(yán)重血培養(yǎng)呈陽(yáng)性）等。穿刺成功率判定：即透析時(shí)每次動(dòng)、靜脈穿刺一次性成功;滲血率判定：指動(dòng)、靜脈穿刺后至透析結(jié)束前發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，依據(jù)滲血量作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照嚴(yán)重程度劃分為輕、中和重度，輕度指患者滲血量在0.5～1ml，中度指患者滲血量在1.1～3.0ml，重度指患者滲血量>3ml。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 20.0）處理，一般計(jì)數(shù)資料是在（n，%）形式下表達(dá)，選擇χ2檢驗(yàn)對(duì)比。最后用P<0.05解釋為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1比較研究組與對(duì)照組的穿刺成功率及滲血率

研究組中，穿刺成功37例（97.37%），穿刺滲血2例（5.26%）;對(duì)照組中，穿刺成功32例（84.21%），穿刺滲血8例（21.05%）。組間比較，P<0.05。見表1：

3討論

血液透析是具有易操作、用途廣、安全性高等優(yōu)勢(shì)的一種血液凈化方式，臨床被用于挽救或維持患者生命的一種常見手段。因血液透析環(huán)節(jié)多，而疾病自身是動(dòng)態(tài)變化的一個(gè)過程，所以在透析的全過程中，極易誘發(fā)感染、血管通路等并發(fā)癥，進(jìn)而影響治療效果，降低患者的生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于臨床患者的生命線，主要負(fù)責(zé)血液透析患者血液體外循環(huán)，是一種輸?shù)窖軆?nèi)的裝置通道 [5]。此類患者在治療過程中，由于受到因素的影響，如感染、低血壓等，容易造成內(nèi)瘺堵塞，導(dǎo)致效果不佳。所以，提高穿刺技術(shù)并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)非常重要。

因維持性血液透析患者受反復(fù)穿刺影響，血管彈性下降、壓力增大等，進(jìn)而穿刺點(diǎn)滲血性高。區(qū)域穿刺法屬于常見的一種方式，會(huì)加劇局部皮膚彈性松弛，進(jìn)而滲血強(qiáng);且該穿刺后皮膚局部加快呈“篩眼”狀，伴隨動(dòng)脈血壓而造成血管瘤，一旦內(nèi)瘺血管瘤出現(xiàn)，血流呈“漩渦”狀，不僅增厚血管內(nèi)膜外，還會(huì)導(dǎo)致血管腔內(nèi)狹窄，二者反復(fù)惡性循環(huán)，最終加重內(nèi)瘺血栓，增大治療難度 [6]。

本文結(jié)果指出，繩梯穿刺法的研究組相比區(qū)域穿刺法的對(duì)照組，穿刺成功率更高，穿刺滲血率和并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明相比區(qū)域穿刺法，繩梯穿刺法能在提高穿刺率方面發(fā)揮重要作用。正如李文晶，高飛，王艷玲 [7]等學(xué)者一文中指出，應(yīng)用繩梯穿刺法的實(shí)驗(yàn)組患者，其驗(yàn)組血栓形成率、血管瘤和內(nèi)瘺閉塞等各并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。追其誘因，主要在于區(qū)域穿刺法雖操作簡(jiǎn)單，但重復(fù)穿刺加劇血管壁受損，穿刺部位易遺留瘢痕組織，誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響透析效果。而繩梯穿刺方法中，實(shí)行“輪回穿刺”的原則，穿刺點(diǎn)選取和間隔時(shí)間較長(zhǎng)，至少1至2周后可以再次穿刺相同的穿刺點(diǎn)，由此給穿刺部位充足的修復(fù)時(shí)間，再次穿刺其穿刺點(diǎn)已基本愈合。由此一來不僅減少了由于長(zhǎng)期局部穿刺引起的穿刺部位的出血，而且避免了同一部位血流的影響，從而減少了血管瘤的形成，保護(hù)了內(nèi)瘺，延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的壽命，增強(qiáng)患者的手臂美觀 [8]。

相比區(qū)域穿刺法反復(fù)刺激下，穿刺部位血管壁及內(nèi)皮下組織變薄，穿刺痛感加重，耐受力降低。繩梯穿刺方法可最大限度保護(hù)患者血管，減輕透析皮膚表明血液污染發(fā)生，降低感染乙肝、丙肝等血源性傳播性疾病風(fēng)險(xiǎn)，能有效地減少內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成和血管狹窄，血栓的形成。可以有效保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用效率和時(shí)間的同時(shí)，對(duì)保護(hù)患者的的生命線有重要意義。同時(shí)，注意繩梯穿刺法的要點(diǎn)[9]：1）再次使用相同的穿刺點(diǎn)時(shí)，穿刺針點(diǎn)應(yīng)從前一個(gè)穿刺針眼進(jìn)入，即不能將針插入原始針眼的旁邊或周圍。 2）脈輪在血管上改變穿刺部位，使整個(gè)血管均勻擴(kuò)張，避免假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。 3）針頭應(yīng)輕巧，穩(wěn)定，準(zhǔn)確，并努力使針頭成功。 4）穿刺過程中，針尖不要太深，太淺或靠近血管壁，以免形成瓣膜并引起血液不足。 5）對(duì)于身材矮小和內(nèi)部瘺管短的患者，建議不要在內(nèi)部瘺管上穿刺靜脈回路，而應(yīng)使用靜脈作為回路 [10]。當(dāng)然，配以針對(duì)性的護(hù)理對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生、提高穿刺成功率具有積極作用。

總而言之，對(duì)血液透析患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)，選擇繩梯穿刺法技術(shù)+采取一定的護(hù)理措施，可以使穿刺成功率提高，并發(fā)癥減少，值得應(yīng)用。

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