自制中藥凝膠劑在產后子宮復舊不良中的應用

顧水琴 徐建平 王曉鳴 周歡 魯穎曄

[摘要] 目的 探討自制中藥凝膠劑在預防產后子宮復舊不良中的應用效果。 方法 選取2018年7月至2019年6月溫州醫(yī)科大學附屬嘉興市婦女兒童醫(yī)院自然分娩產婦92例，隨機分為試驗組和對照組，每組各46例，對照組采用中藥散劑，試驗組采用自制中藥凝膠制劑，觀察產后3 d兩組產婦子宮復舊各項指標及滿意度情況。 結果 試驗組子宮復舊情況（宮底高寬）、陰道出血量、VAS評分、試驗組分娩后住院天數(shù)短于對照組，滿意度評分、接受度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.934，5.532，6.063，3.934，5.532，6.063，P<0.05）。結論 自制中藥凝膠制劑可預防產后子宮復舊不良，具有臨床應用價值。

[關鍵詞] 中藥外敷;凝膠制劑;穴位按摩;子宮復舊;新技術

[中圖分類號] R245? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0067-04

[Abstract] Objective To explore the application efficacy of self-made Chinese materia medica gel in preventing adverse postpartum uterine involution. Methods A total of 92 puerperae admitted to Jiaxing Women and Children Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from July 2018 to June 2019 were selected， and they were randomly divided into the experimental group（n=46） and the control group（n=46）. The control group was treated with Chinese materia medica powder， while the experimental group was treated with self-made Chinese materia medica gel preparation. The indices and satisfaction of uterine involution of the two groups of puerperae were observed for 3 days after delivery. Results The uterine involution （height and width of uterine fundus）， vaginal hemorrhage volume and VAS score in the experimental group were lower than those in the control group， the length of hospitalization time in the experimental group was shorter than that in the control group， while the satisfaction score and acceptance score were higher than those in the control group respectively， with statistically significant differences（t=7.934，5.532，6.063，3.934， 5.532，6.063， P<0.05）. Conclusion Self-made Chinese materia medica gel preparation can prevent adverse postpartum uterine involution and has clinical application value.

[Key words] External application of Chinese materia medica; Gel preparation; Acupoint massage; Uterine involution; New technology

產后子宮復舊不良[1]發(fā)生率為22%～39%，癥狀有惡露時間延長且血量多、子宮不能如期恢復、下腹部墜痛[2]，查體腹部子宮體飽滿，子宮肌層收縮欠佳，按壓宮底后陰道出血增多，子宮肥厚偏軟，超聲提示子宮復舊不良、盆腔積液，嚴重者可并發(fā)晚期產后出血、盆腔淤血綜合征等。西藥治療該病如單用宮縮劑效果平平[3]，雖起效快，但適用急癥出血，存在不良反應大、價格昂貴等缺點。為此，中醫(yī)中藥聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療產后子宮復舊不良的臨床應用越來越廣，中西醫(yī)聯(lián)合用藥具有療效好、作用持久、有效促進子宮復舊具備確切臨床推廣價值[4-6]。中藥散劑穴位貼敷是穴位貼敷中最基本的劑型，是將藥物碾成極細的粉狀劑型成團貼敷，應用逐漸減少，逐步替代的是各種中藥提取物的凝膠等新型制劑[7]。中藥凝膠制劑[8-10]是將藥物溶解或均勻分散于凝膠中，它能夠較長時間與作用部位結合，有較強的生物相容性，制法簡單，使用舒適。為探討中藥凝膠制劑與中藥散劑對自然分娩產后子宮復舊不良初產婦的效果，本研究團隊特研制中藥凝膠制劑制備工藝及使用方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月溫州醫(yī)科大學附屬嘉興市婦女兒童醫(yī)院自然分娩后子宮復舊不良初產婦92例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組46例，年齡21～36歲，平均28.3歲;孕齡36.1～40.2周，平均39.2周;產程7～12 h，平均9.1 h;產后2 h累積出血量100～300 ml，平均240 ml。試驗組46例，年齡22～37歲，平均29.2歲;孕齡36.0～40.1周，平均39.1周;產程6～14 h，平均9.3 h;產后2 h累積出血量100～300 ml，平均220 ml。兩組初產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①自然分娩2 h回病房的初產婦，新生兒出生體重<4000 g;②新生兒無窒息，產后母嬰同室且新生兒吸吮能力正常;③使用促子宮收縮藥物僅為縮宮素;④產婦溝通交流正常，對本研究知情同意;⑤符合產后子宮復舊不良診斷標準[11];⑥符合中醫(yī)氣虛血瘀型診斷標準[11]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（2017-12），患者均為自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①產時發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如產后出血>500 ml、彌散性血管內凝血、羊水栓塞;②有妊娠合并癥及并發(fā)癥（子宮肌瘤、血液病、血管栓塞）;③腹部穴位處皮膚出現(xiàn)破損、瘢痕、炎癥等無法進行中藥外敷的患者;④沒有按療程完成外敷及穴位按摩，中途放棄者;⑤對本研究藥物有過敏者;⑥生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺疾病等其他干擾基礎疾病者。

1.4 脫落標準

①觀察期依從性差，未能按照規(guī)定方案進行治療者;②存在研究對象認為其他需要離開觀察情況者。

1.5 用藥管理方法

1.5.1 對照組? 使用中藥散劑進行穴位貼敷并按摩。按傳統(tǒng)中藥散劑制作：將方藥（黨參10 g、黃芪10 g、當歸10 g、山茱萸10 g、益母草20 g、 紅花20 g、 莪術15 g 、三棱15 g）打磨成粉加黃酒約150 g攪拌，搓成圓形藥丸顆粒（約5 g）。穴位貼敷并按摩：各取1顆藥丸置于腹部中脘（胸骨下端和肚臍連接線中點）、關元（下腹部，前正中線上，當臍下3寸）、神闕（臍中部，臍中央）、子宮（下腹部，臍中下4寸，前正中線旁開3寸 ）、歸來穴（下腹部，當臍中下4寸，距前正中線2寸）皮膚表面，外面貼上透明敷貼，并圍繞穴位表面皮膚一圈，順時針按摩;穴位貼敷時間為4 h，按摩時間為10 min/次、1次/d;連續(xù)治療3 d。貼敷期間如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)紅、疼痛等不良反應，立即停止貼敷，并遵醫(yī)囑予抗過敏等治療。

1.5.2 試驗組? 使用中藥凝膠制劑進行穴位貼敷并按摩。中藥凝膠劑制作：將方藥（同對照組）加第1次水1100 g煎煮2 h后取煎煮液，在方藥中加第2次水880 g浸泡2 h煎煮1 h后取煎煮液，在方藥中加第3次水440 g煎煮1 h后取煎煮液，合并3次的煎煮液進行煎煮，當測得藥液60℃、相對密度1.05時進行攪拌、靜置、過濾后得中藥濃縮液600 g，然后加入純化水400 g攪拌均勻、加入羥丙基纖維素1.2 g攪拌均勻、加入丙三醇0.15 g攪拌均勻，調節(jié)濃縮液的pH值為7（用氫氧化鈉或檸檬酸調節(jié)），靜置12 h后得到凝膠制劑1000 g。穴位貼敷并按摩：取凝膠制劑（量同對照組）涂抹腹部中脘、關元、神闕、子宮、歸來穴皮膚表面，外面貼上透明敷貼，并圍繞穴位一圈順時針按摩穴位;穴位貼敷時間為4 h，按摩時間為10 min/次、1次/d;連續(xù)治療3 d。不良反應觀察、處理同對照組。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 子宮收縮情況? 于產后第3天測量子宮的高度與寬度，并計算乘積。

1.6.2 陰道出血? 評估產后3 d內的陰道出血量。出血量=（產后3 d內帶血產墊重量-產墊重量）/1.05（血液比重）。

1.6.3 視覺模擬（VAS）評分[3]? 采用0～10分評分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈的疼痛。產后第3天對產婦子宮收縮疼痛進行評價。

1.6.4 住院天數(shù)比較? 分別統(tǒng)計兩組產婦分娩后的住院天數(shù)，以天為計數(shù)單位，兩組患者產后住院天數(shù)衡量子宮復舊不良治療效果。

1.6.5 兩組住院產婦滿意度和接受度評價? 采用本院自制產后子宮復舊中西醫(yī)結合療法滿意度調查表和舒適度調查表，各含4個條目（子宮收縮疼痛情況、中藥穴位滲透性、中藥制劑主觀感受、中藥療效評價），每個條目采用Likert 5級計分法，“很滿意”“滿意”“較滿意”“一般”“不滿意”依次計5、4、3、2、1分，總分5～20分，評分越高表明患者對治療方式滿意度越高。該滿意度調查表信度和效度可靠，經預實驗其Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象納入情況

符合納入標準在本院產科自然分娩后子宮復舊不良的初產婦108例，隨機數(shù)字表法分為試驗組55例，對照組53例。試驗組產婦依從性欠佳，未能按照規(guī)定方案配合治療脫落8例，操作不規(guī)范離開觀察1例;對照組產婦依從性欠佳，未能按照規(guī)定方案配合治療脫落5例，不按規(guī)定操作剔除2例。最終92例產婦納入分析，試驗組和對照組各46例。研究對象納入流程圖見圖1。

2.2 兩組產婦產后子宮復舊情況比較

試驗組子宮復舊情況（宮底高寬）、陰道出血量、VAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組產婦產后住院情況比較

試驗組分娩后住院天數(shù)短于對照組，滿意度評分、接受度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 中藥凝膠制劑的制備工藝及使用方法在子宮復舊不良中的療效

本中藥凝膠劑制備工藝研究主要包括基質和制劑的成型工藝，自制的中藥凝膠膏劑的制備工藝和使用方法已申請受理兩項國家發(fā)明專利?；具^程為先將有效成分溶解或均勻分散在配制好的基質中，裁切、包裝后得成品，具有生物利用度高、皮膚刺激性小、敷貼舒適等優(yōu)勢。中藥凝膠膏劑是一種外病外治、內病外治的適宜劑型，可用于多種疾病，正在被廣大患者使用[12]。中醫(yī)認為產后子宮復舊不良主要是產后淤血內阻，沖任二脈失固，氣血運行失常，多虛多瘀[13]。本文中藥組方中黨參、黃芪益氣攝血，黃芪與黨參聯(lián)用，可發(fā)揮補氣、活血及止血之效，作用具有西藥縮宮素之效，效果優(yōu)于縮宮素等西藥，當歸其有效成分當歸多糖可顯著延長凝血時間，抗血栓和止血功能好，對各系統(tǒng)有藥理抗炎鎮(zhèn)痛作用;山茱萸具有固精縮尿、止帶止崩、止汗、生津止渴的功效;益母草具有活血調經、利尿消腫、清熱解毒的功效;紅花活血通經、散瘀止痛;莪術活血破瘀，消積止痛;三棱有破血行氣消積止痛的功效，可以治療氣滯血瘀、癥瘕積聚[14]。

中藥凝膠穴位貼敷療法[15]是利用現(xiàn)代工藝技術提取中藥有效成分，加入凝膠制成水凝膠劑型敷貼于穴位表面，涂抹于皮膚穴位利用經皮透穴高滲透性達到治療效果。穴位按摩法[16-19]關元穴有培腎固本、調節(jié)回陽的作用;神闕穴使真氣充盈、精神飽滿、體力充沛、腰肌強壯、面色紅潤、耳聰目明;子宮穴調經理氣、升提下陷;歸來穴可活血化瘀、調經止痛、通經活絡，有節(jié)律的手法按摩體表局部或子宮體，刺激相應穴位，促使宮腔積血及早排出。表1～2可見，試驗組子宮復舊、陰道出血量、疼痛評分優(yōu)于對照組，且產后的住院天數(shù)、滿意度和接受度均有提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），本研究應用自制的中藥凝膠制劑工藝制備及使用后取得一定療效與應用價值，與其他研究一致[20]。

3.2 中藥凝膠制劑產后外用相關研究現(xiàn)狀

中藥凝膠制劑是一種將藥材提取物與適宜基質制成的新型中藥外用制劑，具有涂展性好，無油膩感，易于清洗，透皮吸收性能好等優(yōu)點，可用于皮膚、黏膜及腔道給藥，《中國藥典》2015年版四部通則0114規(guī)定，凝膠劑系藥材提取物凝膠的輔料制成溶液、混懸或乳狀液型的稠厚液體或半固體制劑[20]。該試驗組應用的新型中藥凝膠制劑按照中藥君臣佐使組方配伍，用于預防產后子宮復舊不良，制劑以黃芪、黨參為君藥，即在處方中對處方的主證或主病起主要治療的藥物，它體現(xiàn)處方的主攻方向，其藥力居方中之首，是組方中不可缺少的藥物。以當歸、山茱萸、熟地黃為臣藥，是輔助君藥加強治療主病和主癥的藥物。而佐藥的意義一是為佐助藥，用于治療次要兼證的藥物，二是為佐制藥，用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據病情需要，使用與君藥藥性相反而又能在治療中起相成作用的藥物。最后是使藥的意義一是引經藥，引方中諸藥直達病所的藥物，二是調和藥，即調和諸藥的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就經常作為使藥入方。本中藥凝膠制劑按內病外治辨證施治的原則經現(xiàn)代制備工藝純化提取中藥凝膠制劑，外敷于產后腹部中脘、關元、神闕、子宮等穴位，能快速經皮透穴吸收，具有生物利用度高、起效迅速、作用持久等優(yōu)勢，彌補產后體虛、胃納差、口服中藥制劑影響食欲等問題，解決傳統(tǒng)中藥散劑貼敷吸收慢、易脫落的弊端。中藥煮散劑制備工藝幾乎毫無進展，其制備方法仍停留在原始階段：粉碎-浸泡-煎煮-取汁去渣，對其先進粉碎技術、藥材粉碎的最佳粒徑、煎煮技術缺乏深入研究，制劑方法過于單一，僅是簡單的粉碎、干燥等，并沒有考慮到其粉碎粒度是否適合人體吸收、煮散煎煮是否會糊化及溶出率高低等各種問題，散劑的制備工藝有待進一步完善[21]。產后哺乳階段在應用西藥受到限制的情況下，中醫(yī)藥因其藥效的安全性，理法方藥的靈活性及效果的顯著性等特點備受青睞，通過辨證論治個體化治療，臨床療效明顯，不良反應輕微且少，與單純西藥治療相比，有明顯的優(yōu)勢，值得更進一步深入研究。產后哺乳期婦女因擔心口服藥物經乳汁影響嬰兒健康，常拒絕口服藥物，因此延誤病情。而中醫(yī)外治法則無此憂慮，臨床治療患者滿意度較高。中藥外敷透皮吸收，直達病所，可直接改善盆腔血液流變學和微循環(huán)，軟堅散結消瘀，促進炎性滲出的吸收和組織修復[22-23]。鑒于本研究選取的樣本量較少，評估缺乏實驗室指標，未來需要大樣本多角度去研制新型中藥凝膠制劑外用子宮復舊不良的功效。

綜上所述，新型凝膠制劑的研制和使用為中醫(yī)中藥傳統(tǒng)散劑貼敷穴位提供了新的用藥途徑和方法。該制備工藝的方法已申請國家發(fā)明專利受理，專利號201811546317.X：一種預防產后子宮復舊不良的凝膠制劑的制備方法。該凝膠制劑的使用方法亦申請國家發(fā)明專利受理，專利號201811546319.9：一種預防產后子宮復舊不良的凝膠制劑及使用方法，本研究團隊中醫(yī)專家和產科專家協(xié)作研制該中藥制劑，各項流程符合臨床操作準入標準，為中醫(yī)進婦幼進一步在國內推廣提供借鑒意義。

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（收稿日期：2021-02-23）