醫(yī)院電子病歷檔案信息共享管理現(xiàn)狀與優(yōu)化策略

李陽陽

摘? 要：伴隨共享電子病歷檔案業(yè)務(wù)的逐步發(fā)展，對應(yīng)機(jī)構(gòu)管理水平相較以往也有了明顯提升，對地區(qū)與機(jī)構(gòu)患者信息之間的共享工作有了新的要求。因此，深入分析醫(yī)院電子病歷檔案工作發(fā)展過程，制訂切實(shí)有效的共享方案，具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：電子病歷;病歷檔案;檔案管理;共享方案

Abstract： With the gradual development of shared electronic medical record Archives business， the management level of corresponding institutions has been significantly improved compared with the past， and there are new requirements for the sharing of patient information between regions and institutions. Therefore， it is of great practical significance to deeply analyze the development process of hospital electronic medical record archives work and formulate practical and effective sharing schemes.

Keywords： Electronic medical record; Medical record archives; Archives management; Sharing scheme

病歷檔案記錄的為患者從入院起至出院過程中的所有信息，能夠?qū)⒒颊咴谌朐浩陂g的病情變化、檢查結(jié)果以及接受的診療信息等完全展示出來，具有客觀性與完整性特征。從電子病歷的實(shí)際應(yīng)用效果來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)了患者信息共享目標(biāo)，在避免出現(xiàn)重復(fù)診療現(xiàn)象的同時，也為后續(xù)分級管理制度的進(jìn)一步完善奠定了基礎(chǔ)。

2 電子病歷的主要內(nèi)容與信息共享管理現(xiàn)狀

2.1 電子病歷的主要內(nèi)容。電子病歷，是基于計算機(jī)所形成的病歷檔案系統(tǒng)，由電子設(shè)備為一切信息的傳輸、保存、管理介質(zhì)，具有將患者所接受的所有診療記錄完全展現(xiàn)的重要作用。 [1]由于過程中加入了多種醫(yī)學(xué)影響資料，豐富診療信息的同時，相關(guān)診療結(jié)果反映的也更加直觀且全面。

共享是電子病歷的核心優(yōu)勢，作為信息的主要載體，使其展現(xiàn)出流動價值是最終的檔案管理目標(biāo)。[2]作為患者在日常診療過程中的信息匯總載體，其主要包含了患者的個人信息、基本信息、日常診療情況等。除此之外，各個病癥發(fā)展環(huán)節(jié)的變化情況、主訴、生理生化指標(biāo)以及病癥類型等均在電子病歷中有更為全面的展現(xiàn)。[3]患者在進(jìn)入醫(yī)院后，所對應(yīng)的醫(yī)療信息通常以人工錄入方式收錄在計算機(jī)系統(tǒng)中，并被分在數(shù)據(jù)庫中以便后續(xù)的信息瀏覽與查詢管理，需要保證更新的及時性。

2.2 電子病歷的信息化管理現(xiàn)狀?，F(xiàn)階段所應(yīng)用的電子病歷檔案管理方式主要包括物理歸檔、邏輯歸檔以及保持與紙質(zhì)病歷同步的電子病歷歸檔。

自1999年起，我國部分醫(yī)院開始展開電子病歷的試運(yùn)行任務(wù)，經(jīng)由多年的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)積累，于2010年9月國家正式下發(fā)了電子病歷試點(diǎn)工作相關(guān)通知，是我國進(jìn)入電子病歷信息記錄新階段的重要標(biāo)志。直至2011年1月，由國家衛(wèi)生部下發(fā)了電子病歷系統(tǒng)功能的規(guī)范與相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)。[4]隨后，電子病歷檔案獲得了來自國家政策與地方經(jīng)濟(jì)的共同扶持，與軟件公司建立合作，促進(jìn)了電子病歷的快速發(fā)展。

但需要注意的是，前期用于電子病歷系統(tǒng)的信息化費(fèi)用過高，所產(chǎn)生的效益無法保證體現(xiàn)的及時性，這也是部分醫(yī)院在這一環(huán)節(jié)精力與資金投入較少的主要原因。再加上部分醫(yī)院并未形成對于電子病歷的正確認(rèn)識，使得電子病歷系統(tǒng)的推廣與應(yīng)用遭受了重重阻礙。

現(xiàn)階段的醫(yī)院電子病歷的實(shí)用價值僅僅體現(xiàn)在病歷信息與病歷內(nèi)容記錄方面，病歷形式的徹底改革工作目的未能達(dá)成。[5]因此，需要明確后續(xù)增進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者個人信息交流這一工作重點(diǎn)，以提高整體的醫(yī)療工作效率。

2.3 電子病歷檔案信息共享的主要問題

2.3.1共享驅(qū)動力不足。電子病歷檔案信息在某些層面會影響到現(xiàn)有利益，這也是部分醫(yī)院組織改革意愿不大的主要原因。以影像檢查為例，雖然國家已經(jīng)下發(fā)了鼓勵影像檢查資料共享化的相關(guān)通知，但由于文件從下發(fā)到執(zhí)行的過程較為漫長，執(zhí)行力嚴(yán)重不足的情況下導(dǎo)致實(shí)際操作起來遭遇到了重重阻礙，多類影像之間的共享顯然較為困難。但整體來看這些問題均能夠通過耗費(fèi)時間與更新技術(shù)解決，最為關(guān)鍵的原因是部分醫(yī)院難以割舍影像檢查方面的利益。[6]

2.3.2信息整合仍存在困難。醫(yī)療資源調(diào)配有效性無法獲得有效保障，城鄉(xiāng)差異的存在使得無論是軟硬件投入，還是信息化建設(shè)程度，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展腳步均要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市。

現(xiàn)如今，鄉(xiāng)村醫(yī)院仍然采用紙質(zhì)檔案信息記錄方法，不僅費(fèi)時費(fèi)力且想要查詢患者相關(guān)信息較為困難，對后續(xù)共享進(jìn)程的可持續(xù)性推進(jìn)極為不利。相較人工檔案管理模式，電子檔案管理突顯了效率提升優(yōu)勢，工作質(zhì)量有了明顯提升。

2.3.3 信息共享平臺建設(shè)不完善。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠全面，盡管借鑒了來自發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，但發(fā)展國情不同使得無法全面貼合我國實(shí)際情況。再加上相關(guān)規(guī)范從制定到落實(shí)需要漫長時間，現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)難以匹配實(shí)際需求。

首先是市場的存在使得電子病歷系統(tǒng)供應(yīng)商之間同樣存在競爭，系統(tǒng)模板之間的差異性使得整合檔案信息較為困難。其次是模板不易，導(dǎo)致文本信息與影像信息的分布差異較大，想要將這類數(shù)據(jù)存入統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫中并實(shí)現(xiàn)快速查閱目標(biāo)，需要解決的問題過多。最后是不同醫(yī)院之間的接口不一致，在醫(yī)療信息均被存放于各子系統(tǒng)的背景下，信息整合較為困難，導(dǎo)致信息資源優(yōu)勢無法充分發(fā)揮。若能夠建立層級信息共享結(jié)構(gòu)，將促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源的有效整合進(jìn)程，這也是現(xiàn)階段我國醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

3 電子病歷檔案管理優(yōu)化與信息共享策略

3.1 電子病歷管理優(yōu)化的工作重點(diǎn)。第一是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身管理意識，且需要找出阻礙電子病歷管理工作進(jìn)程推進(jìn)的阻礙原因，以制訂相應(yīng)的解決方案。第二是完善管理機(jī)制。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，需要對自身專業(yè)化水平予以定期審視，以此為基礎(chǔ)更新知識結(jié)構(gòu)與管理模式，從而提高系統(tǒng)的信息化專業(yè)應(yīng)用價值。第三是更新硬件設(shè)施并強(qiáng)化技術(shù)力量。首先需要加大針對性的設(shè)備更新的資金投入，且應(yīng)組建專業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，以充分發(fā)揮所更換的一系列信息化設(shè)備的應(yīng)用優(yōu)勢。[7]第四是強(qiáng)調(diào)安全建設(shè)的重要性。伴隨信息時代的到來，電腦病毒與黑客的出現(xiàn)，使得網(wǎng)絡(luò)信息安全性無法獲得有效保障，從而增大了文檔信息泄露與病歷信息人為修改等情況的發(fā)生風(fēng)險。[8]

3.2 電子病歷檔案信息共享策略

3.2.1 強(qiáng)化醫(yī)院驅(qū)動力。電子病歷檔案信息共享應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通和共建共享。[9]政府是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程順利推進(jìn)的關(guān)鍵角色，也是奠定電子病歷檔案信息共享的堅實(shí)基礎(chǔ)。

建議制定獎懲制度以彌補(bǔ)由于信息共享對醫(yī)院所帶來的利益損失，繼而從根本上消除醫(yī)院的后顧之憂，強(qiáng)化醫(yī)院信息共享的主動意愿。若能夠以適當(dāng)比例財政撥款作為補(bǔ)償，例如影像檢查結(jié)果互認(rèn)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將強(qiáng)化醫(yī)院的病歷檔案共享相關(guān)工作落實(shí)的執(zhí)行力。此外，建議全面推進(jìn)社會與醫(yī)療保險制度，并跟隨社會的發(fā)展變化對保險制度予以實(shí)時更新，例如由單病種制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)逐漸過渡到多因素進(jìn)行診斷分組的新式付費(fèi)模式。

在信息共享背景下，一家醫(yī)院可以接受來自另一家醫(yī)院的檢查結(jié)果，繼而避免出現(xiàn)重復(fù)的檢查支出，多方信息的共同使用讓患者、醫(yī)院以及保險機(jī)構(gòu)均獲得了相關(guān)利益，從而將用于醫(yī)療事業(yè)的整體建設(shè)支出降低。

從醫(yī)院信息化發(fā)展的長遠(yuǎn)角度來看，該模式無論是在診療質(zhì)量還是就診體驗(yàn)方面，相較以往均有了明顯提升，為保證資源配置的合理性奠定了基礎(chǔ)。

3.2.2 縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距。實(shí)行適當(dāng)?shù)呢斦A(yù)算傾斜計劃，為農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展提供了必要的支撐條件。作為政府，應(yīng)主動對醫(yī)療衛(wèi)生資金做全方位的使用評估與動態(tài)檢驗(yàn)，從而將衛(wèi)生資金的整體利用效率與優(yōu)勢予以充分發(fā)揮。

以部分醫(yī)院實(shí)施的資源分流方式為例，由于打破了硬性指派的工作限制，能夠讓部分優(yōu)秀的醫(yī)生下沉到各個社區(qū)中，從而使得社區(qū)服務(wù)中心所能夠提供的服務(wù)項(xiàng)目增多。因此，若能夠保證醫(yī)療人員流動配置的多元化，采取城市地區(qū)對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方式，將有效強(qiáng)化農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

建議提高對下沉到鄉(xiāng)村醫(yī)生的重視，給予足夠的薪資與職業(yè)晉升激勵，以提高醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)院的主動意愿。

3.2.3 完善信息共享平臺。首先是需要保證電子病歷的術(shù)語、模板使用的統(tǒng)一性與規(guī)范化。相關(guān)部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注一系列信息共享實(shí)踐活動過程中所存在的問題，不斷完善以確保相關(guān)政策緊跟時代發(fā)展步伐，將更多精力放在術(shù)語與模板規(guī)范化建設(shè)環(huán)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案共享信息整合的最終目標(biāo);其次是應(yīng)規(guī)范電子病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)。目前，電子病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)共分八個等級，細(xì)致的分類使得一系列信息獲得了快速整合條件，為醫(yī)療安全質(zhì)量的全面提升奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

綜上所述，電子病歷檔案管理信息化建設(shè)工作，是我國醫(yī)療行業(yè)邁入現(xiàn)代化發(fā)展道路的重要標(biāo)志。通過建立數(shù)據(jù)信息共享平臺，各個醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲到數(shù)據(jù)庫中，繼而實(shí)現(xiàn)患者病歷信息共享目標(biāo)，在降低工作成本的同時，也同樣起到均衡地區(qū)醫(yī)療資源的重要作用。

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