膿毒癥患者短期預后的危險因素分析

湛振業(yè)　羅雅潔　蔡海榮　蔡惠鈴

【摘要】 目的：探討影響膿毒癥患者短期預后的相關危險因素。方法：采用回顧性分析方法，連續(xù)性選擇2017年1月-2020年7月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者139例為研究對象，根據(jù)28 d預后分為生存組和死亡組，采集患者的人口學資料和入院24 h內臨床資料，采用單因素分析和二元logistic回歸模型篩選影響膿毒癥患者短期預后的相關危險因素。結果：最終納入124例患者進行分析，其中生存組77例，死亡組47例，28 d病死率37.90%。單因素分析顯示，與生存組比較，死亡組患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時間、白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計數(shù)、氧合指數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;二元logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分≥20.0分、SOFA評分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L是影響膿毒癥短期預后的危險因素（P<0.05）。結論：APACHEⅡ評分、SOFA評分、血肌酐、乳酸、凝血酶原時間、氧合指數(shù)、白蛋白、降鈣素原為判斷膿毒癥短期預后的有效指標。

【關鍵詞】 膿毒癥 短期預后 危險因素 logistic回歸

Risk Factors for Short-term Prognosis of Patients with Sepsis/ZHAN Zhenye， LUO Yajie， CAI Hairong， CAI Huiling. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -117

[Abstract] Objective： To explore the related risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis. Method： A retrospective analysis method was used. 139 patients with sepsis treated in the emergency department of Guangzhou Panyu Central Hospital from January 2017 to July 2020 were continuously selected as the research objects. According to the 28-day prognosis， they were divided into survival group and death group ， the demographic data and clinical data within 24 hours after admission were collected. The risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis were screened by univariate analysis and binary logistic regression model. Result： A total of 124 patients were included in the final analysis， including 77 cases in the survival group and 47 cases in the death group. The 28-day mortality rate was 37.90%. Univariate analysis showed that compared with the survival group， APACHEⅡ score， SOFA score， total bilirubin， urea nitrogen， blood creatinine， prothrombin time， white blood cell count， procalcitonin， C-reactive protein and lactic acid in the death group were significantly increased， and the albumin， platelet count and oxygenation index were significantly decreased， the differences were statistically significant （P<0.05）; binary logistic regression analysis showed that APACHEⅡ score ≥20.0 points， SOFA score ≥7.50 points， blood creatinine ≥140.0 μmol/L， lactic acid ≥4.0 mmol/L， prothrombin time ≥18.5 s， oxygenation index <245 mmHg， albumin <30 g/L， procalcitonin ≥2.0 μg/L were risk factors affecting the short-term prognosis of sepsis （P<0.05）. Conclusion： APACHEⅡ score， SOFA score， blood creatinine， lactic acid， prothrombin time， oxygenation index， albumin and procalcitonin are effective indicators for judging the short-term prognosis of sepsis.

[Key words] Sepsis Short-term prognosis Risk factors logistic regression

First-author’s address： Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangzhou 511486， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.028

膿毒癥是指機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]，可以進展為多臟器功能障礙綜合征和膿毒性休克。膿毒癥是急診科急危重癥患者死亡的最常見原因之一，具有較高的病死率和致殘率，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[2]。雖然隨著膿毒癥診治水平和相關醫(yī)療技術的提升，膿毒癥發(fā)病率和病死率在一定程度上有所下降，但是仍處于較高水平，嚴重影響人類生命健康[3]。早期識別膿毒癥和評估病情及預后，并給予個體化治療，是降低膿毒癥病死率的關鍵[4]。臨床上，由于病情的復雜性，單靠少數(shù)指標對于膿毒癥預后的判斷難以兼顧特異性、敏感性和準確性，導致在實際應用時可信度不高[5-6]。因此，本研究擬通過二元logistic回歸模型篩選膿毒癥患者短期預后的相關危險因素，探討多個聯(lián)合因素對膿毒癥短期預后的預測加重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性采集2017年1月-2020年7月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者139例。診斷標準：參照2016年歐洲危重病醫(yī)學會和美國重癥醫(yī)學會頒布的《膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義》中關于膿毒癥的診斷標準，即感染或疑似感染患者，當序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分≥2分即可診斷為膿毒癥[1] 。納入標準：（1）符合膿毒癥的診斷標準;（2）年齡18～80歲;（3）確診膿毒癥72 h入院者;（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤終末期;（2）合并終末期肝衰竭或腎功能衰竭;（3）合并原發(fā)性免疫缺陷疾病、嚴重血液系統(tǒng)疾病;（4）目前或入院前3個月內接受免疫抑制劑、免疫調節(jié)、糖皮質激素治療、放化療者;（5）妊娠期或哺乳期婦女;（6）艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性者;（7）心肺復蘇術后患者;（8）轉歸不明者。最終納入124例患者進行分析。本研究通過廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調查表 在大量查閱文獻和預試驗的基礎上自制《膿毒癥患者一般情況調查表》，包括患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、職業(yè)、學歷、婚育情況、居住地、吸煙史、飲酒史、藥物過敏史、既往病史（是否合并糖尿病、冠心病、高血壓、慢性腎臟病、血液系統(tǒng)疾病等）、現(xiàn)病史[發(fā)病時間、感染部位、治療經(jīng)過（機械通氣、手術、糖皮質激素、腎臟替代治療、血管活性藥物使用等）]、28 d預后（生存或死亡）。

1.2.2 實驗室指標 記錄患者入院24 h內急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）和膿毒癥相關的SOFA評分。APACHEⅡ分數(shù)越高，提示膿毒癥患者病情越嚴重，預后越差[7];SOFA評分越高，提示膿毒癥患者臟器功能衰竭越嚴重，病死率越高[8]。入院24 h內采集以下實驗室指標的結果：肝功能[丙氨酸轉氨酶（AST）、天冬氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TB）、白蛋白（ALB）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）]、凝血[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、血常規(guī)[白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）]、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布則采用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布則采用[中位數(shù)（四分位數(shù)）]表示，分別采用獨立樣本t檢驗和秩和檢驗（Mann-Whitney U）。計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。先進行單因素分析后再將可能影響預后的因素納入logistic回歸分析方程分析其對預后的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 最終納入的124例患者中，生存組77例，死亡組47例，28 d病死率為37.90%。其中男84例，女40例;年齡36～80歲。肺部感染88例、急性胰腺炎16例、泌尿系感染12例、膽囊炎3例，其他5例。合并高血壓24例、糖尿病16例、冠心病11例、腦血管病16例?；颊咂骄≡簳r間（29.0±11.3）d。

2.2 影響膿毒癥患者預后的單因素分析 與生存組比較，死亡組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時間、白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計數(shù)、氧合指數(shù)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 影響膿毒癥短期預后的多因素logistic分

析 根據(jù)單因素分析結果，將P<0.05的可能影響膿毒癥短期預后的危險因素納入logistic回歸分析方程。具體賦值如下：28 d預后（生存=0，死亡=1）、APACHEⅡ評分（<20分=0，≥20分=1）、SOFA評分（<7.5分=0，≥7.5分=1）、總膽紅素（<85.0 mmol/L=0，≥85.0 mmol/L=1）、尿素氮（<9.0 mmol/L=0，≥9.0 mmol/L=1）、血肌酐（<140.0 μmol/L=0，≥140.0 μmol/L=1）、PT（<18.5 s=0，≥18.5 s=1）、白細胞計數(shù)（<15.0×10/L=0，≥15.0×10/L=1）、降鈣素原（<2.0 μg/L=0，≥2.0 μg/L=1）、C反應蛋白（<100.0 mg/L=0，≥100.0 mg/L=1）、乳酸（<4.0 mmol/L=0，≥4.0 mmol/L=1）、白蛋白（<30.0 g/L=1，≥30.0 g/L=0）、血小板計數(shù)（<100.0×10/L=0，≥100.0×10/L=1）、氧合指數(shù)（<245 mmHg=1，≥245 mmHg=0）。以P<0.05為剔除變量的顯著性水準，最后進入回歸方程的危險因素：APACHE Ⅱ評分≥20.0分、SOFA評分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L（P<0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥是急危重癥患者死亡的最主要原因之一，是重癥監(jiān)護病房中除心臟病死亡外的首要死因[9]。在美國，膿毒癥發(fā)病率為300/（10萬），病死率為17%～50%，而膿毒性休克患者病死率可高達60%[10-11]。在中國，膿毒癥發(fā)病率為461/（10萬），病死率為33.5%～48.7%[12-13]。隨著我國老齡人群的增加和耐藥菌的產(chǎn)生，我國膿毒癥患者發(fā)病率呈現(xiàn)一定上升的趨勢[14]。雖然國際上針對膿毒癥的診斷和治療不斷取得一定的進展，但是膿毒癥的病死率仍處于較高水平。據(jù)推算，我國每年死于膿毒癥患者100例，膿毒癥平均住院費用是11 390美元，造成了嚴重的醫(yī)療負擔[15]。膿毒癥已成為世界性醫(yī)學難題。因此，早期診斷和識別膿毒癥，評估患者的病情嚴重程度和預后，實施個體化的治療方案，不僅可以降低患者的病死率，而且可以減輕醫(yī)患糾紛和降低醫(yī)療負擔。

本研究對膿毒癥短期預后的相關危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，以28 d預后分為生存組和死亡組。結果顯示，與生存組比較，死亡組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時間、白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計數(shù)、氧合指數(shù)明顯降低;二元logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分≥20.0分、SOFA評分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L是影響膿毒癥短期預后的危險因素。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是急危重癥患者病情嚴重程度的評價指標，其評分越高，提示膿毒癥越嚴重，預后越差[7]。SOFA評分系統(tǒng)是膿毒癥相關多臟器功能障礙評價系統(tǒng)，評分越高提示膿毒癥患者多臟器功能障礙越嚴重[8]。有學者提出，SOFA評分越高，膿毒癥患者死亡風險越高[16]。Scr是反應腎損傷的重要指標，腎臟是膿毒癥最容易受累的器官之一，容易引起急性腎損傷，而合并急性腎損傷可以加重病情和增加病死率[17]。據(jù)報道，膿毒癥合并腎功能衰竭病死率可高達70%[18]。乳酸是機體氧化代謝重要指標，膿毒癥患者由于組織灌注不足，不能滿足機體的代謝需求，進而引起乳酸生成增加。而乳酸水平越高，膿毒癥患者病死率越高[19]。白蛋白在維持血容量、維持膠體滲透壓、轉運代謝物質具有重要的作用，而膿毒癥患者由于毛細血管滲漏或胃腸消化吸收食物減少而導致白蛋白降低，而白蛋白降低直接影響患者的預后[20]。降鈣素原是膿毒癥患者細菌感染的重要標志，同時也是病情嚴重程度和預后的重要判斷指標。膿毒癥患者由于纖溶系統(tǒng)亢進，消耗大量的抗凝物質而引起凝血功能障礙，凝血酶原時間是反應凝血功能的重要指標。膿毒癥合并凝血功能障礙預后越差[21]。

綜上所述，APACHEⅡ評分、SOFA評分、血肌酐、乳酸、凝血酶原時間、氧合指數(shù)、白蛋白、降鈣素原是判斷膿毒癥短期預后的有效指標。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文編輯：占匯娟）