發(fā)散式體外沖擊波對急性期鈣化性岡上肌腱炎的療效

周志航　王衍成

【摘要】 目的：探討發(fā)散式體外沖擊波對急性期鈣化性岡上肌腱炎的療效。方法：選取2018年1月-2019年12月于青州市中醫(yī)院和濰坊市市直機關(guān)醫(yī)院收治的70例急性期鈣化性岡上肌腱炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組35例和對照組35例，對照組給予局部類固醇類藥物注射治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用發(fā)散式體外沖擊波治療。分別于治療前、治療后1、6、12個月比較兩組的數(shù)字評價量表（NRS）、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和鈣化灶的吸收率。結(jié)果：治療前，兩組NRS、UCLA和Constant-Murley評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后1、6、12個月的NRS、UCLA和Constant-Murley評分均較治療前明顯改善（P<0.05），但治療后1個月，兩組NRS、UCLA和Constant-Murley評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后6、12個月，治療組NRS、UCLA和Constant-Murley評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后1個月，兩組鈣化灶吸收率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后6、12個月，治療組鈣化灶吸收率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合局部類固醇類藥物注射治療，能減輕患者疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進鈣化灶吸收，改變了單一應(yīng)用類固醇類激素遠期療效欠佳的問題，是治療急性期鈣化性岡上肌腱炎的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 發(fā)散式體外沖擊波 急性期 鈣化性岡上肌腱炎 鈣化灶

Efficacy of Divergent Extracorporeal Shock Wave on Calcified Supraspinatus Tendinitis of Acute Stage/ZHOU Zhihang， WANG Yancheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of divergent extracorporeal shock wave on calcified supraspinatus tendinitis of acute stage. Method： A total of 70 patients with calcified supraspinatus tendinitis of acute stage treated in Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine and Weifang Shizhi Jiguan Hospital from January 2018 to December 2019 were divided into 35 cases in the treatment group and 35 cases in the control group by random number table method. The control group was treated with local steroid injection， and the treatment group was treated with divergent extracorporeal shock wave on the basis of the control group. Numerical rating scale （NRS）， the University of California at Los Angeles shoulder rating scale （UCLA） and Constant-Murley symptom score and the reduction rate of calcification were compared between the two groups before treatment and 1， 6， 12 months after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in NRS， UCLA and Constant-Murley scores between the two groups （P>0.05）. The NRS， UCLA and Constant-Murley scores of the two groups at 1， 6 and 12 months after treatment were significantly improved compared with those before treatment （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups at 1 month after treatment （P>0.05）. At 6 and 12 months after treatment， the NRS， UCLA and Constant-Murley scores of the treatment group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. 1 month after treatment， there was no significant difference in the reduction rate of calcification between the two groups （P>0.05）; 6 and 12 months after treatment， the reduction rates of calcification in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Divergent extracorporeal shock wave combined with steroid hormone can relieve pain， improve the function of shoulder joint， reduce the calcification， solve the question of poor long-term result of applying with steroid hormone， it is an effective treatment for calcified supraspinatus tendinitis of acute stage.

[Key words] Divergent extracorporeal shock wave Acute stage Calcified supraspinatus tendinitis Calcification

First-author’s address： Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Qingzhou 262500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.015

鈣化性岡上肌腱炎是臨床上引起肩部疼痛和活動受限的常見疾病，其病理特點是岡上肌腱鈣質(zhì)沉積[1]。對于急性期的鈣化性岡上肌腱炎，目前主流觀點是應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，但長期口服引起的不良反應(yīng)，降低了患者的依從性，急性期鈣化性岡上肌腱炎主要表現(xiàn)為患肩劇烈疼痛[2]。如何在短時間內(nèi)減輕患者的疼痛，清除鈣化灶是治療的關(guān)鍵。沖擊波是一種在介質(zhì)中傳導(dǎo)的不連續(xù)的機械波，近年來備受臨床關(guān)注。其通過影響炎癥因子表達、疼痛介質(zhì)釋放、內(nèi)環(huán)境改變等方式，作用于人體受損區(qū)域，起到治療目的[3]。為提高治療急性期鈣化性岡上肌腱炎的臨床效果，本研究在局部注射類固醇類藥物的基礎(chǔ)上應(yīng)用發(fā)散式體外沖擊波，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月于青州市中醫(yī)院和濰坊市市直機關(guān)醫(yī)院就診的急性期鈣化性岡上肌腱炎患者70例。納入標準：（1）符合《實用骨科學(xué)》中鈣化性岡上肌腱炎急性期的診斷標準[2];（2）愿意接受發(fā)散式?jīng)_擊波治療。排除標準：（1）嚴重心腦血管疾病;（2）肩部皮膚類疾病;（3）受過肩關(guān)節(jié)外傷;（4）接受過肩關(guān)節(jié)手術(shù);（5）其他影響肩關(guān)節(jié)功能者。采用隨機數(shù)字表法分為治療組35例和對照組35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準?；颊邔Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 兩組患者均進行類固醇類激素注射治療，方法如下：患者取坐位，上臂中立位，常規(guī)消毒后，給予病變區(qū)域局部麻醉，根據(jù)體表解剖標志結(jié)合痛點定位，采用18號針頭對定位處進行反復(fù)穿刺，而后注入醋酸曲安奈德注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020762，規(guī)格：5 mL︰50 mg）3 mL與鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）1.5 mL，治療結(jié)束后需停留觀察30 min，若病情未緩解者，可于2周后追加注射1次，最多注射2次。注射類固醇類藥物24 h后，治療組行體外沖擊波治療，選用瑞士EMS公司生產(chǎn)的體外沖擊波治療儀，參照中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）推薦的鈣化性岡上肌腱炎的治療方法進行[4]：患者取坐位或仰臥位，上臂輕度內(nèi)旋，使得岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，根據(jù)體表解剖標志結(jié)合痛點定位，每次選擇1個中心治療點，沖擊

2 000次，治療選擇中能量范圍（0.12～0.25 mJ/mm2），以患者忍耐程度，適時調(diào)整，每次治療間隔7 d，4次為1個療程。治療過程中使用耦合劑，并警惕患肩出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑等并發(fā)癥，治療結(jié)束后可行患肩功能訓(xùn)練。不適癥狀一般會在3～5 d消失。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）分別于治療前與治療后1、6、12個月，對兩組患進行數(shù)字評價量表（NRS）、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。NRS評分：患者對疼痛的自身感受，口述評價0～10分，分值越高疼痛越明顯[5]。UCLA評分：總分35分，包括疼痛、功能、主動前屈活動范圍、前屈力量測試和患者滿意度，分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：滿分100分，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力、日常生活能力，分值越高功能越好[7]。（2）根據(jù)肩關(guān)節(jié)正位片判斷鈣化灶的吸收率，完全消失則認定顯效;部分消失則認定有效;無變化則認定無效，吸收率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 70例患者中男36例，女34例;年齡40～65歲，左側(cè)33例，右側(cè)37例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、病變部位方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組NRS、UCLA和Constant-Murley評分比較 治療前及治療后1個月，兩組NRS、UCLA和Constant-Murley評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后1、6、12個月NRS、UCLA和Constant-Murley評分均較本組治療前明顯改善（P<0.05）。治療后6、12個月，治療組的NRS評分均低于對照組（P<0.05），UCLA和Constant-Murley評分均高于對照組（P<0.05）。見表2、3、4。

2.3 兩組鈣化灶吸收情況比較 治療后1個月，治療組吸收率為40.00%（14/35），對照組吸收率為34.29%（12/35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ=0.245，P=0.621）;治療后6個月，治療組吸收率為71.43%（25/35），對照組吸收率為45.71%（16/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.769，P=0.029）;治療后12個月，治療組吸收率為85.71%（30/35），對照組吸收率為62.86%（22/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.786，P=0.029）。見表5。

3 討論

目前，鈣化性岡上肌腱炎的產(chǎn)生機制尚不明確，但無菌性炎癥的發(fā)生發(fā)展與其密切相關(guān)，無菌性炎癥誘發(fā)多種病理改變，最終形成疼痛和功能障礙[8]。對于肌腱內(nèi)鈣化灶的形成，大部分學(xué)者認為與退化、勞損、外傷有關(guān)[9]。頻繁的肩關(guān)節(jié)外展活動，導(dǎo)致岡上肌腱損傷、水腫、粘連，酸性環(huán)境的形成，鈣離子的沉積，多種因素共同促進[9-10]，形成了鈣化灶。由于該病具有自限性，臨床治療多以保守為主，保守治療包括口服非甾體類抗炎藥物、物理治療、類固醇注射、中醫(yī)藥治療等[11]，研究報道，約90%的鈣化性岡上肌腱炎患者可經(jīng)過保守治療獲得滿意效果[12]。臨床上，類固醇類藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用在骨與軟組織疾病中。于關(guān)節(jié)腔及肌筋膜中局部注射類固醇類藥物可以有效抑制炎癥的發(fā)展，減輕組織水腫及粘連，因此能夠在短時間內(nèi)迅速緩解疼痛癥狀。有研究報道，局部注射類固醇類藥物治療鈣化性岡上肌腱炎1周后，患者疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到了有效的改善[13]。本研究的結(jié)果也證實了這點，但長期注射類固醇類藥物可損傷關(guān)節(jié)軟骨，甚至導(dǎo)致肌腱斷裂，且尚無證據(jù)證實類固醇類藥物有較好的遠期效果。因此，如何提高治療的遠期效果，顯得尤為必要。

近年來，體外沖擊波療法在骨肌疾病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[14]。它介于藥物保守和手術(shù)治療之間，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、療效顯著的特點。有研究報道，體外沖擊波治療鈣化性岡上肌腱炎，不僅使疼痛及功能癥狀得到了改善，還促進鈣化斑塊吸收[15]。潘昭勛等[16]通過與類固醇對比發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波對鈣化性岡上肌腱炎遠期效果更為有效。體外沖擊波對鈣化性岡上肌腱炎的治療原理可能有以下幾個方面：（1）促進岡上肌腱區(qū)損傷變性的組織修復(fù);（2）改善缺血區(qū)域供血，促進血管再生;（3）對痛點有較強的鎮(zhèn)痛和神經(jīng)末梢封閉作用;（4）產(chǎn)生機械應(yīng)力，可直接裂解鈣化灶[4]。但沖擊波療法表現(xiàn)為時間依賴性及累積效應(yīng)[17]，即需要一定的時間和治療次數(shù)才能達到治療效果。因此，對于急性期鈣化性岡上肌腱炎，首先通過局部注射類固醇藥物減輕患者疼痛，并于術(shù)后24 h后增加體外沖擊波治療。本研究結(jié)果表明，治療組在治療后1、6、12個月NRS、UCLA和Constant-Murley評分均較治療前明顯改善（P<0.05）。但在治療后1個月后，組間NRS、UCLA和Constant-Murley評分無顯著性差異（P>0.05），說明體外沖擊波對急性期鈣化性岡上肌腱炎的短期效果不太顯著，即與單一應(yīng)用類固醇類藥物無顯著差別，在治療后6、12個月，兩組的差異性結(jié)果表明，體外沖擊波不僅提高了對疼痛和功能癥狀的影響，還促進了鈣化灶的吸收率。

當(dāng)前，體外沖擊波對鈣化性岡上肌腱炎的作用療效已經(jīng)得到了越來越多的證實[18]，但如何更精準定位清除鈣化灶，仍是一直探索的課題。在治療過程中，應(yīng)用高頻超聲技術(shù)可以清晰地顯示鈣化灶的位置、大小以及病灶的變化過程，同時可以觀察周圍血流信號的強弱變化[19]。有學(xué)者在超聲定位下應(yīng)用體外沖擊波治療鈣化性岡上肌腱炎，促進了鈣化灶的吸收，且無明顯不良反應(yīng)[20]。馮瑩等[21]在超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺對鈣化灶進行抽吸、灌洗，收到了良好的效果。在今后的臨床工作中，可在超聲引導(dǎo)下，將體外沖擊波與類固醇類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，在類固醇類激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用體外沖擊波，一方面保證了對急性期鈣化性岡上肌腱炎的短期療效，另一方面解決了遠期療效欠佳的問題，是值得推薦的治療方法。

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（收稿日期：2021-05-07） （本文編輯：占匯娟）