我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)現(xiàn)狀及發(fā)展策略研究

楊鳳杰， 周衛(wèi)兵， 王建敏， 袁權(quán)， 鄭菁

醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)是落實分級診療制度的有效載體，也是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作[1]。推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于轉(zhuǎn)變衛(wèi)生健康服務(wù)模式、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力具有重大意義。2013年以來，我國先后出臺了一系列醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有關(guān)的政策文件，旨在進一步提升區(qū)域衛(wèi)生資源利用效率，有效應(yīng)對居民日益增長的健康服務(wù)需求[2-3]。經(jīng)過探索實踐，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已取得一定成效，但也存在諸多問題有待解決。當前醫(yī)聯(lián)體概念內(nèi)涵尚不明確，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作機制仍不完善，社會各界對醫(yī)聯(lián)體政策認知存在不足，這些均在一定程度上制約著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展[4]。因此，有必要對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀及現(xiàn)存問題進行系統(tǒng)梳理，識別其中的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進。本研究通過文獻綜述法就醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀及發(fā)展策略展開研究，在明確醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵與建設(shè)模式的基礎(chǔ)上，總結(jié)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實施現(xiàn)狀及問題，并提出針對性的發(fā)展建議，以期為深入推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作提供科學(xué)參考。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵與模式

1.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵

關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目前存在眾多不同的定義，但在嚴格意義上不存在實質(zhì)性差異。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)將醫(yī)聯(lián)體界定為，由不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)之間，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織[3]。鄭大喜等[5]在綜合現(xiàn)有文獻及政策文件的基礎(chǔ)上提出醫(yī)聯(lián)體的概念，其是指不同級別、類型和性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由三級綜合性醫(yī)院牽頭，通過多種形式與若干所醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以技術(shù)、管理或資產(chǎn)為紐帶進行整合，組成跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合組織。陳友蘭等[4]提出，醫(yī)聯(lián)體是在一定的區(qū)域內(nèi)，以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的緊密型非獨立法人組織。翟敏等[6]則認為，醫(yī)聯(lián)體是以一家三級醫(yī)院為核心單位，聯(lián)合若干不同類型基層醫(yī)療機構(gòu)，構(gòu)建“1+X”醫(yī)療聯(lián)合體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。根據(jù)不同研究的定義，本文認為醫(yī)聯(lián)體是以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉及建立分級診療制度為目的，以一家或幾家大型綜合性或代表區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)院為核心，與其他不同級別、性質(zhì)或類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所形成的聯(lián)合組織，其組織內(nèi)部實行資源共享，信息互通，并且具有共同的規(guī)章制度和協(xié)作體系。

1.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式

目前，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式有四類，分別為城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[7]。城市醫(yī)療集團通常由三級公立醫(yī)院牽頭，通過聯(lián)合城市中二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護理機構(gòu)等不同類型醫(yī)療機構(gòu)，以人財物統(tǒng)一管理、對口幫扶、技術(shù)支持等形式所形成的聯(lián)合體。縣域醫(yī)療共同體則是以縣級醫(yī)院為核心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基石，構(gòu)建起三級聯(lián)動的縣域衛(wèi)生服務(wù)體系。?？坡?lián)盟則是根據(jù)區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，以?？茀f(xié)作為紐帶，以提升解決?？浦卮蠹膊【戎文芰槟康乃纬傻膮^(qū)域內(nèi)特色專科中心。相較于城市醫(yī)療集團與縣域醫(yī)療共同體，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟則具有跨區(qū)域、橫縱聯(lián)合兼?zhèn)湟约靶袠I(yè)自治性強等特點[8]。遠程醫(yī)療服務(wù)協(xié)作網(wǎng)則是二級、三級醫(yī)院借助信息化技術(shù)向偏遠的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療服務(wù)與指導(dǎo)，由此構(gòu)成的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。盡管各類醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)特點、組織形式以及緊密程度等方面有所不同，但其均是利用綜合性公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，通過人才培養(yǎng)、技術(shù)幫扶等手段，提升基層服務(wù)能力，推動分級診療模式的發(fā)展。

2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀及存在問題

2.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已初具規(guī)模，在解決區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的資源配置不合理等問題方面初見成效，涌現(xiàn)出較多成功案例。以下對四類主要醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的典型案例進行闡述。①城市醫(yī)療集團：廣東省深圳市的羅湖醫(yī)療集團由5家公立醫(yī)院和35家社康中心組成，通過實行“院辦院管”模式，整合不同機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，取得了顯著的管理效果，被作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的典型模式在全國推廣[9]；②縣域醫(yī)療共同體：安徽省天長市醫(yī)共體通過對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合，實現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，建立了以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制[10]；③跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟：福建省寧德市閩東醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟建設(shè)開展了有益探索，其通過與下轄4家縣級成員醫(yī)院簽署血液透析門診?？仆泄軈f(xié)議，實現(xiàn)緊密型專科合作，顯著提升了成員機構(gòu)血液透析門診的服務(wù)能力[11]；④遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：2014年，舟山市政府借助科技部惠民項目和數(shù)字化信息技術(shù)，以舟山醫(yī)院為龍頭，通過整合全市各級醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步建立起“舟山群島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”，5個遠程醫(yī)療服務(wù)中心與52個基層遠程醫(yī)療服務(wù)站點互聯(lián)，同時有百來名上級醫(yī)院專家長期在線與1 600多名基層醫(yī)務(wù)人員開展遠程會診與教學(xué)，極大地解決了海島居民看病就醫(yī)的難題[12]。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作取得了積極進展和明顯成效。然而，在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中仍存在一定掣肘。通過對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在問題的總結(jié)梳理，有助于厘清醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的痛點難點，以期為更好地開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供指導(dǎo)。①醫(yī)聯(lián)體建設(shè)體制機制有待完善。我國醫(yī)聯(lián)體以競合型協(xié)同關(guān)系的松散型醫(yī)聯(lián)體為主，內(nèi)部成員間通常以簽署協(xié)議、合同等方式明確彼此的權(quán)責關(guān)系，但由于缺乏強有力的制度安排[13]。同時，由于存在產(chǎn)權(quán)障礙，醫(yī)聯(lián)體難以觸及資產(chǎn)、產(chǎn)權(quán)改革改制等核心利益，在資源整合過程中重臨床輕資產(chǎn)，較難真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體人員、財產(chǎn)、設(shè)備等核心資源的共享與整合[14]。②醫(yī)聯(lián)體整體協(xié)同性不足。一是醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)院的權(quán)責分配不清晰，這體現(xiàn)在上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的診治范圍區(qū)分度不足，患者上轉(zhuǎn)比例遠高于下轉(zhuǎn)比例；二是當前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏明確的利益分配制度和標準，這可能會使成員間因利益不一致而出現(xiàn)合作動力問題。③醫(yī)聯(lián)體中基層機構(gòu)地位有待提高。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，上級醫(yī)院通常居于主導(dǎo)地位，而基層醫(yī)療機構(gòu)缺少足夠的話語權(quán)，同時由于健康服務(wù)能力不足而較難規(guī)避上級醫(yī)院對患者的虹吸效應(yīng)，致使基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展受限，距真正實現(xiàn)“強基層”的既定目標仍有一定差距。

3 我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展策略

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最根本的目的在于提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，建立合理有序的就醫(yī)格局。針對當前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的體制機制掣肘、整體協(xié)調(diào)性不足以及基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展受限等問題，提出以下針對性的發(fā)展策略。

3.1 加強政府對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的宏觀把控力

為促進醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展，應(yīng)著力落實政府宏觀引導(dǎo)職能[15]。首先，加強地方政府對區(qū)域醫(yī)療資源的整體統(tǒng)籌能力，重點關(guān)注醫(yī)聯(lián)體規(guī)模良性增長，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成有序競爭格局，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向著強基層、重預(yù)防方向發(fā)展，促使區(qū)域內(nèi)健康服務(wù)水平得到整體提升[16]；其次，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，改革醫(yī)保付費制度，實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部差異化醫(yī)保報銷策略，對患者不合理就醫(yī)行為進行約束，逐步實現(xiàn)基層首診目標，規(guī)避大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)[17]；此外，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督管理，建立具備可操作性的醫(yī)聯(lián)體評價考核體系，對不同類型的醫(yī)聯(lián)體應(yīng)分類評價，評價維度和指標也應(yīng)各有側(cè)重。從開展醫(yī)聯(lián)體績效評估著手，從全國層面構(gòu)建客觀評價醫(yī)聯(lián)體效率效益的評估體系，將考核結(jié)果與醫(yī)院等級評審、醫(yī)保支付額度、院長薪酬、醫(yī)生勞務(wù)掛鉤，強化監(jiān)督監(jiān)管機制，切實發(fā)揮績效評估對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指揮棒作用[18]。

3.2 增強醫(yī)聯(lián)體協(xié)同發(fā)展的內(nèi)生動力

加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合度。首先，構(gòu)建權(quán)責一致的醫(yī)聯(lián)體責任清單制度，進一步明確醫(yī)聯(lián)體上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自的職責分工與診治范圍，在共同協(xié)商的基礎(chǔ)上確立各成員單位間的工作協(xié)同機制，同時加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)目標的耦合性；其次，醫(yī)聯(lián)體成員應(yīng)尋找共同的利益點，建立合理的內(nèi)部利益分配機制，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位之間良好的競合關(guān)系與激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，例如，可以將積極參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作作為醫(yī)務(wù)人員職位晉升的重點評估指標[19]；此外，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源的共享與整合，加快上下級醫(yī)療機構(gòu)人員、設(shè)備以及技術(shù)的流通，加快破除產(chǎn)權(quán)屏障，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體協(xié)同一體化建設(shè)。

3.3 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康服務(wù)能力

提升基層診療服務(wù)能力是加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、落實分級診療制度的關(guān)鍵。首先，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)建立先進的基層醫(yī)務(wù)人員人才培養(yǎng)機制，并配合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形成長期的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略規(guī)劃。牽頭醫(yī)院應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)幫扶指導(dǎo)，因地制宜地輸出適宜于在基層開展的技術(shù)培訓(xùn)，上級醫(yī)院專家指導(dǎo)基層常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，提高基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對疑難雜癥、急危重癥的處置能力，帶動基層醫(yī)院提升綜合醫(yī)療服務(wù)能力。與此同時，應(yīng)轉(zhuǎn)變基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念，培養(yǎng)大健康、大衛(wèi)生觀，從根本上提升基層醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。另外，加強基層設(shè)施設(shè)備建設(shè)，尤其是信息化系統(tǒng)建設(shè)，打通與上級醫(yī)療機構(gòu)間的信息壁壘，暢通綠色上下級轉(zhuǎn)診通道。此外，應(yīng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的話語權(quán)，積極促進上級機構(gòu)與下級機構(gòu)的溝通交流，打造醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外部的建言獻策平臺，積極引導(dǎo)和鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)聲，及時掌握基層發(fā)展的實際需求。

4 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國解決醫(yī)療服務(wù)“碎片化”、醫(yī)療費用攀升、醫(yī)療配置不合理的重要路徑。當前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已取得初步成效，然而仍存在諸多問題有待解決。應(yīng)加強政府對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的宏觀把控，加強頂層設(shè)計與監(jiān)管力度，逐步構(gòu)建各類醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展格局；同時，應(yīng)加快完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分配機制，強化牽頭醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)生動力；此外，還應(yīng)利用醫(yī)保制度引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，最大程度規(guī)避大醫(yī)院虹吸效應(yīng)，切實實現(xiàn)“強基層”目標。綜上所述，加快推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展有助于推動各地建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的科學(xué)合理就醫(yī)新格局，對解決居民“看病難、看病貴”問題具有積極的現(xiàn)實意義。