我國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)案管理研究現(xiàn)狀述評(píng)

李川， 謝迎迎， 徐韋云， 蔡軍， 張偉波， 施征宇， 嚴(yán)云鶴， 汪作為

個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)方法，是在多學(xué)科協(xié)調(diào)和合作下，以個(gè)案為中心，提供滿足其多重需要的社會(huì)服務(wù)，最終達(dá)到符合成本效益原則和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。個(gè)案管理主要為受復(fù)雜、多重問題困擾或存在障礙的個(gè)人或家庭提供服務(wù)，目前個(gè)案管理已涉及多個(gè)領(lǐng)域，如糖尿病、精神疾病等[1]。個(gè)案管理作為一種精神疾病全程干預(yù)模式，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家盛行，對(duì)降低疾病復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量等方面有著積極的作用[2]。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)精神障礙個(gè)案管理做了較為詳細(xì)的梳理和綜述，但缺乏對(duì)我國(guó)嚴(yán)重精神障礙個(gè)案管理的整體把握。本文擬從干預(yù)模式、服務(wù)人群、干預(yù)團(tuán)隊(duì)、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)形式及干預(yù)效果維度對(duì)國(guó)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙個(gè)案管理進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)照和綜述，為個(gè)案管理人員提供借鑒及參考。

1 我國(guó)嚴(yán)重精神障礙個(gè)案管理現(xiàn)狀

1.1 個(gè)案管理干預(yù)模式

由于個(gè)案管理對(duì)象需求不同，產(chǎn)生了各種不同模式的個(gè)案管理應(yīng)用模式，例如經(jīng)紀(jì)人模式、臨床模式、主動(dòng)式社區(qū)治療模式、強(qiáng)化管理模式、優(yōu)勢(shì)模式及康復(fù)取向個(gè)案管理模式[1]。經(jīng)紀(jì)人模式將案主與不同服務(wù)機(jī)構(gòu)連接起來，協(xié)調(diào)不同服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的工作，強(qiáng)調(diào)評(píng)估個(gè)案的需求，提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，并進(jìn)行協(xié)調(diào)和不間斷的監(jiān)督。臨床模式則強(qiáng)調(diào)個(gè)案管理員與案主建立治療性的關(guān)系，幫助案主與他人發(fā)展出更成熟的人際互動(dòng)模式。主動(dòng)式社區(qū)治療模式的特征如下：①案主與工作人員的比例一般為10∶1；②大部分服務(wù)是在社區(qū)而不是在辦公室；③個(gè)案可以在臨床醫(yī)生之間共享；④每周7天，每天24小時(shí)的照顧模式；⑤直接提供服務(wù)。強(qiáng)化管理模式更適應(yīng)于有較高需求的個(gè)案，服務(wù)內(nèi)容基本與主動(dòng)式社區(qū)治療模式相似，該模式強(qiáng)調(diào)在案主的自然環(huán)境以及日常生活中提供強(qiáng)化的拓展服務(wù)，但不分享個(gè)案。優(yōu)勢(shì)模式則更加注重個(gè)人的優(yōu)勢(shì)而非病態(tài)，弘揚(yáng)優(yōu)勢(shì)并淡化問題，重在認(rèn)知改變，相信案主有學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)和改變的能力?？祻?fù)取向個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)基于個(gè)體愿望和目標(biāo)來提供個(gè)案管理的重要性，注重改善疾病造成的結(jié)果而不是干預(yù)疾病本身，注重從癥狀到生活質(zhì)量的恢復(fù)，建立連續(xù)、全面、全程的服務(wù)。

除上述個(gè)案管理模式外，我國(guó)在基本衛(wèi)生保健層面也進(jìn)行了諸多探索，努力發(fā)展中國(guó)特色的精神疾病社區(qū)服務(wù)，如以北京市為代表的各級(jí)地方政府也開始積極推進(jìn)為精神病人建立社區(qū)檔案，設(shè)立社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站，以及社區(qū)居委會(huì)干部與殘疾人協(xié)管員、民警、精防醫(yī)生聯(lián)動(dòng)、入戶隨訪等管理模式。長(zhǎng)沙市也開設(shè)了國(guó)內(nèi)首家康復(fù)會(huì)所并得到了國(guó)際認(rèn)證。上述創(chuàng)新和改良都極大地豐富和發(fā)展了我國(guó)的精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)，凝結(jié)了一批有地域特色的個(gè)案管理服務(wù)模式[3]。

1.2 個(gè)案管理服務(wù)人群

關(guān)于個(gè)案管理的服務(wù)人群，當(dāng)前國(guó)內(nèi)呈現(xiàn)的特征是住院、社區(qū)患者均有涉及，總體聚焦于以精神分裂癥為主的嚴(yán)重精神障礙患者。何夏君等[4]對(duì)住院精神分裂癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，在院內(nèi)為其提供個(gè)案管理服務(wù)。崔虹等[5]探討了精神疾病患者住院期間實(shí)行個(gè)案管理的效果。徐裕等[6]對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者開展個(gè)案管理的對(duì)照研究，分析其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。姚豐菊等[7]對(duì)在社區(qū)康復(fù)的40名女性精神分裂癥患者開展對(duì)照研究，以探討個(gè)案管理對(duì)社區(qū)女性精神分裂癥患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能的影響。社區(qū)亦有針對(duì)除精神分裂癥以外的嚴(yán)重精神障礙患者的個(gè)案管理服務(wù)，如鄭宏等[8]開展的研究中，就將雙相情感障礙患者列為其服務(wù)對(duì)象。此外，袁勤等[9]對(duì)精神分裂癥患者開展了從入院開始延續(xù)至社區(qū)的長(zhǎng)期隨訪跟蹤服務(wù)機(jī)制，提供持續(xù)性的治療與護(hù)理。

1.3 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

個(gè)案管理是為案主提供長(zhǎng)期性、綜合性需求的“一攬子”服務(wù)方法。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)特征如下：第一，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)組成多元化。通常個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)包括精神科醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、社區(qū)精防人員，但從目前國(guó)內(nèi)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)來看，都會(huì)在此基礎(chǔ)上豐富團(tuán)隊(duì)成員，如加入心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)生、家屬、村居委干部、助殘員等角色。第二，個(gè)案管理員由團(tuán)隊(duì)中不同的角色承擔(dān)。大部分研究都以精神科醫(yī)生作為個(gè)案管理員，如劉京惠等[10]的研究明確由精神科醫(yī)生擔(dān)任個(gè)案管理員，擔(dān)負(fù)團(tuán)隊(duì)成員的精神衛(wèi)生知識(shí)及個(gè)案管理護(hù)理模式培訓(xùn)工作。也有研究將社區(qū)醫(yī)生作為個(gè)案管理員，負(fù)責(zé)與患者和家屬溝通接觸，聯(lián)系相關(guān)人員為患者服務(wù)[11]。另外，精神科護(hù)士也在不同研究中擔(dān)任個(gè)案管理員的角色[5]。

1.4 個(gè)案管理干預(yù)內(nèi)容

個(gè)案管理作為精神康復(fù)的重要策略，可幫助精神障礙患者順利康復(fù)，回歸正常生活。按照《衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)的通知》文件精神，精神康復(fù)是改善精神障礙患者社會(huì)功能，幫助患者回歸家庭和社會(huì)的重要環(huán)節(jié)[12]?？祻?fù)服務(wù)內(nèi)容包括：服藥訓(xùn)練、復(fù)發(fā)先兆識(shí)別、軀體管理訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等。個(gè)案管理服務(wù)是幫助精神障礙患者順利康復(fù)、回歸正常生活的重要手段，回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各類個(gè)案管理干預(yù)的內(nèi)容略有差異，可概括為從四個(gè)層面實(shí)施個(gè)案管理方案：生理康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)[9]。

通過分析，個(gè)案管理的內(nèi)容差異及其服務(wù)側(cè)重點(diǎn)與團(tuán)隊(duì)組成具有一定的關(guān)聯(lián)性。在以精神科醫(yī)生為個(gè)案管理員的研究中，更加注重患者疾病的管理和癥狀的改善；在以精神科護(hù)士為管理員的研究中，更加側(cè)重于患者的生活質(zhì)量；而社會(huì)工作者作為個(gè)案管理員時(shí)更加注重全人的發(fā)展[8]，尤其是針對(duì)精神科護(hù)士和社會(huì)工作者的比較。劉銳等[13]研究社工和護(hù)士?jī)深惒煌瑐€(gè)案管理員對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響，發(fā)現(xiàn)社會(huì)工作者組患者的社會(huì)參與和家務(wù)改善更加明顯。

1.5 個(gè)案管理干預(yù)形式

在干預(yù)實(shí)踐的過程中，由于個(gè)案管理模式的差別導(dǎo)致干預(yù)的形式存在不同程度的差異。按照社會(huì)工作的專業(yè)工作方法，可概括為個(gè)案工作、小組工作及社區(qū)工作方法。在個(gè)案管理的過程中，可將社區(qū)隨訪(包括面訪和電話訪視)這一工作方法理解為個(gè)案工作方法，即針對(duì)患者出現(xiàn)的問題提供專門的個(gè)案服務(wù)，以促進(jìn)其問題的解決和福祉的提升。小組工作是一種教育的過程，其目的是在團(tuán)體中通過個(gè)人人格的互動(dòng)促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)，借助團(tuán)體合作達(dá)成共同目的；另外，小組亦有治療的功能。徐裕等[6]的實(shí)踐研究中，小組討論、現(xiàn)場(chǎng)演示、角色扮演、醫(yī)患互動(dòng)、病友交流等形式兼有小組工作的發(fā)展和治療功能。社區(qū)工作是以社區(qū)為基礎(chǔ)，推動(dòng)與民眾福祉有關(guān)的社會(huì)行動(dòng)及社會(huì)方案的方法[14]。在社區(qū)內(nèi)舉辦家屬聯(lián)誼會(huì)，引導(dǎo)患者積極參與職業(yè)康復(fù)與社區(qū)內(nèi)部文聯(lián)活動(dòng)(社區(qū)廣場(chǎng)舞大賽、歌詠比賽、體育籃球賽等)是較為普遍的個(gè)案管理社區(qū)方法實(shí)踐[10]，但個(gè)案管理人員應(yīng)在此基礎(chǔ)上積極推動(dòng)相關(guān)的社會(huì)行動(dòng)，改變社區(qū)權(quán)力及資源的分配。

1.6 個(gè)案管理干預(yù)效果

個(gè)案管理雖然模式各異，但在目標(biāo)制定的過程中，嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)案管理在生物、心理、社會(huì)等層面均體現(xiàn)了不同的作用及效果。

在生物層面，首先，個(gè)案管理對(duì)改善患者的精神癥狀具有積極意義[13，15]，其中ACM模式在改善患者的陽性癥狀方面展示出了較好的效果[16]。第二，個(gè)案管理對(duì)降低復(fù)發(fā)率也有一定的成效[7]，主要體現(xiàn)在個(gè)案管理模式能有效地加強(qiáng)患者及其家屬的疾病應(yīng)對(duì)能力，改善家庭成員間的關(guān)系[17]。劉向明等[18]對(duì)90例出院精神分裂癥患者進(jìn)行對(duì)照研究，干預(yù)組實(shí)行個(gè)案管理模式，1年后復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.89%，而對(duì)照組復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為37.78%。第三，個(gè)案管理對(duì)患者恢復(fù)自知力、提升服藥依從性具有積極作用[19]。此外，個(gè)案管理在減少物質(zhì)濫用等方面顯示了積極影響[6]。

在心理層面，個(gè)案管理通過對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者樹立積極樂觀的生活態(tài)度，喚起患者的自尊和自信[5]，促進(jìn)人與人、人與社會(huì)之間的和諧關(guān)系[20]，減輕了患者的精神壓力和自卑感，增強(qiáng)了治病的信心，進(jìn)而顯著提高了患者的治療依從性及生活自理能力[21-22]。

在社會(huì)層面，首先，個(gè)案管理能改善患者的應(yīng)對(duì)方式，獲得社交技巧，使患者擺脫疾病的限制與束縛，重新認(rèn)識(shí)自身潛能，從而更好地融入社會(huì)；其次，ACT模式有助于減少再犯罪情況，使一些患者能維持在社區(qū)生活中；再次，有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為個(gè)案管理對(duì)促進(jìn)患者就業(yè)具有積極意義；最后，在日常生活能力方面，多數(shù)研究顯示個(gè)案管理對(duì)提升嚴(yán)重精神障礙患者具有積極意義。但蔣怡華等[23]的研究顯示，經(jīng)個(gè)案管理干預(yù)后的患者日常生活能力改善不明顯，可能原因有精神科護(hù)士參與度不夠、家屬的監(jiān)護(hù)作用未落實(shí)到位以及干預(yù)時(shí)間短暫等因素，干預(yù)效果未能及時(shí)體現(xiàn)。

2 討論及思考

2.1 對(duì)個(gè)案管理干預(yù)模式的思考

在個(gè)案管理計(jì)劃階段，就應(yīng)明確模式的選擇。因?yàn)椴煌Ｊ綄?duì)干預(yù)方法、干預(yù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)成員組成及團(tuán)隊(duì)合作方式等方面會(huì)產(chǎn)生直接影響。通觀國(guó)內(nèi)，存在為數(shù)不少的研究未明確提及具體個(gè)案管理模式，且不同的研究即使選擇了不同的干預(yù)模式，在制定目標(biāo)及實(shí)施階段也并未嚴(yán)格按照模式的原則和理論執(zhí)行。例如，當(dāng)選擇優(yōu)勢(shì)模式時(shí)，雖在文獻(xiàn)中提及弘揚(yáng)患者的優(yōu)勢(shì)而非強(qiáng)調(diào)病態(tài)、突出問題，但在任務(wù)制定和執(zhí)行階段與臨床模式并無顯著差異，仍重點(diǎn)聚焦于解決患者的問題和治療疾病。

2.2 對(duì)個(gè)案管理服務(wù)人群的思考

個(gè)案管理到底應(yīng)服務(wù)哪類人群，或言，個(gè)案管理對(duì)哪類精神障礙的服務(wù)成果最佳，當(dāng)前學(xué)界對(duì)此尚無定論。從國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究來看，個(gè)案管理疾病種類覆蓋六大類嚴(yán)重精神障礙，康復(fù)場(chǎng)域覆蓋醫(yī)院及社區(qū)，且均顯示了良好的干預(yù)效果，但個(gè)案管理是否適用于嚴(yán)重精神障礙患者全人群還有待商榷。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，應(yīng)考量最適合的服務(wù)人群，發(fā)揮精神衛(wèi)生資源投入的最大產(chǎn)出，建議針對(duì)不同疾病種類、不同康復(fù)階段的患者提供個(gè)性化的服務(wù)方案，合理配置資源。

2.3 對(duì)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的思考

因地域差異，當(dāng)前國(guó)內(nèi)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)呈現(xiàn)多元參與的局面，主要成員角色包括精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、社工、康復(fù)師、職業(yè)治療師等。擔(dān)任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)角色的主要為：精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、社工，亦有部分研究未明確個(gè)案管理員。其中值得注意的是，部分研究中社工并非社會(huì)工作者，而是社區(qū)工作人員。關(guān)于個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)有兩點(diǎn)值得反思，其一，部分研究的團(tuán)隊(duì)組成雖角色豐富，但真正參與力度及作用有待考證，更需要引起注意的是部分研究未明晰團(tuán)隊(duì)成員的角色，這將不利于實(shí)際工作的開展。其二，精神科醫(yī)護(hù)是團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的主要人選，從專業(yè)支持的角度而言，精神科醫(yī)護(hù)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)有利于患者疾病的治療與康復(fù)，但亦有三個(gè)弊端，首先，目前我國(guó)精神科醫(yī)護(hù)資源緊缺，臨床工作壓力繁重，精神科醫(yī)護(hù)難以抽身并頻繁組織、參與團(tuán)隊(duì)的例會(huì)工作；其次，相較于社工，精神科醫(yī)護(hù)更著重于疾病的治療以及癥狀的改善，而社工更注重患者全人的發(fā)展和優(yōu)勢(shì)的突出，強(qiáng)調(diào)患者自身的參與，這對(duì)患者融入社會(huì)有著更加積極的意義，但現(xiàn)階段我國(guó)精神醫(yī)療社工尚處于發(fā)展初期，也面臨諸多困境，如精神醫(yī)療社工隊(duì)伍短缺、社會(huì)認(rèn)知度低、職責(zé)尚不清晰等[24]；最后，部分研究將樓棟組長(zhǎng)等人員納入個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)這一做法有待探討，若在患者及家屬不知情或知情不同意的情況下納入將有違倫理?？傊?，個(gè)案管理需一人一策，專人專案。

2.4 對(duì)個(gè)案管理干預(yù)內(nèi)容的思考

新醫(yī)療模式摒棄了傳統(tǒng)的生物醫(yī)療模式，主張生物-心理-社會(huì)的全面發(fā)展。個(gè)案管理應(yīng)從新醫(yī)療理念出發(fā)，全人、全病程、全方位關(guān)注患者的成長(zhǎng)。不可否認(rèn)的是，改善精神癥狀和降低復(fù)發(fā)率仍然是嚴(yán)重精神障礙康復(fù)的首要目標(biāo)，但在個(gè)案管理模式下也應(yīng)更多地關(guān)注患者心理和社會(huì)方面的發(fā)展?，F(xiàn)有的研究較多關(guān)注患者疾病的改善，在量表選擇上可見一斑，通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、簡(jiǎn)明精神病量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)等癥狀量表被高頻使用。此外，個(gè)案管理的內(nèi)容差異及其服務(wù)側(cè)重點(diǎn)與團(tuán)隊(duì)組成具有一定的關(guān)聯(lián)性。

2.5 對(duì)個(gè)案管理干預(yù)形式的思考

個(gè)案管理的形式應(yīng)豐富、多元，國(guó)內(nèi)研究呈現(xiàn)了個(gè)案、小組、社區(qū)等形式，值得總結(jié)和推廣。但當(dāng)前國(guó)內(nèi)個(gè)案管理研究缺乏連續(xù)性和延展性，其實(shí)質(zhì)與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的針對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙的常規(guī)隨訪服務(wù)無顯著差異，規(guī)范的個(gè)案管理應(yīng)滿足服務(wù)對(duì)象的需求，通過團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作和溝通，為患者提供更加全面、個(gè)性化的服務(wù)，以期改善患者的生活質(zhì)量、生活自理能力以及康復(fù)依從性等客觀醫(yī)療指標(biāo)。

綜上所述，當(dāng)前我國(guó)嚴(yán)重精神障礙個(gè)案管理在模式、服務(wù)群體、團(tuán)隊(duì)建制、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等諸多方面呈現(xiàn)多元發(fā)展態(tài)勢(shì)，無相關(guān)指導(dǎo)文件及操作規(guī)范予以指引，這對(duì)此項(xiàng)工作的開展及推廣形成一定的約束。建議從國(guó)家層面形成專家共識(shí)，出臺(tái)相關(guān)操作指南，并從基本公共衛(wèi)生的工作考評(píng)中，加大對(duì)嚴(yán)重精神障礙個(gè)案管理成績(jī)的考核。同時(shí)加大對(duì)專業(yè)人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，大力發(fā)揮精神科醫(yī)生、護(hù)士及社會(huì)工作者在該領(lǐng)域的積極作用。