自制新型肺功能鍛煉瓶的臨床應(yīng)用及效果觀察

劉彥為，張 蕾

（泰州市人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 泰州 225300）

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新資料表明，肺癌的發(fā)病率和病死率居全球各類惡性腫瘤之首，第七屆中國肺癌南北高峰論壇預(yù)測2020年我國肺癌發(fā)病人數(shù)將突破80 萬人①2020年我國肺癌患者發(fā)病人數(shù)將突破80萬[J].腫瘤防治研究，2016（1）：92.，臨床癥狀主要表現(xiàn)為干性咳嗽、胸痛、支氣管樹受壓及痰中帶血絲等，一般常用化療、放療、分子靶向治療等方法進(jìn)行綜合治療。

由于肺組織對放療耐受性較差，而多數(shù)肺癌患者需要采用高劑量照射，容易導(dǎo)致急性放射性肺損傷[1]，其形成在治療相關(guān)因素方面與肺受照射面積、劑量、部位、分割方式、同步化療有關(guān)，它是胸部腫瘤放療中最常見的并發(fā)癥之一，對肺實質(zhì)的損傷較為嚴(yán)重，影像學(xué)常常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，如若治療不及時或療效欠佳，可能發(fā)展為間質(zhì)性肺纖維化甚至死亡[2]。肺癌患者針對肺部病灶放療后的2～6 個月，為放射性肺炎高發(fā)時段，患者多表現(xiàn)為咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀，胸部CT肺窗及縱隔窗可以觀察到典型的放射野內(nèi)間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，結(jié)合血液學(xué)檢查，診斷并不困難，當(dāng)放療總劑量大于40Gy的分次照射，有10%的患者將會出現(xiàn)不同程度的肺部癥狀，患者多表現(xiàn)為咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀，胸部CT肺窗及縱隔窗可以觀察到典型的放射野內(nèi)間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，結(jié)合血液學(xué)檢查，診斷并不困難，目前治療手段主要為以地塞米松或潑尼松為代表的激素治療為主，同時根據(jù)癥狀體征采取抗感染及對癥支持治療。但治療周期相對較長，通常超過一個月，既影響患者的生活質(zhì)量又延緩了患者的后續(xù)治療方案。

放射性肺炎本質(zhì)是間質(zhì)性肺炎，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，愈來愈多的基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺炎的重要特征是運動受限而通氣機(jī)械限制、氣體交換受損、肺血管功能不全和周圍肌功能障礙的改變導(dǎo)致患者進(jìn)行性活動后胸悶氣短和功能障礙的主要病理生理機(jī)制[3]。盡管在明確放療引起的間質(zhì)性肺炎機(jī)制方面取得了較多進(jìn)展，但臨床中仍缺乏迅速有效改善運動能力、緩解患者癥狀和提高生活質(zhì)量的治療手段。目前由于新型冠狀病毒導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重威脅人類健康，近兩年研究者對間質(zhì)性肺炎開展了更多深入的研究，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺功能鍛煉是提高間質(zhì)性肺炎治療療效的重要手段，這一重要發(fā)現(xiàn)發(fā)表于2020年《Nature》雜志[4]。臨床護(hù)士通常以醫(yī)囑或治療為中心進(jìn)行護(hù)理，而忽略了以肺康復(fù)鍛煉來改善因放療引起肺通氣功能障礙。為了使患者進(jìn)行有效的肺功能鍛煉，臨床醫(yī)護(hù)人員常指導(dǎo)病人做縮唇呼吸、體能鍛煉、腹式呼吸、吹氣球、吹瓶子等，但在臨床實際操作中無可控指標(biāo)，患者難以堅持。為解決現(xiàn)有技術(shù)中存在的缺陷，我科護(hù)理人員創(chuàng)新設(shè)計了一款改善放療患者肺功能障礙的裝置——肺功能鍛煉瓶，能夠有效幫助患者鍛煉肺功能，通過科學(xué)的指標(biāo)控制鍛煉，以此促進(jìn)并增加患者肺功能鍛煉,療效好成本低且易于堅持，是有望改善放療引起間質(zhì)性肺炎的潛在治療手段。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月～2020年12月共入組50例常規(guī)適形調(diào)強(qiáng)肺癌放射治療后發(fā)生急性肺功能損傷的患者，所有入組患者均在放療結(jié)束后的2～6 個月內(nèi)診斷為放射性肺炎。其中男19例，女31 例；年齡33～70 歲，平均（56.9±2.6）歲。根據(jù)ROTG急性放射性肺損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)，1級0例；2級9例；3級35例；4級6例；5級0例。其中吸煙28例。

1.2 所選材料江蘇省蘇州市華豪公司生產(chǎn)的I型單瓶胸腔引流瓶兩個、蘇州百世康F28一次性使用吸引管一根、有色液體（墨水、碘伏等）、水。

1.3 制作方法本實用新型肺功能鍛煉瓶包括第一液體腔標(biāo)注①號、第二液體腔標(biāo)注②號（兩腔瓶身外側(cè)面均帶有刻度,且容量均為800ml～1500ml）)、吸引管，每個液體腔包括第一、第二端口，兩腔的第一端口通過吸引管密封連接，長度約30cm；兩腔的第二端口各連接一根開口的吸引管，該管長度約25cm～30cm ；將第一液體腔盛裝水1250ml 并標(biāo)注刻度，同時滴入少量有色液體（墨水或碘伏），通過有色液體流動量辨別,方便操作者觀察（圖1）。

1.4 操作方法（1）選擇出現(xiàn)放射性肺損傷患者50 例進(jìn)行鍛煉，觀察時間為2 周。（2）設(shè)計健康教育記錄表，將適應(yīng)癥患者集中及個別講解鍛煉方法并示教，使患者掌握要點，理解并配合（圖2）。（3）患者取半坐位或坐在床旁椅上，測量記錄病人基礎(chǔ)心率、呼吸、血氧飽和度；患者兩手持瓶，瓶置于腹前，虛弱患者需協(xié)助，深呼吸2次，后慢慢吸氣至最大量屏氣5～6秒，從①號引流瓶進(jìn)氣端盡力吹氣，瓶內(nèi)的水在吹氣壓力下通過水柱管流到②號引流瓶，觀察記錄單口吹氣的水流動量。反復(fù)吹氣至①號瓶內(nèi)液體零刻度后，再用同樣的方法將②號引流瓶內(nèi)的水吹入①號瓶內(nèi)，如此反復(fù)，在病人病情允許及護(hù)士每天督促使用的情況下，至少3～4 次/天，15 分鐘/次，以此運用液壓原理，進(jìn)行肺功能鍛煉，堅持使用并記錄每次鍛煉的液體流動量和回合數(shù)。

圖2 患者鍛煉圖

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析運用卡方檢驗比較患者鍛煉前后液體流動量及回合數(shù)的差異，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)經(jīng)預(yù)試驗證明正常成年男性單口最大吹氣液體流1000ml～1200ml、女性900ml～1000ml。（1）深呼吸后吹氣，瓶內(nèi)液體的流動量；（2）①號瓶1250ml 液體經(jīng)吹氣完全進(jìn)入②瓶內(nèi)，再將②瓶內(nèi)流進(jìn)的1250ml 液體完全吹進(jìn)①號瓶內(nèi)為1 個回合，觀察每次吹氣液體流動的回合數(shù)；（3）觀察患者面色、呼吸、心率、自覺耐受情況，以患者能耐受為度，逐漸增加吹氣量。鍛煉瓶每人專用，瓶內(nèi)液體每天更換，每天清洗瓶身及連接管，每次吹氣后清水毛巾擦拭吹氣管。

2.2 完成情況在實驗觀察過程期間，有5 名患者因疾病死亡、5名患者依從性差未能堅持完成實驗，其余40名患者均按要求完成了全期實驗。40例患者最大吹氣后液體流動量及回合數(shù)見表1、2。未鍛煉時，絕大部分患者單口吹氣液體流動量不足400mL（38/40），經(jīng)自制新型肺功能鍛煉瓶鍛煉2 周后，25 例患者單口吹氣液體流動量從小于400ml提高至400ml以上，顯著高于鍛煉前，P值＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；未鍛煉時，大部分患者僅能負(fù)擔(dān)1 回合吹氣鍛煉（35/40），而經(jīng)鍛煉后，大部分患者（30/40）可負(fù)擔(dān)2 回合以上吹氣鍛煉，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者鍛煉前后液體流動量比較

表2 患者鍛煉前后回合數(shù)比較（P＜0.05）

3 討論

肺功能改變表現(xiàn)為兩個方面，一是肺活量和肺容量降低，小氣道阻力增加，肺的順應(yīng)性降低；二是彌散功能障礙，氣血屏障增加。肺癌患者常由于手術(shù)、放射性肺損傷、化療及靶向治療，藥物的肺部副反應(yīng)等諸多因素影響肺功能，使機(jī)體氧供減少，導(dǎo)致全身器官功能下降。同時，胸肺的機(jī)械運動減少，影響回心血量及心排出量，還易使肺內(nèi)分泌物不易排出造成肺部感染，使通氣阻力增加，進(jìn)一步影響通氣和換氣量，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者甚至?xí)斐缮ｋU。已有研究表明肺康復(fù)鍛煉能夠改善正常、輕度、中度肺通氣功能障礙的患者預(yù)后。臨床一般會向肺癌患者告知2項以上的肺功能鍛煉方法，如縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等，但這類方法對老年患者而言較難掌握[5]，較難堅持進(jìn)行鍛煉以實現(xiàn)肺功能改善。

本文中設(shè)計使用了一種新型肺功能鍛煉瓶，取材方便，制作簡單，價格便宜。采用此鍛煉瓶的鍛煉方法簡單易行，患者易于掌握和接受。鍛煉指標(biāo)可量化調(diào)整，增強(qiáng)了鍛煉的科學(xué)性，也有利于臨床經(jīng)驗的總結(jié)?；颊呖赏ㄟ^觀察有效吹氣量化指標(biāo)，切實體會肺功能的改善，增加其成就感和依從性，使其更容易堅持，有效提高了急性放射性肺損傷患者肺功能的康復(fù)。眾所周知，放射性損傷引起的間質(zhì)性肺炎常規(guī)治療周期大于1個月，且極易出現(xiàn)癥狀反復(fù)，患者運動受限的比例很高。但是，在后續(xù)隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，本研究所有完成肺功能鍛煉的患者運動受限癥狀較未參加肺功能鍛煉患者明顯減輕，且大部分患者在結(jié)束治療后，院外仍自行堅持肺功能鍛煉。這一現(xiàn)象說明肺功能鍛煉可能是改善放療引起間質(zhì)性肺炎患者運動受限癥狀的重要手段。而這部分受試患者肺活量的動態(tài)改變、肺癌無病生存期和總生存期也是我們目前的研究重點之一，后續(xù)我們會擴(kuò)大樣本量的同時優(yōu)化研究方案，以期更科學(xué)地緩解放射性肺炎給患者帶來的影響。

通過上述臨床實驗，也得出了本裝置的待改進(jìn)之處：（1）制作背包式瓶套，易于攜帶；（2）設(shè)計固定流程便于患者自行鍛煉；（3）改良瓶體，縮小體積，制作一體式簡易肺功能鍛煉瓶；（4）后續(xù)動態(tài)監(jiān)測肺活量的變化，作為衡量治療效果的重要指標(biāo)。

4 結(jié)語

試驗結(jié)果表明，自制肺功能鍛煉瓶提高了放射性肺損傷患者急性期肺功能的鍛煉效果，且操作簡單直觀，取材方便，患者易行。從臨床應(yīng)用效果看來，本鍛煉瓶也可以用于呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺功能鍛煉中，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。