銀屑病患者如何選擇生物制劑

春曉（化名）是一位銀屑病患者，反復復發(fā)，不堪其擾，聽說使用生物制劑可以取得較好的治療效果。于是，他來到復旦大學附屬華山醫(yī)院在浦東院區(qū)新設立的皮膚病與醫(yī)學美容診療中心，請皮膚科顏克香醫(yī)生診治。顏醫(yī)生告訴他目前的醫(yī)學技術(shù)尚未能根治銀屑病，但是可以通過用藥緩解，如果護理得當也可能不再復發(fā)。

為了幫助更多銀屑病患者，顏克香醫(yī)生詳細地介紹了銀屑病的發(fā)病原因、個性化治療方案的選擇、各種生物制劑的優(yōu)缺點等，并就大家可能關(guān)心的飲食習慣、新冠疫苗接種等問題進行解答。

銀屑病是一種與遺傳相關(guān)的系統(tǒng)性、炎癥性疾病

銀屑病是一種慢性、炎癥性疾病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、指甲等多臟器。

銀屑病是多基因遺傳病，有1/3 患者有銀屑病家族史，但銀屑病患者的下一代并不一定會得銀屑病，環(huán)境因素和免疫在銀屑病發(fā)生中也發(fā)揮了重要作用。

銀屑病患者得心血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟〉龋?、代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏咧Y、高尿酸血癥等）等的風險顯著高于正常人群。

現(xiàn)有的治療手段可以將皮損完全清除，并維持較長時間不復發(fā)，但沒有一種治療可以保證你今后都不發(fā)銀屑病。

因而銀屑病患者首先要端正心態(tài)，正確認識這個疾病，不要相信偏方和秘方過度治療。

臨床上發(fā)現(xiàn)過度治療的患者往往病情嚴重，更容易出現(xiàn)多臟器的累及，對治療更容易產(chǎn)生抵抗。

銀屑病不是過敏性疾病，飲食上沒有絕對的忌口。

但銀屑病可以合并過敏性疾病如蕁麻疹、哮喘、特應性皮炎等，部分患者可能存在谷膠類食物（主要包括稻米小麥等禾谷類，大豆、蠶豆等豆菽類，以及紅薯、山藥等薯類食物）不耐受的情況。當銀屑病患者合并過敏性疾病，或者明確進食某種食物后病情加重時需要忌口，比如有患者對粉塵螨過敏，每次打掃衛(wèi)生被動吸入粉塵螨時會出現(xiàn)病情加重。

前期的研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清IgE（免疫球蛋白）是增高的，特異性IgE主要是粉塵螨，用粉塵螨刺激病人的免疫細胞可以啟動炎癥反應，向著銀屑病的方向發(fā)展。此外，有研究發(fā)現(xiàn)16%的銀屑病患者有抗谷膠抗體，避免食物中的谷膠可以減輕病情。

此外，由于銀屑病本身更容易出現(xiàn)高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病和代謝綜合征，因此，提倡患者盡量減少肉食的攝入，多吃蔬菜水果等有抗氧化作用的食物。過多攝入肉食且懶得運動，對身體是一種負擔，會導致體重增加和各種代謝性疾病的產(chǎn)生，從而對各種治療產(chǎn)生抵抗。減重本身是一種很好的銀屑病治療方式。因此，我們要管住嘴、邁開腿，天天堅持鍛煉身體，才能保持身材苗條。

對于新發(fā)的，或者兒童期發(fā)病的銀屑病患者，建議盡量選擇中藥治療，不要使用太多外用激素。華山醫(yī)院皮膚科的自制制劑消銀合劑和去銀合劑就是一種不錯的選擇，急性點滴狀銀屑病也可選擇復方青黛膠囊，但注意中藥起效本身比較慢，不要頻繁更換藥物，使用一種藥物后一般要3 個月左右才能達到最佳療效。

外用激素價格便宜、起效快，受很多患者青睞，特別是華山醫(yī)院的自制制劑復索霜。然而臨床發(fā)現(xiàn)長期外用激素后，停藥后病情容易加重，且絕大多數(shù)患者只能維持1～2個月皮損不復發(fā)。長期外用激素會導致皮膚萎縮、毛囊炎、毛發(fā)生長等多種副作用，一定要逐漸過渡到非激素類藥物如卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏、苯維莫德軟膏等。

那激素該如何減量呢？首先，我們可以把激素和保濕霜混合，減少激素的比例;其次，我們可以減少使用的頻次，可以從一天兩次，減少到一天一次，逐步過渡到一周兩次，或者一周一次。在減少激素使用的過程中，增加非激素藥物的使用。

對傳統(tǒng)治療效果不佳、有多種伴發(fā)疾病的患者，建議早期使用生物制劑治療。不過生物制劑成本較高，如果考慮經(jīng)濟因素，甲氨蝶呤和生物制劑聯(lián)合治療是一種不錯的選擇。

甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑，也是一種抗腫瘤藥，但在銀屑病治療過程中，我們選擇的劑量比較小，相對來講副作用比較小。

甲氨蝶呤有肝毒性和骨髓抑制風險，因此，在使用過程中我們需要定期檢查血常規(guī)和肝功能等。

通過前期大樣本數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有50%銀屑病患者使用甲氨蝶呤后可使病情改善75%，30%患者病情改善不到50%，需要聯(lián)合其他治療，或更換到生物制劑治療。

甲氨蝶呤和TNF-α抑制劑聯(lián)合，可以減少抗藥抗體的產(chǎn)生，延長TNF-α 抑制劑的使用時間。

甲氨蝶呤和IL-17 抑制劑聯(lián)合，在提高療效和起效速度基礎上，可以減少過敏性疾病的發(fā)生。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤可顯著降低血清總IgE水平，而部分患者在IL-17抑制劑使用后會出現(xiàn)血清總IgE的增高及過敏性疾病的發(fā)生，且甲氨蝶呤治療可以顯著降低促動脈粥樣硬化的血脂水平，因此，甲氨蝶呤和IL-17抑制劑的聯(lián)合使用可以降低過敏性疾病的發(fā)生，改善患者脂代謝紊亂的狀況，并且加快起效速度，降低生物制劑使用劑量，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

●依奇珠單抗靶向IL-17A。依奇珠單抗的優(yōu)點是起效速度快，皮損全清除率高（40%～60%），給藥方式是前3 個月內(nèi)，每2周給藥1針，3個月以后每個月給藥一針。實際上絕大多數(shù)患者打完3 針后皮損能達到80%～90%的緩解，部分患者可以皮損完全清除。對于皮損完全清除的患者，建議直接進入維持期按需給藥，因為每個患者實際維持不復發(fā)的時間是不一樣的，有些患者可以維持6 個月以上不復發(fā)，有些患者只能維持1 個月。因此，我們需要摸索每個人的給藥間隔。如果您用藥的維持時間只有1個月，您又希望降低治療費用，該怎么辦呢？您可以聯(lián)合低劑量的甲氨蝶呤治療，比如每周3 片或4 片的甲氨蝶呤，相對來講比較安全，可能可以讓您的維持時間延長到2～3個月。

依奇珠單抗使用過程中有哪些缺點呢？依奇珠單抗的局部注射反應發(fā)生率比較高，部分患者注射后會出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢的情況，但大部分情況不需要特殊處理，可以自行緩解。

●司庫其尤單抗靶向IL-17A。對于體重輕的患者（60kg以下）的患者，可以每次給藥1 針，體重重且疾病嚴重的患者，每次給藥2針，每周給藥1 次，連續(xù)給藥5 次后可以見到明顯效果，以后每個月給藥1次。

司庫其尤單抗的特點是一旦出現(xiàn)新發(fā)皮損，按照維持期每個月1 次的給藥方案很難將皮損清除，需要進入誘導期，再次進入每周1次，或者每2 周1 次的給藥，才能讓新發(fā)皮損消退。維持期推薦每個月給藥1 次，每次1 針或2 針。司庫其尤單抗是全人源抗體，局部注射部位反應較少，抗藥抗體產(chǎn)生比較少，但依然有部分患者用藥時間長了以后有療效減弱的現(xiàn)象。

●烏司奴單抗靶向IL-12/23p40。給藥方式是：第0 周（第1次用藥當天）和第4周給藥1針，以后每3個月給藥1針，對HLA-CW0602（尋常型銀屑病易感基因）陽性的患者療效優(yōu)于HLA-CW0602 陰性患者，目前華山醫(yī)院提供免費的HLA-CW0602基因檢測服務，如果您想用藥更方便可以選擇烏司奴。

●特諾雅單抗靶向IL-23p19，給藥方式是：第0 周和第4 周注射1針，以后每2個月注射1針，療效優(yōu)于烏司奴單抗，長期療效與依奇珠單抗相當，但起效速度要慢一點，給藥更方便，維持時間更長，在預防復發(fā)上面可能有一定的優(yōu)勢，可以減少皮損內(nèi)記憶性T 細胞的數(shù)量。

● TNF-α抑制劑均已進入醫(yī)保，阿達木單抗為全人源抗體，對皮損改善的療效上優(yōu)于依那西普，對關(guān)節(jié)癥狀的控制，兩者間差異不明顯。英夫利昔單抗為鼠源性抗體，起效快，療效好，但需要靜脈輸注，需要住院，且有輸液反應，使用起來不太方便。TNF-α 抑制劑是關(guān)節(jié)型銀屑病患者的首選，對關(guān)節(jié)痛癥狀的控制起效速度快，但對皮損的改善不如IL-17 抑制劑或IL-12/IL-23抑制劑。

部分生物制劑已經(jīng)納入醫(yī)保，可以相應地減輕患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)保適用情況建議到門診咨詢醫(yī)生。

任何治療都是有風險的，在做生物制劑治療前需要常規(guī)篩查結(jié)核和乙肝感染的情況，如胸部CT、心電圖、結(jié)核T-spot 檢查（結(jié)核感染T 細胞檢測，是一項診斷結(jié)核特異性、敏感性比較強的檢查）、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、ANA（抗核抗體，是一項風濕免疫類疾病的相關(guān)檢查）等。在治療前后需要定期評估患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等。

對于Tspot陽性，沒有結(jié)核證據(jù)的患者，建議給予預防性抗癆治療，推薦選擇IL-17 抑制劑，而不是TNF-α抑制劑;而有炎癥性腸病或潰瘍性結(jié)腸炎的患者，不推薦使用IL-17抑制，可以選擇TNF-α抑制劑或IL-12/23抑制劑。

銀屑病患者可以接種新冠疫苗嗎

銀屑病患者在疾病穩(wěn)定期可以接種新冠疫苗，正在使用甲氨蝶呤治療的患者，建議停用甲氨蝶呤2周后再接種疫苗，第2針疫苗接種完2周后再開始用甲氨蝶呤。因為甲氨蝶呤可以抑制B 細胞產(chǎn)生免疫球蛋白，可能會降低接種疫苗的效果。

使用生物制劑的患者，避開在生物制劑注射的當天接種新冠疫苗。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)看，絕大多數(shù)患者都是比較安全的，并沒有加重病情。

有少部分的患者在接種疫苗后有病情加重，不要著急，來正規(guī)醫(yī)院就診，可以迅速控制病情。

一般不推薦在疾病進展期接種疫苗。

所有的治療方案，生物制劑的選擇請嚴格遵從醫(yī)囑。