劉光珍教授治療慢性腎臟病經(jīng)驗探析

王瑤　張李博　吳金鴻　劉光珍

〔摘要〕 國家級名中醫(yī)劉光珍治療慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）強調(diào)分期治療：CKD 1-3a期以脾腎虧虛為主，以補益脾腎為主要治法;CKD 3b-4期以脾腎虧虛、濕熱瘀毒膠結(jié)為主，治以補益脾腎，配合利濕泄?jié)?，活血化?CKD 5期脾腎衰敗、濕熱瘀毒彌漫，易生諸多變證，治以回陽救逆為主，針對變證隨證治之。劉教授指出CKD病機總以脾腎虧虛為本，濕、熱、瘀、毒為標，其病機發(fā)展呈“本愈虛，邪愈實”的特點，治療時靈活運用補腎健脾，利濕化濁，活血化瘀之法，擅長應用經(jīng)方、藥對治療本病，并自擬CKD經(jīng)驗方（黃芪、當歸、黨參、白術、蒼術、茯苓、砂仁、赤芍、丹參、薏苡仁、石韋、白茅根、續(xù)斷、杜仲、狗脊、生龍骨、牡蠣）以適應病機變化。

〔關鍵詞〕 慢性腎臟病;分期治療;劉光珍;醫(yī)案

〔中圖分類號〕R256.5? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.020

〔Abstract〕 Liu Guangzhen， a national famous Chinese medicine practitioner， emphasizes staged treatment in the treatment of chronic kidney disease （CKD）： CKD stages 1-3a are mainly based on spleen and kidney deficiency， and the main treatment is to nourish the spleen and kidney; CKD stages 3b-4 are mainly deficiency of the spleen and kidney， damp-heat stasis and poison， and the treatment is to nourish the spleen and kidney， cooperated with dissipating dampness to remove turbidity， promote blood circulation and remove blood stasis; CKD stage 5 is mainly spleen and kidney failure， damp-heat and blood stasis toxin diffuse， easy to produce many syndromes， and the treatment is to return to Yang， rescue the rebellion， and treat the changing syndrome according to the syndrome. Professor Liu pointed out that the pathogenesis of CKD is always based on deficiency of the spleen and kidney， with dampness， heat， blood stasis and poison as the targets， the pathogenesis of the disease is characterized by "the more deficiency of the root， the more solid the evil"， the method of tonifying the kidney and spleen， removing dampness and turbidity， promoting blood circulation and removing blood stasis are flexibly used. Professor Liu is good at applying classic prescriptions and medicine pairs to treat this disease， and self-made CKD experience prescriptions [Huangqi （Astragali Radix）， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）， Cangzhu （Atractylodis Rhizoma）， Fuling （Poria）， Sharen （Amomi Fructus）， Chishao （Paeoniae Radix Rubra）， Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）， Yiyiren （Coicis Semen）， Shiwei （Pyrrosiae Folium）， Baimaogen （Imperatae Rhizoma）， Xuduan （Dipsaci Radix）， Duzhong （Eucommiae Cortex）， Gouji （Cibotii Rhizoma）， Shenglonggu （Os Draconis）， Muli （Ostreae Concha）] to adapt to changes in pathogenesis.

〔Keywords〕 chronic kidney disease; staged treatment; Liu Guangzhen; medical record

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個月，臨床表現(xiàn)包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。本病起病隱匿，具有高患病率，低知曉率的特點[1]。研究表明，至2017年，全球CKD患病人數(shù)為6.975億，中國約有1.323億患者，且呈逐年上升的趨勢[2]。CKD若不及時控制，會導致腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease， ESRD），預后較差[3-4]。全球疾病負擔相關研究表明，CKD是造成全球疾病負擔增加最重要的驅(qū)動因素之一[5]。目前，西醫(yī)治療CKD尚無特效藥，多以對癥治療為主，用藥時多選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，針對CKD表現(xiàn)為腎病綜合征患者，多選用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、他克莫司、利妥昔單抗等，這些藥物用藥時不僅受腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR）影響，同時不良反應顯著。如環(huán)孢素，其治療窗窄，且其血藥濃度與臨床療效、不良反應的發(fā)生率關系密切[6]。環(huán)孢素的血藥濃度受到多種因素的影響，如遺傳因素、年齡、性別、飲食、鈣離子通道阻滯劑及某些抗腫瘤藥物的影響[7]。同時，由于激素及免疫抑制劑不良反應顯著，老年患者或有生育需求的患者大多依從性較低[8]。而中醫(yī)辨證治療本病除可更好緩解患者臨床癥狀外，尚具價廉、增效、減毒的特點。因此，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，更好治療本病十分必要。

劉光珍，山西中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，山西省名中醫(yī)，國務院特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥管理局腎病重點?？茖W科帶頭人，山西省中醫(yī)院腎病科主任。從事醫(yī)療工作三十余年，潛心研究CKD的診治，在治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨劉光珍教授學習，獲益良多，現(xiàn)將其治療CKD的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無 CKD 病名，現(xiàn)代中醫(yī)學家根據(jù)CKD臨床癥狀，將其歸屬于“水腫”“腰痛”“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇[9]。CKD病因主要為外感六淫、年老體衰、飲食不節(jié)、藥毒致病、勞逸過度及先天稟賦不足等。

1.1? 脾腎虧虛為本

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。CKD患者多屬中老年患者，年老體衰，正氣本虛，加之病程較長，易致脾腎虧虛。正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……水精四布，五經(jīng)并行”，脾主運化，包括水谷精微及水液，腎主水，故脾腎虧虛可見水腫;蛋白質(zhì)屬于精微物質(zhì)，屬人體之精，《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也”，脾虛則精微生化乏源，腎氣虛則精微物質(zhì)無以固攝，故見低蛋白血癥及蛋白尿;脾統(tǒng)血，若脾氣虛，則可見血尿;脾胃虛弱，氣血生化不足，故臨床患者多見乏力、貧血等血虛之象。

1.2? 濕、熱、瘀、毒為標

CKD多病程較長，纏綿難愈，究其原因，不外乎外感、內(nèi)傷兩端。衛(wèi)氣屬脾胃化生的水谷之氣中慓悍滑利的部分，主溫分肉，實腠理，防御外邪，CKD患者脾胃虛弱，生成衛(wèi)氣不足，故易感外邪;脾虛則水濕不運，腎虛水液失于蒸騰氣化，加之膀胱開合失度，故發(fā)為水腫，聚而生濕，凝而成痰，水甚則釀毒;水濕日久郁而化熱，熱甚則為熱毒;若濕熱互結(jié)，故病程纏綿，病情反復;“久病入絡”理論及《金匱要略·水氣病脈證并治》中“血不利則為水”都指出，腎病水濕日久，傷及血分，故成瘀;現(xiàn)代醫(yī)學認為，腎臟纖維化是CKD發(fā)展至ESRD的關鍵環(huán)節(jié)及最終病理變化，因此，抑制腎臟纖維化的進展對保護腎功能至關重要[10-11]，現(xiàn)代中醫(yī)學家何立群也認為CKD病機在于腎虛血瘀[12]，強調(diào)了瘀血在CKD病程發(fā)展中的重要作用;CKD發(fā)展至后期，瘀血、濕熱、濁毒彌漫三焦，可出現(xiàn)各種變證，上則蒙蔽神志，凌心犯肺，發(fā)為神昏、喘脫、心悸，中可困遏中焦，發(fā)為腹?jié)M、嘔惡;下則充塞肝腎，出現(xiàn)驚癇、抽搐等癥。

綜上所述，CKD 以脾腎虧虛為本，兼見氣血虛弱之證，標實不外乎濕、熱、瘀、毒之邪。劉光珍教授認為邪實是導致本病加重的直接原因，感受外邪或勞逸過度都可使“邪愈實”“本愈虛”，進而加重病情。

2 分期論治

目前，國際公認的CKD分期依據(jù)腎臟病預后質(zhì)量倡議制定的指南分為1～5期，該分期根據(jù)GFR制定。1期，GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）;2期，GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）;3a期，GFR 45～59 mL/（min·1.73 m2）;3b期，GFR 30～44 mL/（min·1.73 m2）;4期，GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）;5期，GFR<15 mL/（min·1.73 m2）[13]。劉光珍教授基于CKD臨床治療經(jīng)驗認為，雖然現(xiàn)代醫(yī)學將CKD分為5期，但根據(jù)其癥狀、指標可大致分為3類，3類癥狀不同，治法亦有側(cè)重，劉光珍教授針對這3類證候，提出不同治法，并善用藥對治療本病。

2.1? CKD 1-3a期

此期患者GFR輕度下降，臨床表現(xiàn)為CKD實驗室指標異常及基礎疾病癥狀，多出現(xiàn)腰困、神差、乏力、倦怠、夜尿多、納差、水腫、輕度貧血等癥[14]。劉光珍教授認為本期患者以脾腎虧虛為主要矛盾，濕、熱、瘀、毒癥狀不明顯，此時以補益脾腎為主要治法。常用藥對有黃芪、黨參益氣健脾;杜仲、狗脊補腎強腰;女貞子、墨旱蓮平補肝腎，兼可涼血止血，上述3組藥對多組合同用以補腎健脾。

2.2? CKD 3b-4期

此期患者GFR下降明顯，尿素氮、肌酐等代謝廢物難以排出體外，除疲乏、勞累外，出現(xiàn)乏力加重、貧血明顯、神差、腹脹、納呆、嘔惡、面色無華、舌苔多厚膩。劉光珍教授認為此期在脾腎虧虛的基礎上，血虛之象逐漸加重[15]，濕濁之邪困遏脾胃，此時應在補脾益腎法的基礎上，少佐血肉有情之品益氣生血，同時加重利濕化濁、活血化瘀藥以緩解癥狀。常用藥對有黃芪、當歸益氣生血;白術、茯苓健脾滲濕;石葦、薏苡仁利濕通淋，降蛋白尿;川芎、丹參“破宿血” “養(yǎng)新血”，活血化瘀;稍加水蛭[16]等蟲類藥破血逐瘀。

2.3? CKD 5期

此期GFR嚴重降低，病情危急，屬正虛極，邪實甚，易出現(xiàn)諸多變證。脾腎虛衰，則見精神萎靡;水飲凌心射肺，則見喘脫、心悸、怔忡;脾胃衰敗，則見嘔不能食;瘀血阻滯，血不循經(jīng)可見吐血、便血。劉光珍教授認為此期的治療應及時予回陽救逆之品，如附子、肉桂等，并針對癥狀加用藥物，如嘔惡明顯聯(lián)合降逆泄?jié)岱ǎＳ们灏胂慕的嬷箛I，大黃通腹泄?jié)?若合并感染，加用清熱解毒法，常用金銀花、連翹清熱解毒;若水凌心肺則加用瀉肺逐飲法，常用葶藶子、桑白皮瀉肺逐水。再根據(jù)癥狀、指征，及時進行腎臟代替治療，如血液透析、腹膜透析等，條件滿足時采用腎移植治療。同時，在腎臟代替治療時，仍可配合中藥治療以緩解癥狀[17-18]。

從病程發(fā)展看，CKD病機變化呈“本愈虛”“邪愈實”的特點，在治療時應時時顧護脾胃，靈活運用補腎健脾之法，在后期隨癥狀變化，采用利濕化濁、降逆泄?jié)帷⑶鍩峤舛?、活血化瘀之法?/p>

3 CKD經(jīng)驗方

研究表明，CKD人群約1.2億，其中，CKD 3-5期患者約200萬[19]，而CKD 3-4期是疾病進展的關鍵時期，同時也是治療的重點[20-21]，此期病機呈現(xiàn)脾腎虧虛、濕熱瘀毒膠結(jié)的特點，故劉光珍教授以健脾養(yǎng)血益腎，兼利濕化濁、活血化瘀為主要治法，在長期的臨床工作中創(chuàng)制出治療CKD的經(jīng)驗方，藥物組成：黃芪20 g，當歸15 g，黨參15 g，白術10 g，蒼術10 g，茯苓15 g，砂仁15 g，赤芍15 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，石韋15 g，白茅根20 g，續(xù)斷15 g，杜仲10 g，狗脊15 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g。

方用黃芪、黨參益氣健脾，行氣消腫;白術、蒼術健脾滲濕，以助脾運，脾胃旺則氣血生;杜仲、續(xù)斷、狗脊平補肝腎，補腎強腰，治病求本，上述6藥共奏補腎健脾之功。少佐當歸、赤芍、丹參涼血活血;石葦、白茅根利濕化濁，涼血止血，減少血尿及蛋白尿;茯苓、薏苡仁滲濕健脾;砂仁醒脾助運防補藥滋膩;生龍骨、牡蠣收斂固攝，鎮(zhèn)靜安神。臨證加減：若外感風熱，咽痛加用金銀花、桔梗、浙貝母;若濕濁犯脾，出現(xiàn)惡心、嘔吐、納呆則加用厚樸、陳皮、香附芳香化濕、理氣;若肝腎陰虛，出現(xiàn)口燥咽干、手足心熱，可加用女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菊花等;若腫甚則合用五皮飲;若血尿明顯則加用烏梅炭、藕節(jié)炭收澀止血;若喘不得臥則加用葶藶子等。全方共奏補腎健脾，利濕化濁之功，藥物無一峻猛，可長期服用，臨床需根據(jù)病情發(fā)展加減劑量及藥味，適應病情變化，劉光珍教授在臨床上靈活運用此方，取得較好療效。

4 驗案舉隅

張某，女，45歲。初診：2020年7月4日?；颊哂?016年來，反復腰困、乏力，未予重視。半月前，無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、乏力、困倦、畏寒、口干、頭暈、眠差、便干。舌淡苔白膩，脈沉細。遂就診于我院門診。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（++）;腎功能：尿素氮13.2 mmol/L，血肌酐325 μmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L;腹部彩超：雙腎體積縮小。中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻兼胃氣上逆證）;西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全 4期;腎性貧血。方藥：黃芪20 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，山藥20 g，生地黃10 g，清半夏10 g，薏苡仁24 g，厚樸12 g，陳皮10 g，竹茹20 g，酸棗仁15 g，生大黃9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚空腹溫服。囑患者行低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免感冒、勞累。

二診：2020年7月20日?；颊呔褚话?，嘔吐較前減少，面色萎黃，腰困，余無明顯不適。舌紅苔黃膩，脈弦滑。腎功能：尿素氮11.1 mmol/L，血肌酐298 μmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白107 g/L。此時辨證為脾腎虧虛、濕熱瘀阻證，治以補腎健脾，利濕化瘀兼清熱。藥物：在上方的基礎上去白術、山藥、生地黃、厚樸、竹茹、酸棗仁，黃芪改為30 g，茯苓改為15 g，加丹參30 g，赤芍12 g，杜仲15 g，炮穿山甲15 g，黃芩10 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，砂仁6 g，炒麥芽12 g，炒谷芽12 g，生龍齒30 g，當歸12 g。14劑，煎服法同前。

三診：2020年8月14日?；颊呔窨桑{可，面色萎黃較前好轉(zhuǎn)，血壓偏高，波動于145/90 mmHg上下，舌紅苔黃膩，脈弦滑。腎功能：尿素氮8.7 mmol/L，血肌酐256 μmol/L。在二診方的基礎上加用菊花15 g，枸杞子15 g，白術10 g，桔梗9 g。14劑，煎服法同前。

四診：2020年9月1日?；颊咦栽V無明顯不適，囑患者守方繼服14劑，后可改服海昆腎喜膠囊等具有保護腎功能作用的中成藥。隨診時，血肌酐水平穩(wěn)定，無明顯虛勞之象。

按：患者就診時，根據(jù)化驗指標及雙腎體積縮小，明確慢性腎功能不全診斷。本病患者病程較長，初期僅有乏力、腰困等不適，證屬脾腎虧虛，后期濕濁內(nèi)生，困遏脾胃，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，因患者拒絕腎臟替代療法，先行中藥治療，故予補腎健脾，利濕化濁為主的中藥治療，使用黃芪、黨參、茯苓、白術健脾益氣，山藥、生地黃補腎固攝，生薏苡仁健脾滲濕，厚樸行氣消脹除滿，陳皮、竹茹理氣止嘔，清半夏降逆止嘔，酸棗仁除煩安神助眠，大黃通腹泄?jié)幔瑸a下通便。二診時患者舌紅苔黃膩，熱象明顯，嘔吐癥狀緩解，去燥濕、降逆、補益之品，在上方基礎上加用黃芩清虛熱，同時加用當歸，配合黃芪益氣生血，杜仲、炮穿山甲補腎強腰，丹參、赤芍涼血活血，改善血行又不助熱，女貞子、枸杞子平補肝腎之陰，防熱漸傷陰，砂仁醒脾助運防滋膩礙胃，炒麥芽、炒谷芽健脾消食助運，生龍齒安神助眠。三診時患者血壓稍高，加用菊花、枸杞子養(yǎng)肝陰、柔肝體、抑肝陽以降血壓，患者仍有濕熱之象，加白術以健脾祛濕，桔梗輕疏風熱利咽，防濕熱所致咽痛及外感病邪。藥后患者腎功指標較前緩解，癥狀減輕，守方繼服，病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

劉光珍教授認為中醫(yī)藥治療CKD有明顯的特色和優(yōu)勢，提出本病以脾腎虧虛為本，濕、熱、瘀、毒為標，運用補腎健脾，利濕化濁為基本治法分期論治本病。本病起病隱匿且病程較長，應積極開展疾病篩查，早期預防，早期治療。在治療時，應耐心與患者溝通，建立信心，以達到最優(yōu)治療效果，督促患者服藥同時采用低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食方案，可延緩腎損害，提高患者生存質(zhì)量。

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