前列腺根治性切除術(shù)尿控之關(guān)鍵外科因素解析
——從解剖基礎(chǔ)到臨床應(yīng)用

張旭

前列腺癌是我國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病，嚴(yán)重威脅患者的壽命以及生活質(zhì)量，給家庭及社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)目前在臨床實(shí)踐中已經(jīng)成為局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，早期患者能達(dá)到臨床治愈的效果，但減少術(shù)中出血、避免直腸損傷、保護(hù)術(shù)后尿控與勃起功能仍是該手術(shù)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著手術(shù)操作的逐步精細(xì)化和技術(shù)的不斷改進(jìn)，根治性前列腺切除術(shù)后的患者在縮短住院時間和留置尿管時間、減少輸血率、術(shù)后恢復(fù)尿控和勃起功能等方面都有很大改善[1-2]。盡管有報道在開放或腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后12個月的控尿率可達(dá)到53.3%～95.7%[3-4]，但尿失禁仍是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。特別是術(shù)后3個月內(nèi)的尿失禁對患者的生活質(zhì)量有很大影響，所以在根治性前列腺切除術(shù)中應(yīng)尤其注意對尿控功能的保護(hù)，使患者術(shù)后盡早恢復(fù)尿控功能。如何精準(zhǔn)保留功能結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后尿控的恢復(fù)已成為泌尿外科重要的研究方向。

根治性前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的原因復(fù)雜多樣，其具體原因目前尚未明確。有研究表明患者年齡(>60歲)、高BMI值、合并慢性基礎(chǔ)疾病如心血管疾病、糖尿病等因素與術(shù)后尿失禁發(fā)生具有相關(guān)性[5]。從解剖角度的相關(guān)研究表明前列腺尖部形態(tài)、前列腺大小及有無中葉突出、肛提肌、尿道肌肉層厚度、膜部功能尿道長度等也可能與術(shù)后尿控率相關(guān)。

從外科手術(shù)角度分析，手術(shù)入路及手術(shù)技巧對是否出現(xiàn)尿失禁具有重要影響。目前文獻(xiàn)報道的主流入路及技術(shù)有順行入路技術(shù)、側(cè)方入路技術(shù)、經(jīng)會陰入路技術(shù)、保留Retzius間隙技術(shù)、保留膀胱內(nèi)括約肌技術(shù)、保留最長功能尿道技術(shù)、保留神經(jīng)血管束技術(shù)、前方懸吊技術(shù)、后方重建技術(shù)以及全盆底重建技術(shù)等[3]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可呈現(xiàn)清晰的3D圖像，提供更立體的解剖學(xué)視角，靈活的機(jī)械臂可精確的進(jìn)行組織分離，有利于血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的顯露和保護(hù)[6]。順行入路技術(shù)目前應(yīng)用最為普遍，其手術(shù)視野顯露清晰，多步驟解剖標(biāo)志易于定位，學(xué)習(xí)曲線相對較短，我們結(jié)合相關(guān)解剖和手術(shù)技巧逐一進(jìn)行剖析。

一、解剖基礎(chǔ)和手術(shù)技巧

男性正常的控尿機(jī)制包括近端尿道肌肉組織(膀胱尿道內(nèi)括約肌、近端前列腺部尿道)、尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)[恥骨前列腺韌帶、肛提肌、恥骨直腸肌、恥骨會陰肌、逼尿肌前裙、膀胱前列腺肌(vesicoprostatic muscle, VPM)和尿道周圍結(jié)締組織等]、膀胱逼尿肌、遠(yuǎn)端尿道括約肌和神經(jīng)血管網(wǎng)走行支配等。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)上述盆底結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)尿控之目的。

1.恥骨前列腺韌帶及背血管復(fù)合體(dorsal vascular complex, DVC)：恥骨前列腺韌帶是起源于盆內(nèi)筋膜的對稱性分布的纖維帶，將前列腺、尿道、膀胱穩(wěn)定于恥骨，有研究發(fā)現(xiàn)其是尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)中重要的支撐組織，術(shù)中保留或者重建該結(jié)構(gòu)可促進(jìn)尿控的早期恢復(fù)。楊俊等[7]在國內(nèi)首先報道了Hood技術(shù)，該技術(shù)能最大程度保留恥骨后尿道周圍懸吊支撐結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻尿控。盡管該技術(shù)不能完全保留Retzius間隙，但保留了其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，且操作起來空間更大，膀胱尿道吻合更加符合視覺習(xí)慣[8]。DVC引流來自陰莖靜脈及尿道和外側(cè)盆靜脈的血液，有時還包含膀胱下動脈的分支小動脈。其覆蓋前列腺和尿道外括約肌的腹側(cè)，自前列腺尖部走行至膀胱，腹側(cè)由臟層盆筋膜和逼尿肌前裙覆蓋。在順行入路手術(shù)中，縫扎DVC具有控制出血、顯露手術(shù)視野的作用。根據(jù)DVC解剖走行，可縱向或橫向縫扎[9]。有報道稱尿道外括約肌組織與DVC有部分重疊，在縫扎DVC的過程中有可能出現(xiàn)損傷，所以在進(jìn)行DVC縫扎的過程中，需注意把握三個“度”，即縫針的弧度、進(jìn)針的角度和深度，在DVC和尿道外括約肌之間找到相對無血管層面，進(jìn)行精準(zhǔn)縫扎，從而實(shí)現(xiàn)DVC的完整控制和對尿道外括約肌的保護(hù)[10]。

2.盆底筋膜及盆底肌群：盆底肌群包括肛提肌、恥骨直腸肌和恥骨會陰肌等，對盆腔臟器起重要的支撐作用。肛提肌是盆底肌群的組成部分，其快速收縮機(jī)制可使尿道在恥骨直腸肌的協(xié)同作用下發(fā)生移動而關(guān)閉，進(jìn)而終止尿流，是尿控的重要組成部分。在術(shù)中仔細(xì)觀察盆底筋膜的分布，在前列腺腺體和弓狀韌帶外側(cè)銳性切開盆內(nèi)筋膜反折部，通過手術(shù)機(jī)器人第三機(jī)械臂將前列腺向?qū)?cè)推移，向外推開肛提肌纖維，保護(hù)肛提肌筋膜、相關(guān)肌肉和其神經(jīng)分布，盡量避免使用能量器械，防止產(chǎn)生熱損傷。如發(fā)生肌纖維出血，可用止血紗布暫時填塞壓迫，或者雙極局部電凝處理。有時盆內(nèi)筋膜表面可見副陰部動脈走行，保護(hù)該血管有助于術(shù)后勃起和尿控功能的恢復(fù)。

3.膀胱逼尿肌與膀胱尿道內(nèi)括約肌：膀胱逼尿肌有內(nèi)縱層、中環(huán)層和外縱層總共三層。外縱層外層有前基質(zhì)纖維連接前列腺和恥骨及恥骨前列腺韌帶，此平滑肌鞘組織也稱為逼尿肌前裙。膀胱括約肌纖維是由環(huán)繞尿道開口的環(huán)狀平滑肌纖維構(gòu)成的橢圓形結(jié)構(gòu)。Sood等[11]認(rèn)為膀胱頸保留是根治性前列腺切除術(shù)后1周和1個月尿控恢復(fù)情況的唯一重要預(yù)測指標(biāo)。Nyarangi-Dix等[12]認(rèn)為保留膀胱頸與提高控尿率以及患者滿意度顯著相關(guān)，且不影響切緣陽性率。有研究采用鈍性和銳性分離相結(jié)合的方法，應(yīng)用“管狀”分離膀胱頸尿道技術(shù)，在膀胱與前列腺間隙處持續(xù)沿層面深入分離，直至整個膀胱頸尿道的底部完全貫通，離斷近端尿道后，仔細(xì)地從前列腺底部剝離膀胱，以保留完整環(huán)形纖維肌肉組織[13]。保證膀胱肌肉纖維層的厚度和完整度對于術(shù)后尿控至關(guān)重要。對于前列腺中葉突出、前列腺電切或剜除術(shù)后、內(nèi)分泌治療術(shù)后等特殊類型的患者，術(shù)中較難判斷膀胱頸解剖層面，需要根據(jù)肌肉纖維走行以及機(jī)械臂與組織作用產(chǎn)生的視覺反饋進(jìn)行分離，需注意切勿誤傷輸尿管，必要時可進(jìn)行膀胱頸重建。

4.VPM：VPM位于膀胱頸后側(cè)，有研究認(rèn)為此結(jié)構(gòu)包含兩種組織，內(nèi)層結(jié)構(gòu)直接位于膀胱黏膜下方，由來源于膀胱外層縱行逼尿肌的平滑肌纖維構(gòu)成，這些肌纖維縱行插入前列腺基底部，此結(jié)構(gòu)也可被稱為后逼尿肌后裙，與逼尿肌前裙對稱分布[14]。此組織的后層與內(nèi)層結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)緊密，由纖維脂肪組織構(gòu)成，與膀胱外膜相延續(xù)。VPM也是術(shù)中重要的解剖標(biāo)志，離斷VPM后層組織可顯露輸精管和精囊。在膀胱尿道-遠(yuǎn)端尿道吻合中，通過VPM重建，能顯著降低吻合張力，同時該肌肉收縮與盆底肌群產(chǎn)生協(xié)同作用，可提升術(shù)后即刻尿控率。本院泌尿外科初步研究結(jié)果表明，在對VPM進(jìn)行解剖重建后，患者即刻尿控率可達(dá)68%，相比于其他后壁、側(cè)壁重建等方式的即刻尿控率18.0%～63.5%，有很大的提升，提高了患者的生活質(zhì)量和治療滿意度[15]。

5.遠(yuǎn)端尿道括約?。哼h(yuǎn)端尿道括約肌即尿道外括約肌，包繞膜部尿道，可分為外側(cè)的橫紋肌和內(nèi)側(cè)的平滑肌，平滑肌呈現(xiàn)“外環(huán)內(nèi)縱”的分布特點(diǎn)。橫紋肌在尿控中起主導(dǎo)作用，而平滑肌有保持尿道張力的重要作用。此外，最長膜部尿道長度的保留也是預(yù)測術(shù)后早期尿控的重要因素之一。膜部尿道長度是前列腺尖部到陰部橫膜之間的尿道距離。膜部尿道長度縮短會影響外括約肌功能，降低尿道張力，術(shù)后尿控功能恢復(fù)緩慢[16]。在手術(shù)中進(jìn)行前列腺尖部處理時，可通過機(jī)器人第三機(jī)械臂牽引前列腺，保持合適張力，仔細(xì)分離前列腺尖部尿道周圍組織至尿道外括約肌，甚至完全翻轉(zhuǎn)前列腺，充分顯露前列腺后唇，冷刀離斷前列腺尖部尿道，從而盡量保留膜部尿道長度。前列腺尖部形態(tài)個體差異較大，術(shù)前可根據(jù)前列腺M(fèi)RI和PSMA-PET-CT圖像，充分評估膜部尿道長度和前列腺尖部形態(tài)，以及尖部有無腫瘤等，以指導(dǎo)術(shù)中切除范圍。另外前列腺尖部可能與尿道外括約肌有部分重疊，比如雙側(cè)對稱、單側(cè)不對稱重疊，部分或完全覆蓋于外括約肌上，使術(shù)中保留尿道括約肌困難。因此在處理前列腺尖部時應(yīng)仔細(xì)分離，旋轉(zhuǎn)前列腺，充分顯露前列腺尖部后唇，在保證前列腺完整性的同時，保留最長膜部尿道長度。此外，如果腫瘤位于前列腺尖部，在盡量保留膜部尿道長度時，尤其應(yīng)保證腫瘤完整切除，避免切緣陽性。

6.血管神經(jīng)網(wǎng)：支配尿控的血管神經(jīng)為360°網(wǎng)籠狀分布，主要的神經(jīng)血管束位于前列腺包膜外5點(diǎn)、7點(diǎn)位置，在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外側(cè)，走行于肛提肌筋膜、前列腺筋膜和荻氏筋膜之間。術(shù)中采用筋膜內(nèi)技術(shù)時，在前列腺筋膜和前列腺包膜之間進(jìn)行分離，從前列腺基底部至前列腺外側(cè)蒂，遠(yuǎn)端分離至前列腺尖端，需注意對神經(jīng)血管束的保護(hù)[16-17]。在分離前列腺外側(cè)蒂與神經(jīng)血管束時盡量減少使用熱能量，避免損傷神經(jīng)。對于無法通過紗布壓迫的出血，可用細(xì)小鈦夾進(jìn)行夾閉。Glybochko等[18]認(rèn)為術(shù)中保留神經(jīng)可以縮短術(shù)后尿控恢復(fù)時間，提高長期尿控率。G?rgen等[19]認(rèn)為神經(jīng)血管束的保留情況同術(shù)后尿控和性功能的恢復(fù)程度密切相關(guān)。對于局部晚期高危前列腺癌患者，術(shù)前的精準(zhǔn)診斷和臨床分期對于術(shù)中是否采用保留神經(jīng)血管束技術(shù)至關(guān)重要，對于單側(cè)或雙側(cè)腫瘤局部浸潤或可疑腫瘤進(jìn)展區(qū)域，應(yīng)堅(jiān)決行筋膜外技術(shù)，以降低切緣陽性率，完整控制腫瘤[17]。

7.膀胱尿道無張力吻合：膀胱尿道內(nèi)括約肌的保留使得膀胱頸外形類似“櫻桃小嘴”，易于實(shí)現(xiàn)黏膜-黏膜對合以及尿道-尿道吻合。膀胱頸與尿道的精細(xì)吻合與術(shù)后尿失禁的恢復(fù)有密切關(guān)聯(lián)。術(shù)中應(yīng)盡可能無張力恢復(fù)膀胱頸與遠(yuǎn)端尿道的連續(xù)性。我們的初步經(jīng)驗(yàn)為在進(jìn)行尿道膀胱后壁對合時，將縮至膀胱頸后方的VPM進(jìn)行提拉加固縫合，可顯著降低吻合張力，同時增加膀胱后壁支撐，穩(wěn)定盆底結(jié)構(gòu)，促進(jìn)早期尿控恢復(fù)。

在膀胱尿道吻合及盆底重建過程中，需注意保護(hù)外括約肌，掌握遠(yuǎn)端尿道斷端縫合的寬度，應(yīng)避免縫合過多括約肌組織，導(dǎo)致肌肉有效收縮減低，影響術(shù)后尿控恢復(fù)。對于行筋膜內(nèi)技術(shù)的病例，行遠(yuǎn)端尿道斷端處重建時不宜縫合過多、過深，以避免損傷相關(guān)血管神經(jīng)束的末端。

8.尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)重建：尿道周圍重建包括后方重建、前方重建、前方和后方聯(lián)合重建及全解剖重建等。后方重建是將尿道后壁中央的纖維脊和荻氏筋膜殘端對合，以重建尿道后方肌筋膜層面，從而加強(qiáng)其對尿道后方的支撐，可以降低膀胱尿道吻合的張力，并防止術(shù)后尿道括約肌回縮，穩(wěn)定盆底肌群。Rocco等[20]認(rèn)為，尿道后方重建能夠改善術(shù)后早期尿控恢復(fù)，重建組在尿管拔除后1周和術(shù)后30～45 d的尿控率均優(yōu)于對照組，且術(shù)后尿漏發(fā)生率更低。前方重建則是加強(qiáng)膀胱尿道吻合前壁的結(jié)構(gòu)，將膀胱尿道吻合處懸吊固定至恥骨肌膜或恥骨前列腺韌帶上，促進(jìn)早期尿控恢復(fù)。Gautam等[21]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中同時應(yīng)用尿道后方及前方重建即尿道周圍完全組織重建術(shù)后1個月和3個月的尿控率分別為26.5%和45.2%，明顯高于常規(guī)吻合組的7.1%和15.4%。全解剖重建[22]包括后方和前方的多層重建：后方第一層是尿道后壁正中脊和荻氏筋膜殘端吻合，第二層是對合后三角區(qū)域筋膜與中間隔，第三層是膀胱頸與尿道括約肌后層。前方第一層將膀胱頸外層與尿道周圍組織支撐組織縫合，第二層則是加強(qiáng)盆內(nèi)筋膜，重建恥骨膀胱韌帶。高級膀胱尿道重建支持技術(shù)[23]通過肛提肌與荻氏筋膜的縫合固定內(nèi)側(cè)面，通過后三角層與膀胱逼尿肌后壁的吻合加固背側(cè)，形成半環(huán)形，以加強(qiáng)圍繞膀胱尿道吻合口的肌肉支撐。

我們的經(jīng)驗(yàn)是在分離前列腺尖部時，盡量鈍性推開尿道周圍組織，減少熱能量損傷，進(jìn)而顯露尿道外括約肌。末端神經(jīng)血管十分纖細(xì)，肉眼無法辨別，在重建盆底過程中，不宜行太多的縫合重建，否則有可能損傷保留的神經(jīng)血管網(wǎng)。另外筋膜結(jié)構(gòu)重建的張力是否足夠支撐盆底結(jié)構(gòu)也需要更多的證據(jù)。在實(shí)際臨床工作中，術(shù)者常根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，針對病患采取個體化盆底重建方式。未來需要更多的隨機(jī)對照前瞻性研究來證實(shí)重建的效果，最終指導(dǎo)臨床決策。

二、創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用

1.全息影像技術(shù)[24]：全息影像技術(shù)是一種新近出現(xiàn)的人體器官顯像技術(shù)，通過器官的多角度旋轉(zhuǎn)、渲染、拆分，構(gòu)建成具有強(qiáng)大交互功能的高精準(zhǔn)度影像，將平面立體影像直觀地呈現(xiàn)在術(shù)者眼前，幫助術(shù)者對腫瘤大小、位置、動靜脈血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)的立體空間結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系有更直觀的認(rèn)識，術(shù)者可以更為縝密地制定和實(shí)施手術(shù)方案，術(shù)中精準(zhǔn)識別解剖邊界，完整保留功能結(jié)構(gòu)，有效減少術(shù)中組織和器官損傷、降低手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)中還可將全息影像與腔內(nèi)術(shù)野圖像進(jìn)行實(shí)時融合，實(shí)現(xiàn)術(shù)中導(dǎo)航。結(jié)合彈性增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)，未來全息影像也許可實(shí)現(xiàn)自動配準(zhǔn)，精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)。

2.盆底神經(jīng)解剖性定位及實(shí)時電生理監(jiān)測技術(shù)[25]：以往觀點(diǎn)認(rèn)為，采用保留神經(jīng)血管束的術(shù)式即可最大限度保留勃起和尿控功能，但依據(jù)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在前列腺根治性切除術(shù)中僅在解剖上保留血管神經(jīng)束并不能保證神經(jīng)傳導(dǎo)的完整性，同時由于術(shù)中熱損傷、機(jī)械牽拉、Hem-o-lock夾相關(guān)損傷等因素，無法判斷神經(jīng)功能是否保留。由于包繞前列腺的神經(jīng)血管束末端纖細(xì)，難以在術(shù)中識別并分離，實(shí)現(xiàn)直視下對神經(jīng)的保護(hù)。但根據(jù)其解剖關(guān)系，解剖上游更粗大的上腹下叢神經(jīng)、腹下神經(jīng)并由上至下進(jìn)行逐步分離是可行的。利用機(jī)器人手術(shù)中刺激及監(jiān)測探頭與監(jiān)測系統(tǒng)，可配合手術(shù)進(jìn)程，完成實(shí)時神經(jīng)電生理檢測，從而指導(dǎo)精準(zhǔn)結(jié)構(gòu)保留。

綜上所述，基于前列腺解剖特點(diǎn)，根據(jù)前列腺癌手術(shù)的“五連勝”原則(腫瘤控制、尿控保護(hù)、勃起功能保留、切緣陰性和減少術(shù)后并發(fā)癥)，我們提出精準(zhǔn)手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)理論，從全息影像輔助、術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)、盆底神經(jīng)監(jiān)測等創(chuàng)新應(yīng)用入手，制定關(guān)鍵手術(shù)技術(shù)規(guī)范，進(jìn)行盆底功能重建，建立標(biāo)準(zhǔn)化外科手術(shù)體系，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整控制和功能的最大程度保留，可顯著提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量和延長生存時間。