sFlt-1、PIGF在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷中的意義

劉靜 倪素娜 邢曉琳 焦思寧 石穩(wěn) 安彥敏 康峰 薄力聰

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)發(fā)生與眾多因素有關(guān)，其中免疫凝血異常是重要原因之一；表現(xiàn)為抗磷脂抗體、抗核抗體及相關(guān)抗體陽性、易栓組合指標(biāo)異常、維生素D缺乏、高同型半胱氨酸等[1-6]。RSA患者即便保胎治療成功，后期仍容易出現(xiàn)各種病理妊娠如：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過少、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎死宮內(nèi)、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積等等，嚴(yán)重影響著母胎安全及妊娠結(jié)局[7-9]。如何能做到早期預(yù)測、及時干預(yù)、減少母嬰損害，一直是婦產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題。RSA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且具有多重性，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能是多種疾病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，但治療上尚無控制其發(fā)生、發(fā)展的最佳方法，故早期預(yù)測及預(yù)防顯得尤為重要[10，11]。胎盤生長因子(plasma placental growth factor，PLGF)屬血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)家族成員，是評估胎盤生長發(fā)育的可靠指標(biāo)[12]。可溶性Fms樣酪氨酸激酶(soluble Fms-like tyrosine kinase，sFlt-1)屬VEGF受體，與其結(jié)合可抑制其促血管生長作用，在先兆子癇及腫瘤發(fā)病中起一定作用，但在 RSA發(fā)病過程中的研究相對較少[13]。本研究為觀察母血中sFlt-1、PIGF水平在 RSA患者體內(nèi)的變化，選取我院后收診的 RSA 患者血清中PIGF 及sFlt-1濃度及絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達(dá)情況，旨在分析其在 RSA 診斷中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月我院收診的RSA患者80例設(shè)為觀察組，年齡20～34歲，平均年齡(31.5±3.1)歲；孕周6～12周，平均孕周(11.0±1.5)周。將同期于我院計生門診自愿要求行人工流產(chǎn)結(jié)束妊娠的健康早孕女性80例設(shè)為對照組，年齡19～34歲，平均年齡(29.9± 3.4)；孕周6～12周，平均孕周(10.9±1.8)周。將觀察組患者依據(jù)流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分層分析，其中2次自然流產(chǎn)40例，3次自然流產(chǎn)25例，4次自然流產(chǎn)15例，入選者無自然流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，超聲檢查及尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測，確診為正常懷孕。2組年齡、孕周分布具有可比性(P>0.05)。入組前均向入選者講明研究方法及目的，征求其同意，并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選RSA 患者均有2次及以上的不明原因流產(chǎn)，此次懷孕期間再次出現(xiàn)典型的流產(chǎn)體征，并經(jīng)超聲檢查、尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)檢測，確診為難免性流產(chǎn)。

1.2.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：有RSA病史的患者(此次受孕保胎與否都可以納入)，入組1年內(nèi)的化驗指標(biāo)(任何一項)曾提示免疫或凝血指標(biāo)異常：抗心磷脂抗體陽性(包括標(biāo)準(zhǔn)及非標(biāo)準(zhǔn)抗體)、抗核抗體譜陽性、封閉抗體、易栓組合指標(biāo)異常、維生素D缺乏、高同型半胱氨酸血癥、代酸代謝基因異常等，血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖、生殖免疫抗體等。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方經(jīng)外周血檢查排除遺傳因素、B超和宮腔鏡檢查排除生殖器解剖異常、性激素及血糖、胰島素、甲狀線功能檢查排除內(nèi)分泌原因異常、患者陰道分泌物及血液Torch檢查排除感染因素。

1.3 試劑與方法 PIGF 及sFlt-1 試劑盒(上?？祈樕锟萍加邢薰?；ELISA 試劑盒 (美國安迪生物公司)；PLGF兔抗人多克隆抗體 (北京博奧森生物技術(shù)有限公司)；兔抗人sFlt-1單克隆抗體(Usbiological公司)；DAB 顯色劑(北京中杉金橋公司)；SP-9000 免疫組織化學(xué)試劑盒 (北京中杉金橋公司) 。術(shù)前采集2組入選者肘靜脈血2 ml，靜置15 min，1 760 g 離心力離心 15 min，取血清，-70℃保存待測；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA 法)檢測血清中PIGF 及sFlt-1濃度；2組人流術(shù)后留取絨毛組織，沖洗后置于 4% 甲醛液中固定，常規(guī)包埋、切片，使用免疫組化 SP法檢絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達(dá)情況。每張切片取5個高倍鏡視野，按半定量積分法行免疫組織化學(xué)評分，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[14]： 強(qiáng)陽性(+++)：評價≥9分；中度陽性(++)：評分6～8分；弱陽性(+)：評分3～5分；陰性(-)：評分為0～2分?？偡?5分為陰性，5～12分為陽性。

2 結(jié)果

2.1 2組血清sFlt-1、PIGF濃度比較 觀察組血清sFlt-1濃度高于對照組，血清PIGF濃度則低于對照組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清sFlt-1、PIGF濃度比較

2.2 2組絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達(dá)情況比較 觀察組絨毛組織sFlt-1陽性表達(dá)率高于對照組，PIGF表達(dá)陽性率則低于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達(dá)情況 n=80,例(%)

2.3 觀察組中各亞組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較 2次組患者血清sFlt-1濃度高于3次組及4次組，血清PIGF濃度則低于3次組及4次組(P<0.05)；3次組患者血清sFlt-1濃度高于4次組，血清PIGF濃度則低于4次組(P<0.05)；3組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組中各亞組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較

3 討論

臨床上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者數(shù)目眾多，反復(fù)多次自然流產(chǎn)無論對患者本人還是對整個家庭都打擊巨大，是當(dāng)前重要的公共衛(wèi)生問題，也是臨床急需解決的重要問題[15]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，除遺傳因素、感染因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素等病因以外，目前凝血狀而已免疫因素開始備受關(guān)注[16-19]。當(dāng)一系列針對性的篩查試驗確定妊娠女性處于免疫異?；蜓ㄇ盃顟B(tài)時，如何進(jìn)行治療是亟待解決的問題。低分子肝素、阿司匹林，潑尼松、羥氯喹、環(huán)孢素、免疫球蛋白及脂肪乳及免疫球蛋白等凝血免疫藥物已經(jīng)開始逐漸被應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效[20]。但如何有效對 RSA 確診，則對患者妊娠結(jié)局意義重大。

sFlt-1可以與血管內(nèi)皮生長因子超家族(PIGF和VEGFA)結(jié)合，影響其正常功能發(fā)揮。血管內(nèi)皮生長因子對母胎健康極為重要，它可以誘導(dǎo)血管生成，保護(hù)血管的內(nèi)皮及功能[21]。sFlt可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞對腫瘤壞死因子a的敏感性增加，更容易誘發(fā)“炎性反應(yīng)”，這種反應(yīng)與子癇前期的某些變化相同[22]。sFlt及PIGF因檢測方法簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，得到不少研究者關(guān)注，而PLGF以及sFlt/PIGF的比值對于子癇前期亦具有一定的預(yù)測價值，但對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者尤其免疫凝血異常RSA患者出現(xiàn)胎死宮內(nèi)內(nèi)、宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝、羊水過少、妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥等病理妊娠的研究較少[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清sflt-1 水平較高，且胎盤絨毛組織中sflt-1表達(dá)陽性率亦增高；提示RSA 胚胎可能處于極低氧環(huán)境，此現(xiàn)象可導(dǎo)致 RSA 患者血清中sflt-1水平及胎盤絨毛組織中sflt-1比較性表達(dá)率增高；而sflt-1的異常增高，反向抑制VEGF 的血管催生能力，導(dǎo)致絨毛血管生成障礙，最終導(dǎo)致母胎交界面血管生成不良，而誘發(fā)孕早期流產(chǎn)發(fā)生[23]。PIGF屬于VEGF家族成員，主要生物學(xué)功能是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、激活、促使胎盤血管的生成，抗血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，增加血管通透性、維持妊娠過程中胎盤正常的血供和功能[24]。且其隨著孕周的增加而升高，在孕26～30周濃度達(dá)到高峰，此后下降至分娩；故其是評估胎盤生長發(fā)育的參考指標(biāo)。PIGF值偏低，反映了胎盤形成缺陷，另因其半衰期僅15 min，因而可以很好地反映胎盤即時功能[25]。有實驗表明，PIGF具有促進(jìn)血管新生及誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、增殖、遷移的作用，可促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和侵襲[26]。另有研究表明，sFlt-1高表達(dá)可抑制 PIGF 表達(dá)，使血管生成障礙、內(nèi)皮加速損傷[27]。本研究結(jié)果顯示，RSA 患者觀察組血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中sflt-1表達(dá)陽性率均增高，而血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中PIGF表達(dá)陽性率則降低，其原因可能與sFlt-1 在RSA 孕婦體內(nèi)競爭性與 PIGF 結(jié)合，導(dǎo)致血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中PIGF表達(dá)陽性率下降，進(jìn)而導(dǎo)致 RSA發(fā)病[23]。將觀察組患者依據(jù)流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分層分析，其中2次自然流產(chǎn)40例，3次自然流產(chǎn)25例，4次自然流產(chǎn)15例，2次自然流產(chǎn)組患者血清sFlt-1濃度高于3次組及4次組，血清PIGF濃度則低于3次組及4次組(P<0.05)；3次組患者血清sFlt-1濃度高于4次組，血清PIGF濃度則低于4次組(P<0.05)；3組間血清sFlt-1、PIGF濃度對比均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；亦證實血清sFlt-1及PIGF水平與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清sFlt-1明顯增高， PIGF 濃度則明顯下降，且血清sFlt-1及PIGF檢測方法簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，可作為診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可靠方法。