目標(biāo)導(dǎo)向治療聯(lián)合重癥超聲在老年膿毒性休克患者中的應(yīng)用價(jià)值

楊曉靜 馬琴琴 張洪艷 李云峰 冷育清 柯慧娟 吳爽

膿毒性休克是病原微生物及其毒素引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引起微循環(huán)障礙和多器官功能衰竭，病死率高達(dá)30%～70%[1,2]。早期開(kāi)展液體復(fù)蘇以提高組織灌注及改善氧代謝是膿毒性休克的治療目的[3]。目前，目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)被證實(shí)是膿毒性休克的首選治療方案，能夠有效降低患者病死率，但大量液體輸入容易加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能衰竭及肺水腫[4,5]。因此，進(jìn)一步優(yōu)化液體復(fù)蘇策略，維持血管內(nèi)外液體平衡是避免肺水腫、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。本研究旨在探討重癥超聲指導(dǎo)下EGDT對(duì)膿毒性休克患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年膿毒性休克患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組30例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡63～78歲，平均(70.33±4.26)歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎11例，重癥胰腺炎10例，腎功能不全5例，腹腔感染4例。聯(lián)合組中，男16例，女14例；年齡61～79歲，平均(70.43±4.68)歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎13例，重癥胰腺炎10例，腎功能不全4例，腹腔感染3例。2組年齡、性別比、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙者；②急性心肌梗死、心源性休克、腦血管意外者；③合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)異常者；④入院治療72 h內(nèi)死亡者；⑤無(wú)法接受中心靜脈置管或超聲檢查者。

1.3 治療方法 2組均給予抗感染、糾正酸堿失衡、血管活性藥物、利尿等常規(guī)治療。對(duì)照組行EGDT，復(fù)蘇目標(biāo)： CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，ScvO2≥70%，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。觀察組在床旁超聲指導(dǎo)下行EGDT，監(jiān)測(cè)患者左心舒張末容積、下腔靜脈寬度及變異度，血管外肺水指數(shù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定2組治療前、治療后6 h、12 h心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)。

1.4.3 氧代謝指標(biāo)：采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定2組治療前、治療后6 h、12 h混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧合指數(shù)(OI)、乳酸(Lac)。

1.4.4 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(TnI)水平：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定2組治療前、治療后24 h、48 h血清CRP、PCT、BNP、TnI。

1.4.5 預(yù)后：比較2組治療前、治療后24 h、48 h急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)(APACHEⅡ)評(píng)分、SOFA評(píng)分及機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療前HR、MAP、CVP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后6、12 h HR均較治療前降低，MAP、CVP均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后6、12 h HR低于對(duì)照組，MAP、CVP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 2組血?dú)夥治霰容^

2.3 2組氧代謝指標(biāo)比較 2組治療前ScvO2、PO2/FiO2、Lac比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后6、12 h ScvO2、PO2/FiO2均較治療前升高，Lac均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后6、12 h ScvO2、PO2/FiO2高于對(duì)照組，Lac低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組氧代謝指標(biāo)比較

2.4 2組CRP、PCT、BNP、TnI水平比較 2組治療前CRP、PCT、BNP、TnI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組CRP、PCT、BNP、TnI水平比較

2.5 2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 2組治療前APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后24、48 h APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后24、48 h APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 n=30,分,

2.6 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率比較 聯(lián)合組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，28 d病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率比較 n=30

3 討論

膿毒性休克是臨床常見(jiàn)危重癥，多見(jiàn)于嚴(yán)重感染患者，該病是由于病原微生物及其毒素入侵血液系統(tǒng)，引起機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能紊亂及炎性因子大量釋放，造成組織灌注不足、微循環(huán)障礙和氧代謝異常，若治療不及時(shí)容易導(dǎo)致低血壓、多器官功能衰竭甚至死亡[8,9]。因此，臨床治療膿毒性休克的重點(diǎn)是盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌注和氧代謝。然而，60歲以上的老年患者由于免疫功能低下，且常合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，明顯增加了疾病治療難度，病死率極高[10]。如何采取有效措施在有效擴(kuò)容及液體復(fù)蘇的同時(shí)改善心肺功能是治療老年膿毒性休克的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

CRP、PCT是反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，正常情況下含量極低，膿毒性休克發(fā)生后CRP、PCT分泌增多，檢測(cè)其含量可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的敏感指標(biāo)[16]。BNP、TnI是反映心肌損傷程度、療效評(píng)估及預(yù)后的理想標(biāo)志物[17]。APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分是國(guó)際上普遍用于評(píng)估膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

我們研究發(fā)現(xiàn)，2組治療前CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明重癥超聲指導(dǎo)下EGDT治療膿毒性休克能夠有效控制炎性反應(yīng)，改善患者病情及預(yù)后。另外，聯(lián)合組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，28 d病死率低于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)重癥超聲指導(dǎo)下EGDT治療膿毒性休克效果良好，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，并降低病死率。

綜上所述，EGDT聯(lián)合重癥超聲應(yīng)用于老年膿毒性休克患者能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善組織氧代謝和預(yù)后。