不同時(shí)機(jī)硬膜外穿刺對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的效果影響

馮巧榮 申彥敏 王飛葉 王強(qiáng) 郭振江 張麗

分娩疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)極大的痛苦，其對(duì)有關(guān)分娩的知識(shí)情況認(rèn)知程度較低，往往會(huì)伴有焦慮、恐懼；此外，產(chǎn)婦的負(fù)性情緒還會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體對(duì)分娩的敏感性增高、耐受性降低[1，2]；同時(shí)，可能會(huì)使產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局受到不同程度上的影響，增加順產(chǎn)的難度[2,3]。近年來(lái)很多孕婦及家屬主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式，很大部分是因?yàn)閼峙玛幍婪置涮弁?，由此也增加了這部分產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以需要醫(yī)護(hù)人員采取科學(xué)并有效的措施以減輕產(chǎn)痛，并確保母嬰平安[3,4]?；鶎俞t(yī)院孕產(chǎn)婦常常在進(jìn)入活躍期應(yīng)疼痛劇烈才要求使用分娩鎮(zhèn)痛[3-5]，我們通過(guò)臨床實(shí)踐觀察到，在產(chǎn)程的潛伏期與活躍期行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果不同，但均能夠進(jìn)一步減輕產(chǎn)痛，且不影響產(chǎn)程及母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)婦滿意度，從而享受快樂(lè)分娩。本文將對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的不同時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛的分娩情況予以探討，觀察對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院在2018至2019年期間行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的130 例初產(chǎn)婦，均為單胎，產(chǎn)婦的生命體征和化驗(yàn)結(jié)果顯示均正常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為參照組和試驗(yàn)組，每組65例。參照組在產(chǎn)程的活躍期行硬膜外鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組在產(chǎn)程的潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛。參照組，年齡24～39 歲，平均年齡(26.81±2.65)歲；孕周36～42 周，平均孕周(38.20±2.23)周；孕次0～4次，平均(1.39±1.29)次；產(chǎn)次0～4次，平均(1.27±0.99)次；試驗(yàn)組，年齡23～40 歲，平均年齡(27.42±2.61)歲；孕周37～41 周，平均孕周(37.77±2.37)周；孕次0～4次，平均(1.37±1.40)次；產(chǎn)次0～4次，平均(1.26±1.10)次。本次研究入選產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。2組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦的一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①一直在我院進(jìn)行規(guī)律正常的產(chǎn)檢，且產(chǎn)婦、胎兒均正常，②入院時(shí)，產(chǎn)婦的生命體征和化驗(yàn)結(jié)果顯示均正常，③無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，④產(chǎn)檢過(guò)程中母嬰一切正常，⑤產(chǎn)婦及家屬均同意實(shí)行無(wú)痛分娩，

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①未在我院進(jìn)行定期產(chǎn)檢，②產(chǎn)檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎兒異常，③有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，④妊娠期糖尿病，⑤妊娠期高血壓，⑥中途退出研究者。

1.3 方法 在試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)程的潛伏期(即宮口擴(kuò)張<3cm時(shí))對(duì)其進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。 在參照組產(chǎn)婦產(chǎn)程的活躍期(即宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí))對(duì)其進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。 對(duì)2組產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的方法是： 在腰3～4間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮(zhèn)痛。將2%鹽酸利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 ml：0.1 g)3 ml注入硬膜外穿刺間隙中，密切觀察產(chǎn)婦若3 min 內(nèi)未出現(xiàn)不適應(yīng)情況則注入0.1% 羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml：0.1 g)與0.4μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 ml：250 μg)，注入速度控制在8 ml/20 min，直至產(chǎn)婦分娩完成。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)婦的產(chǎn)痛、產(chǎn)程、自然分娩率、產(chǎn)后 2 h 出血量、用藥時(shí)間、產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)程宮縮胎心、副作用及并發(fā)癥，并比較2組新生兒的Apgar評(píng)分。

1.4.1 產(chǎn)痛：觀察2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛開(kāi)始后10、20 min、宮口擴(kuò)張至7～8 cm時(shí)及10 cm 5個(gè)時(shí)間段的產(chǎn)痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS,分值為0～10分)，0 分表示患者無(wú)任何疼痛感覺(jué)，10 分則表示疼痛程度為無(wú)法忍受。產(chǎn)婦的VAS評(píng)分越高， 表示其疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 產(chǎn)程： 包括第一、第二、第三產(chǎn)程持續(xù)的時(shí)間和給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的用藥時(shí)間。

1.4.3 分娩方式： 對(duì)比試驗(yàn)組與參照組分娩方式的差異，主要包括自然分娩和剖宮產(chǎn)。

1.4.4 產(chǎn)后2 h出血量：對(duì)2組產(chǎn)婦的產(chǎn)后2 h出血量進(jìn)行比較。

1.4.5 產(chǎn)婦的生命體征：全部生產(chǎn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化情況。

1.4.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：于產(chǎn)程全部時(shí)間觀測(cè)并記錄產(chǎn)婦是否有尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件的發(fā)生及發(fā)生程度。

1.4.7 新生兒評(píng)分：胎兒娩出后由助產(chǎn)士參照Apgar評(píng)分，記錄其產(chǎn)后1、5 min的Apgar評(píng)分， 總分10分。Apgar評(píng)分得分越高， 表示新生兒狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)痛評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛開(kāi)始前和宮口擴(kuò)張至7～8 cm時(shí)，2組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分相比較，P>0.05。而在鎮(zhèn)痛開(kāi)始后10、20 min和宮口擴(kuò)張至10 cm時(shí)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均低于參照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦不同分娩時(shí)間的產(chǎn)痛評(píng)分比較

2.2 2組產(chǎn)程比較 試驗(yàn)組的第一和第三產(chǎn)程時(shí)間略微短于參照組，第二產(chǎn)程時(shí)間略長(zhǎng)于參照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組用藥時(shí)間明顯長(zhǎng)于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程的產(chǎn)程比較 n=65,min

2.3 2組分娩方式比較 試驗(yàn)組自然分娩率高于參照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦分娩方式 n=65，例(%)

2.4 2組產(chǎn)后2 h出血量比較 試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h出血量小于參照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組產(chǎn)后2 h出血量

2.5 2組產(chǎn)婦的生命體征比較 2組間比較，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動(dòng)幅度小于對(duì)照組(P<0.05)。參照組有5例需要給予快速補(bǔ)液和阿托品升壓、提高心率；試驗(yàn)組產(chǎn)婦均生命體征平穩(wěn)，未給予特殊處理。見(jiàn)表6。

表6 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程期間生命體征變化比較

2.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2組產(chǎn)婦應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛后均無(wú)尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等情況發(fā)生。

2.7 新生兒評(píng)分 2組1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組間新生兒評(píng)分相比較 n=65,分,

3 討論

已有的文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)婦分娩疼痛主要于第一產(chǎn)程中出現(xiàn)，該時(shí)期中子宮體肌肉纖維組織會(huì)進(jìn)行有規(guī)律地收縮，使宮頸擴(kuò)張、子宮下段伸展，然而長(zhǎng)時(shí)間的肌纖維拉長(zhǎng)，子宮血管受壓，可誘發(fā)極重的疼痛，致使相當(dāng)多的產(chǎn)婦無(wú)法忍受[6-8]。疼痛逐漸加重會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，表現(xiàn)為下丘腦原垂體原腎上腺皮質(zhì)軸和腎素原血管緊張素系統(tǒng)更加興奮，產(chǎn)生并釋放大量應(yīng)激激素，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果提示，血漿皮質(zhì)醇水平亦隨產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度而增加，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒，重要的是導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)低氧血癥情況[7-11]。

分娩鎮(zhèn)痛讓產(chǎn)婦的產(chǎn)痛得到一定程度的緩解，在沒(méi)有疼痛或僅有輕微疼痛的狀態(tài)下，產(chǎn)婦能夠保持清醒同時(shí)有生孩子的正常產(chǎn)力，以增加其順產(chǎn)的機(jī)會(huì)，降低其因?yàn)檫^(guò)度疼痛而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)的概率[10-14]?！盁o(wú)痛分娩”并不是整個(gè)產(chǎn)程的無(wú)痛。處于安全的考慮，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛是在宮口開(kāi)到2～3 cm時(shí)進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯[15-17]。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的副作用小，藥物起效快，作用可靠，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒能配合分娩過(guò)程，能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求[18-20]。不管用什么方法都很難做到絕對(duì)不痛，它的應(yīng)用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變?yōu)榭扇淌?，或只是感受子宮收縮而不痛[21]。

傳統(tǒng)的認(rèn)知中，認(rèn)為在產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦的腹部肌肉和肛提肌會(huì)發(fā)生松弛反應(yīng)，也就意味著會(huì)對(duì)產(chǎn)婦正確用力產(chǎn)生影響，從而延長(zhǎng)第二產(chǎn)程的時(shí)間[18-22]。然而，近年來(lái)的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，在第一產(chǎn)程潛伏期即對(duì)產(chǎn)婦施行分娩鎮(zhèn)疼，并不會(huì)影響總體產(chǎn)程時(shí)間，也不會(huì)在產(chǎn)程中及產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦和胎兒造成不良影響[16-25]。

本文的研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛開(kāi)始前和宮口擴(kuò)張至7～8 cm時(shí)，2組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在鎮(zhèn)痛開(kāi)始后10、20 min和宮口擴(kuò)張至10 cm時(shí)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分均低于參照組產(chǎn)婦(P<0.05)。與張海琴[15]的結(jié)果相同。試驗(yàn)組的第一和第三產(chǎn)程時(shí)間略微短于參照組，第二產(chǎn)程時(shí)間略長(zhǎng)于參照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組的用藥時(shí)間明顯長(zhǎng)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明不管產(chǎn)婦在潛伏期還是活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，都可有效減輕產(chǎn)婦疼痛程度，縮短第一產(chǎn)程，抑制產(chǎn)婦產(chǎn)程中皮質(zhì)醇水平的增高。與張晶等[20]的結(jié)論相同。結(jié)果證明了產(chǎn)婦在產(chǎn)程潛伏期使用分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間延長(zhǎng)，且2組間新生兒評(píng)分相比較，1、5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明該鎮(zhèn)痛方法對(duì)新生兒也無(wú)不良影響。所以，分娩鎮(zhèn)痛有很大的必要性。

對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題，既往的臨床研究多數(shù)于分娩潛伏期開(kāi)始，但該法會(huì)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，相應(yīng)地增加了麻醉藥物的用量，同時(shí)還有出現(xiàn)宮縮被抑制的可能性[10,24-26]；因此目前國(guó)內(nèi)外臨床學(xué)者推薦在第一產(chǎn)程活躍期即給鎮(zhèn)痛藥[11，12]。本研究中，我院在產(chǎn)婦分娩潛伏期與活躍期實(shí)施腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，并觀察到與活躍期比較，潛伏期進(jìn)行鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局有非常有利的影響。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，臨床上的麻醉方式不斷得到完善，但由于妊娠期特殊的生理系統(tǒng)特點(diǎn)，很多產(chǎn)婦對(duì)麻醉藥物的敏感度比較強(qiáng)，這便加大了用藥的風(fēng)險(xiǎn)[13,15]。目前，臨床上，椎管內(nèi)麻醉方式優(yōu)勢(shì)比較突出，可減少麻醉藥物的劑量，加快麻醉起效時(shí)間，提高麻醉效果，靈活性也比較好，為分娩鎮(zhèn)痛也提供了良好的基礎(chǔ)，減少了很多不良反應(yīng)的發(fā)生，保障母嬰安全[14-18,25]。

綜上所述，在產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō)，選擇潛伏期進(jìn)行鎮(zhèn)痛比在活躍期鎮(zhèn)痛效果確切，機(jī)體循環(huán)更加穩(wěn)定，并可縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血量不會(huì)增加，血壓、心率波動(dòng)更小且不良事件發(fā)生率低，盡可能地保障產(chǎn)婦順利經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率，與活躍期比較效果較理想。能夠作為改善分娩結(jié)局的一種有效手段，應(yīng)將該理論和方法在臨床中廣泛使用。