老年住院患者慢性阻塞性肺疾病患病現(xiàn)狀及影響因素分析：一項基于云南省老年綜合評估系統(tǒng)的研究

戴靖榕，李婕，何旭，李楊，李燕*

本研究創(chuàng)新點：

（1）采用移動軟件平臺替代傳統(tǒng)紙質版評估方式對老年綜合征及相關癥狀進行評估，明顯減少了數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計上的誤差，增加了數(shù)據(jù)可靠性。（2）樣本量較大（2 182例），且為多中心研究，具有較好的代表性。（3）主要從老年醫(yī)學核心技術（老年綜合征）研究慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）的影響因素，彌補了國內對慢阻肺肺外表現(xiàn)研究相對較少的不足。

本研究局限性：

（1）此次研究為橫斷面研究，不能直接探討慢阻肺與影響因素之間的因果關系。（2）樣本大多來源于三級醫(yī)院且為老年（≥60歲）住院患者，不能代表整個老年群體。（3）未能對慢阻肺的嚴重程度進行分級，因此，在今后的研究中還需進一步探討。

第七次人口普查結果顯示，云南省老年（≥60歲）人口為7 038 030人，占總人口的14.91%，與2010年第六次人口普查相比，≥60歲人口占比上升了3.84%。慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是老年人常見病之一，隨著老年人口比例上升，慢阻肺患者數(shù)量亦日益增加。慢阻肺是一種以氣流受限和呼吸困難為特征的肺部疾病，是全球發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一[1]。目前國內關于慢阻肺的研究多為小樣本、單中心研究，且多著重于肺部病變，對肺外表現(xiàn)及相關合并癥尚未引起足夠重視。既往研究顯示，慢阻肺與多種老年綜合征密切相關，但尚未得到進一步證實[2]。

老年綜合征是老年醫(yī)學的三大核心之一，是指衰老、疾病、心理及社會環(huán)境等因素導致老年人出現(xiàn)日常生活能力受損、生活質量下降和預期壽命縮短的非特異性癥狀和體征，如：日常活動功能障礙、營養(yǎng)不良、認知障礙、焦慮抑郁、衰弱、多病共存、多重用藥等[3]。本研究旨在調查老年（≥60歲）慢阻肺的患病現(xiàn)狀，并從老年綜合征角度研究老年慢阻肺的影響因素，以期為今后老年慢阻肺的早期篩查及綜合治療奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 “老年綜合評估（CGA）系統(tǒng)”軟件由云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學科自主研發(fā)，于2018年建成使用，現(xiàn)已通過簽訂合同方式免費覆蓋云南省64家醫(yī)療機構，含省、州、市、縣、社區(qū)各級醫(yī)院及養(yǎng)老機構，各級醫(yī)院所收患者數(shù)據(jù)均可與云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學科共享。本研究的患者數(shù)據(jù)主要來源于昆明市、曲靖市、昭通市、紅河州、普洱市、保山市、大理州、臨滄市、玉溪市等。從該系統(tǒng)中導出2018年9月—2021年6月共4 000余例患者的CGA結果數(shù)據(jù)（含一般資料及慢性病情況），去除與本研究目的無關、存在明顯疾病干擾及不完整數(shù)據(jù)后共納入2 182例患者的有效數(shù)據(jù)。納入標準：（1）新入院老年患者，年齡≥60歲；（2）無溝通障礙，能夠配合完成CGA；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）患有哮喘、肺結核、嚴重肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴張、惡性腫瘤及相關職業(yè)性肺疾?。唬?）嚴重的心、肝、腎等軀體疾病或精神疾病，如嚴重心力衰竭、嚴重癡呆等；（3）長期臥床或病情嚴重惡化；（4）評估量表或實驗室數(shù)據(jù)不全。慢阻肺的診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[4]，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%。根據(jù)是否發(fā)生慢阻肺分為慢阻肺組和非慢阻肺組。本研究通過云南省第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施（編號：KHLL2021-KY034）。

1.2 調查內容與方法

1.2.1 一般資料 主要包括年齡、性別、身高、體質量、體質指數(shù)（BMI）、配偶狀況、文化程度、吸煙（指調查前30 d 內吸過煙）情況、飲酒（指調查前 30 d 內飲過酒）情況、語言功能（說話是否流暢、清晰）、聽力（有無自訴1年內聽力較前下降）、視力（有無自訴1年內視力較前下降）、皮膚狀況（皮膚有無壓瘡、大面積破損等）、高血壓（既往有無診斷為高血壓）發(fā)生情況、義齒情況、空巢情況、過敏情況、照料者、飲食狀態(tài)、業(yè)余愛好、經(jīng)濟狀況、是否為低保戶。

1.2.2 CGA系統(tǒng) CGA系統(tǒng)由多個世界通用量表構成，具有一定的智能化，可根據(jù)每項評估選項自動計算得分并給出評估結果（按世界通用量表參考結果）；評估人員可通過微信小程序或計算機收集患者資料，后期可自動生成Excel表格進行數(shù)據(jù)匯總。由接受過軟件應用培訓并通過考核的老年科醫(yī)師對符合條件的老年住院患者進行評估（可采用問答式或自我評估方式），評估內容主要包括：（1）采用老年抑郁評估量表（GDS-15）評估焦慮抑郁狀態(tài)：評分≥6分提示存在焦慮抑郁狀態(tài)；（2）采用阿森斯失眠量表（AIS）評估失眠情況：0～3分為無失眠障礙，4～6分為可疑失眠，7～24分為失眠；（3）采用家庭關懷度指數(shù)問卷（PAGAR）評估家庭支持情況：0～3分為家庭功能嚴重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分為家庭功能良好；家庭功能障礙=家庭功能中度障礙+家庭功能嚴重障礙；（4）采用Morse量表評估跌倒風險：0～24分為低風險，25～44分為中風險，45分及以上為高風險；（5）采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認知功能：0～9分為重度癡呆，10～20分為中度癡呆，21～26分為輕度癡呆，27～30分為正常；（6）采用微型營養(yǎng)評估量表評估營養(yǎng)狀況：≥24分為營養(yǎng)良好，17～23分為潛在營養(yǎng)不良，0～16分為營養(yǎng)不良；（7）采用基本生活活動能力（BADL）量表評估日常生活能力：91～100分日常生活功能良好，61～90分為輕度功能障礙，41～60分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，0～20分為完全殘疾；（8）采用Fried量表評估衰弱狀況：評估5項內容，包括年內體質量減輕＜3 kg或5%、近1周自覺疲倦＞3 d、肌力下降（男＜23 kg，女＜14 kg）、功能下降（6 m步行試驗用時≥7 s或速度≤0.65 m/s）、軀體活動量下降（每周活動量＜600 MET-min/W），滿足0項為無衰弱，滿足1～2項為衰弱前期，滿足3項為衰弱；（9）采用吞咽功能評估量表評估吞咽功能（嗆咳）：≤5 s為正常，＞5 s為可疑或異常；（10）采用尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評估尿失禁情況：0分為無癥狀，1～7分為輕度尿失禁，8～14分為中度尿失禁，15～21分為重度尿失禁；尿失禁=輕度尿失禁+中度尿失禁+重度尿失禁；（11）采用Roma Ⅲ量表評估便秘情況：≥2分為便秘；（12）采用視覺模擬法評估疼痛：即0分無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；疼痛=輕度疼痛+中度疼痛+重度疼痛；（13）近1年有無跌倒情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；老年慢阻肺的影響因素探討采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2 182例患者中慢阻肺患者624例（慢阻肺組），非慢阻肺患者1 558例（非慢阻肺組）。兩組患者年齡、年齡分布、性別、配偶狀況、吸煙情況、聽力、視力、皮膚狀況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者身高、體質量、BMI、文化程度、飲酒情況、語言功能、是否患高血壓、有無義齒、是否空巢、過敏情況、照料者、飲食狀態(tài)、業(yè)余愛好、經(jīng)濟狀況、是否為低保戶方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 CGA 兩組患者焦慮抑郁狀態(tài)、家庭支持情況、跌倒風險、營養(yǎng)狀況、日常生活能力、衰弱狀況、便秘情況、1年內跌倒情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者失眠情況、認知功能、吞咽功能、尿失禁情況、疼痛情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者老年綜合征比較 〔n（%）〕Table 2 Comparison of geriatric syndromes between the two groups

2.3 老年住院患者慢阻肺影響因素的二元Logistic回歸分析 以有無慢阻肺（賦值：0=無，1=有）為因變量，以兩組有統(tǒng)計學差異的指標年齡（賦值：1=≥60歲，2=75～＜85歲，3=≥85歲）、性別（賦值：1=男，2=女）、聽力（0=正常，1=下降）、視力（賦值：0=正常，1=下降）、皮膚狀況（賦值：0=正常，1=異常）、配偶狀況（賦值：0=配偶健在，1=喪偶或離異）、吸煙情況（賦值：0=當前不吸煙，1=當前吸煙）、焦慮抑郁狀態(tài)（賦值：0=無焦慮抑郁，1=有焦慮抑郁）、失眠情況（賦值：0=無失眠，1=可疑失眠，2=失眠）、家庭支持情況（賦值：0=家庭功能良好，1=家庭功能障礙）、跌倒風險（賦值：0=低風險，1=中風險，2=高風險）、營養(yǎng)狀況（賦值：0=營養(yǎng)良好，1=潛在營養(yǎng)不良，2=營養(yǎng)不良）、日常生活能力（賦值：0=日常生活功能良好，1=輕度功能障礙，2=中度功能障礙，3=重度功能障礙或完全殘疾）、衰弱狀況（賦值：0=無衰弱，1=衰弱前期，2=衰弱）、便秘情況（賦值：0=無便秘，1=有便秘）、1年內跌到情況（賦值：0=無跌倒，1=有跌倒）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡75～＜85歲、≥85歲、男性、焦慮抑郁狀態(tài)、潛在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良、衰弱前期、衰弱是老年慢阻肺的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年慢阻肺影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of influencing factors in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease

3 討論

慢阻肺作為老年人常見疾病之一，具有易反復發(fā)作、住院時間長、再入院次數(shù)多、并發(fā)癥多及病死率高等特點。2018年王辰院士牽頭組織的“中國成人肺部健康研究”調查結果顯示，我國20歲及以上人群慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達13.7%[5]。本研究納入云南省多家醫(yī)院新入院老年（≥60歲）患者2 182例，其中慢阻肺患者624例（28.6%），可見慢阻肺在老年住院患者中發(fā)病率更高。鑒于老年慢阻肺可導致多種并發(fā)癥及不良健康后果[5]，及早篩查并干預慢阻肺的危險因素顯得尤為重要。

本研究結果顯示，慢阻肺組較非慢阻肺組平均年齡大，且年齡越大患有慢阻肺的比例越高。由于老年人各項生理功能減退，增加了患病或疾病加重的易感性，同時也更容易出現(xiàn)多種精神心理癥狀。另外，本研究結果顯示，患慢阻肺的男性患者占所有男性患者的34.2%（447/1 307），患慢阻肺的女性患者占所有女性患者的20.2%（177/875），可見男性患慢阻肺的比例高于女性，這與既往多項研究結果一致[6-8]。造成男性比女性慢阻肺患病率高的原因可能是：（1）男性吸煙率較高，煙草中的有害物質可導致氣道上皮鱗狀化，損傷支氣管上皮，并破壞肺部免疫系統(tǒng)，致使肺部易發(fā)生感染，最終造成肺功能受損[9-10]；（2）由于女性整體抗體水平及T淋巴細胞活化程度較高，因此對細菌和病毒感染的抵抗力更強[11-13]。雖然多項研究均發(fā)現(xiàn)男性患慢阻肺的比例高于女性，但近年來世界各地慢阻肺相關的女性患病率、發(fā)病率、死亡率和住院率迅速增加，而男性逐漸趨于穩(wěn)定[14-15]。因此，既往所認為的“慢阻肺是男性主導的疾病”這一觀念可能需要改變。

NG等[16]報道，44.1%慢阻肺急性加重的住院患者存在抑郁，而抑郁與較差的生活質量、較多的呼吸癥狀、住院時間較長和較高的死亡率相關。2018年法國的一項系統(tǒng)性綜述也顯示，在納入的30項研究中有19項揭示了焦慮和/或抑郁與慢阻肺急性加重風險增加之間的密切關聯(lián)[17]，其原因可能是慢阻肺患者普遍存在焦慮敏感性升高[18]，增加了同時發(fā)生恐慌譜精神病理的風險[19]，進而加重了慢阻肺癥狀[20]。此外，慢阻肺也增加了焦慮抑郁的發(fā)生風險[21]，有學者認為，慢阻肺患者的焦慮抑郁可能部分是由全身炎性反應、缺氧和海馬神經(jīng)元壞死引起的[22]。本研究結果雖然提示焦慮抑郁狀態(tài)與慢阻肺相關，但關于慢阻肺與焦慮抑郁的因果關系及具體作用機制還需進一步探索。

本研究結果顯示，在慢阻肺組中有46.3%的老年患者存在潛在營養(yǎng)不良，27.1%的患者存在營養(yǎng)不良，與既往多項研究結果基本吻合[23-24]。營養(yǎng)不良在慢阻肺患者中較常見，且隨著慢阻肺的加重而加重[25]，已多次被證明其能夠增加并發(fā)癥及不良健康事件的發(fā)生風險，如住院時間延長、再入院次數(shù)增加及死亡率升高等[26-27]。EZZELL等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與非營養(yǎng)不良的慢阻肺患者相比，營養(yǎng)不良的慢阻肺患者肺彌散能力更差、運動耐量更低。營養(yǎng)不良可能會加速呼吸功能衰退，導致肺組織損傷，同時，也能導致與呼吸有關的肌肉（如膈?。┵|量及收縮能力下降；此外，營養(yǎng)不良還可使呼吸肌更易發(fā)生衰弱和疲勞，削弱了產(chǎn)生咳嗽的壓力，從而導致排痰及清除肺部感染分泌物的能力下降[29]。

老年人普遍存在衰弱，其特征是生理儲備減少，對壓力源的脆弱性增加。本研究結果顯示，衰弱與慢阻肺相關，在慢阻肺組患者中有84.0%存在衰弱及衰弱前期，與TER BEEK等[24]研究發(fā)現(xiàn)的在慢阻肺患者中發(fā)生衰弱及衰弱前期的風險達83%的結果十分接近，但高于MARKLE等[11]研究為67%的結果。慢阻肺和衰弱可能有著共同的危險因素、病理生理機制[30]，如慢性炎癥、免疫系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)內分泌調節(jié)受損；慢阻肺常見的肺外表現(xiàn)如疲勞、體質量減輕、體力活動減少和肌肉萎縮[31]與評估衰弱所采用的Fried量表內容基本一致，因此，二者可能存在密切聯(lián)系。SINGER等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中，衰弱與常見的肺部疾病加重、全因住院、殘疾和死亡密切相關。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患有慢阻肺的老年人發(fā)生衰弱的概率是無慢阻肺老年人的2倍[33]。此外，據(jù)GALIZIA等[34]研究結果顯示，衰弱量表評分每增加1分，無慢阻肺患者的死亡率增加36%，有慢阻肺患者的死亡率增加80%。大量研究結果均證明衰弱與慢阻肺存在密切聯(lián)系，但二者間的因果關系及具體作用機制尚不清楚。

綜上所述，在≥60歲的老年住院患者中，老年慢阻肺患病率不容樂觀，及早篩查、診斷并干預顯得尤為重要；另外，年齡、男性、焦慮抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)不良、衰弱與老年慢阻肺密切相關。因此，通過肺外相關危險因素的篩查并干預，對老年慢阻肺患者的預防或康復可能具有積極的作用。

作者貢獻：戴靖榕進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，撰寫論文；李燕進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李婕、何旭、李楊進行數(shù)據(jù)收集及整理；戴靖榕、李婕進行統(tǒng)計學處理；李婕進行論文的修訂。

本文無利益沖突。