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    (1,3)-β-D 葡聚糖聯(lián)合降鈣素原檢測(cè)在菌血癥和念珠菌血癥早期鑒別中的作用

    2022-03-23 07:55:58曹斐楠
    關(guān)鍵詞:念珠菌血癥預(yù)測(cè)值

    沈 強(qiáng) 曹斐楠

    近年來(lái),隨著臨床各種侵襲性診療行為、廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用,血流感染發(fā)病率逐年增加,導(dǎo)致菌血癥和念珠菌血癥的病死率不斷上升[1-2]。早期正確識(shí)別菌血癥和念珠菌血癥,實(shí)現(xiàn)臨床精準(zhǔn)化抗感染治療,降低患者的發(fā)病率和死亡率在臨床工作中十分重要,但在血流感染早期,菌血癥與念珠菌血癥的鑒別仍存在許多困難[3]。血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn),存在耗時(shí)長(zhǎng)、結(jié)果延遲、陽(yáng)性率低的問(wèn)題,易造成誤診、漏診[4]。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)逐漸成為新的細(xì)菌感染標(biāo)志物[5],對(duì)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及其直接預(yù)后也具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。2016 年美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)將(1,3)-β-D 葡聚糖(1,3beta-D-glucan,BDG)列為侵襲性念珠菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。研究發(fā)現(xiàn),BDG診斷念珠菌血癥靈敏性為87.1%,特異性為96%,可用于念珠菌血癥的早期診斷[8]。鑒于BDG 和PCT 檢測(cè)在真菌/細(xì)菌感染診斷中的作用,為臨床盡早進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù),本研究探討聯(lián)合檢測(cè)BDG 和PCT 在鑒別菌血癥和念珠菌血癥中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2019 年1 月至2020 年12 月第一次血培養(yǎng)證實(shí)菌血癥或念珠菌血癥的患者數(shù)據(jù),并符合以下條件:(1)年齡18 周歲以上;(2)血培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)日前后48h內(nèi)檢測(cè)過(guò)血清PCT 和血漿BDG。排除1 周內(nèi)同時(shí)或分次檢出過(guò)至少一種細(xì)菌和一種念珠菌的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),審批號(hào):[2018]醫(yī)倫審第(30)號(hào)-03。

    1.2儀器及試劑 BACT/ALERT 3D 240 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(法國(guó)BioMerieux 公司);IVD MALDI Biotyper全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)(德國(guó)Bruker 公司);Cobas411 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Roche診斷產(chǎn)品有限公司);IGL-800 微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)(天津喜諾生物工程有限公司);BDG 檢測(cè)試劑(天津喜諾生物工程有限公司,批號(hào)GC191902、GC200417);PCT 檢測(cè)試劑(Roche 診斷產(chǎn)品有限公司,批號(hào)40830901、44449002)。

    1.3細(xì)菌/真菌培養(yǎng)和鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》,無(wú)菌采集患者血液5~10mL 接種至雙套血培養(yǎng)瓶,血培養(yǎng)瓶放至BACT/ALERT 3D 240 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)5~7d,報(bào)警陽(yáng)性轉(zhuǎn)接血平板、沙保弱平板;培養(yǎng)基上有細(xì)菌或真菌生長(zhǎng),用Bruker IVD MALDI Biotyper 飛行質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定,多次血培養(yǎng)陽(yáng)性患者以首次培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為準(zhǔn)。

    1.4血漿BDG 檢測(cè)方法 采用無(wú)致熱原真空采血管采集靜脈血2mL,充分混勻,離心力1278g,轉(zhuǎn)速3000r/min,離心15min 分離血漿,嚴(yán)格按照血漿BDG檢測(cè)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

    1.5血清PCT 檢測(cè)方法 采用電化學(xué)發(fā)光免疫法羅氏Cobas411 化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)及其配套試劑測(cè)定血清PCT 值。

    1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U 檢驗(yàn),以P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    計(jì)算不同臨界值水平下,BDG 和PCT 分別用于區(qū)分念珠菌血癥和菌血癥的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值;選取最佳BDG 和PCT 臨界值為各自的受試者工作特征(ROC)曲線上約登指數(shù)最大的點(diǎn);根據(jù)最佳臨界值對(duì)BDG 和PCT 進(jìn)行二分法分析,從靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分析其診斷念珠菌血癥和菌血癥的性能。

    2 結(jié)果

    2.1菌血癥和念珠菌血癥患者BDG 和PCT 水平比較 共113 例患者納入研究,其中菌血癥90 例,念珠菌血癥23 例。與菌血癥患者相比,念珠菌血癥患者BDG 水平明顯較高[205.98(137.60,246.60)pg/mL比31.25(31.25,101.4)pg/mL],而PCT 水平明顯較低[0.70(0.25,2.51)pg/mL 比6.76(1.94,14.49)pg/mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    2.2單一生物標(biāo)志物檢測(cè)診斷菌血癥/念珠菌血癥的ROC 曲線 當(dāng)PCT 最佳臨界點(diǎn)為≤1.065ng/mL時(shí),ROC 曲線下面積為0.785,敏感性87.8%,特異性73.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.0%,陰性預(yù)測(cè)值56.0%(見(jiàn)圖1)。當(dāng)BDG 最佳臨界點(diǎn)為≥107.76pg/mL 時(shí),ROC 曲線下面積為0.826,敏感性84.2%,特異性75.6%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值42.1%,陰性預(yù)測(cè)值95.8%,見(jiàn)圖2。

    圖1 PCT 在研究人群中診斷菌血癥ROC 曲線

    2.3比對(duì)評(píng)估診斷菌血癥/念珠菌血癥診斷性能結(jié)合PCT、BDG 的ROC 曲線和研究人群,當(dāng)BDG>100pg/mL,PCT≤1ng/mL 為臨界點(diǎn)診斷念珠菌血癥時(shí)的敏感性為65.2%,特異性為96.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.3%,陰性預(yù)測(cè)值為91.6%,兩者診斷性能比對(duì)見(jiàn)表1。

    表1 不同檢測(cè)方法對(duì)念珠菌血癥的診斷性能比較(%)

    當(dāng)BDG≤100pg/mL,PCT>1ng/mL 為臨界點(diǎn)診斷菌血癥時(shí),敏感性為66.7%,特異性為95.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.4%,陰性預(yù)測(cè)值為42.3%,兩者診斷性能比對(duì)見(jiàn)表2。

    表2 不同檢測(cè)方法對(duì)菌血癥的診斷性能比較(%)

    3 討論

    雖然血培養(yǎng)是公認(rèn)的診斷菌血癥和念珠菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn),但血培養(yǎng)的陽(yáng)性率普遍較低(3.63%~12.06%),培養(yǎng)周期也需約1~5d,陽(yáng)性血培養(yǎng)通常還需要至少1~2d 才能獲得病原菌種屬結(jié)果[9],念珠菌的分離和鑒定有時(shí)也需要超過(guò)48h[10]。BDG 是一種普遍存在于除隱球菌和接合菌(包括毛霉、根霉等)之外的真菌和植物細(xì)胞壁中的特異性多糖[11],對(duì)真菌性血流感染的早期診斷具有良好的特異性和敏感性,BDG 檢測(cè)(G 試驗(yàn))適用于深部真菌感染的早期診斷,尤其是念珠菌和曲霉[12]。但是G 試驗(yàn)在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治療以及其他包含葡聚糖的藥物治療患者中可見(jiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,且此抗原與阿莫西林、革蘭陽(yáng)性的細(xì)胞壁組分有交叉反應(yīng)[13],因此G試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行解釋。

    血清PCT 作為一種提示感染標(biāo)志物,在發(fā)生全身感染情況下其主要來(lái)源于甲狀腺以外的組織和器官如肝、脾、肺等,在主要誘導(dǎo)因子細(xì)菌內(nèi)毒素和細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素(interleukin,IL)-1、IL-6 刺激下誘導(dǎo)升高,升高程度與感染的嚴(yán)重性呈正相關(guān)性[14]。觀察PCT 動(dòng)態(tài)變化有助于早期診斷危重患者感染發(fā)生,在菌血癥、嚴(yán)重細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)PCT 水平明顯升高[15]。

    本研究顯示,聯(lián)合血清PCT(>1ng/mL)和血漿BDG(≤100pg/mL)檢測(cè)菌血癥的特異性(95.7%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(98.4%)明顯高于單獨(dú)生物標(biāo)志物檢測(cè),而在聯(lián)合血清PCT(≤1ng/mL)和血漿BDG(>100pg/mL)檢測(cè)真菌血癥時(shí)具有較高的特異性(96.7%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(83.3%)和陰性預(yù)測(cè)值(91.6%),兩者均有一定的敏感性(65.2%~66.7%)。結(jié)果表明,PCT 和BDG 聯(lián)合檢測(cè)在菌血癥和念珠菌血癥的鑒別診斷中有明顯的優(yōu)勢(shì),與Giacobbe 等[16]和Cortegiani 等[17]的研究報(bào)道一致。在最佳BDG 臨界值和PCT 臨界值取值上,BDG>100pg/mL 也同多數(shù)國(guó)內(nèi)研究相符[13]。在全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭等疾病中的輔助診斷、預(yù)后評(píng)估和指導(dǎo)臨床用藥方面,PCT優(yōu)于常規(guī)炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)等[14]。因此,在研究PCT 診斷血流感染時(shí)應(yīng)嚴(yán)格病例納入標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床表現(xiàn),避免外傷、長(zhǎng)期透析、術(shù)后等引起PCT 增高的其他因素存在。

    綜上所述,聯(lián)合PCT 和BDG 檢測(cè)可用于菌血癥與念珠菌血癥的早期預(yù)測(cè)診斷,其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單一標(biāo)志物檢測(cè),可早于血培養(yǎng)作為血流感染的輔助診斷指標(biāo)。在血流感染高發(fā)科室,當(dāng)懷疑發(fā)生血流感染時(shí)可盡早送檢、早檢測(cè),以便進(jìn)行早期抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高治愈率。(本研究項(xiàng)目為第一作者在研究單位進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)合作開(kāi)展。)

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