維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量與輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究

應(yīng)奇素 毛 勇 朱煒丹 謝祥成 費(fèi) 曉 王 鳴 程 明 楊 秀

睡眠障礙困擾著40%以上的維持性血液透析（MHD）患者[1]，而長(zhǎng)期的睡眠障礙會(huì)造成認(rèn)知功能的損害[2]。研究表明，MHD 患者認(rèn)知功能損傷的患病率顯著高于一般人群[3-4]。嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙會(huì)降低MHD 患者生活質(zhì)量、增加住院次數(shù)、增加全因死亡率等不良事件[5]。近年來(lái)，睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能的關(guān)系逐漸受到關(guān)注，研究對(duì)象多為阿爾茨海默病、腦卒中等老年患者，對(duì)于血液透析患者的研究尚不多見(jiàn)。本研究選擇MHD 患者作為研究對(duì)象，調(diào)查該人群的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能，探討MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，以及睡眠質(zhì)量對(duì)MHD 患者認(rèn)知功能的影響，為改善老年人睡眠質(zhì)量，延緩認(rèn)知功能障礙提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年9 月至2021 年1 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院和杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院血液透析中心治療的MHD 患者173 例，年齡（64.8±13.0）歲，其中男性108 例（62.4%）。本研究方案通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：IRB#2021-20210604-01），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行規(guī)律性MHD 治療至少3 個(gè)月，且病情穩(wěn)定者；（2）意識(shí)清楚，無(wú)心智功能障礙，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿；（3）自愿配合完成測(cè)試量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎損傷患者；（2）先天性智力障礙者或有精神病病史；（3）因視力、聽(tīng)力及肢體功能障礙等不能完成測(cè)試量表者。

1.3方法 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和醫(yī)院HIS 病歷系統(tǒng)收集MHD 患者的性別、年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史、透析齡等一般臨床資料，通過(guò)采集納入觀察的MHD 患者透析前血紅蛋白、血白蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)，計(jì)算尿素清除指數(shù)[KT/V=-In（透析后/透析前尿素氮-0.03）+（4-3.5×透析后/透析前尿素氮）×超濾量/透析后體重][6]以及尿素下降率（URR）。

1.3.1認(rèn)知功能評(píng)估 采用中文版蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）[7]評(píng)估MHD 患者的認(rèn)知功能。該量表包括視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、定向力共7 個(gè)部分，總分30 分；評(píng)分越高，表明認(rèn)知功能越好。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將得分≥26 分者認(rèn)定為認(rèn)知功能正常，得分＜26 分者存在輕度認(rèn)知功能障礙，其中受教育時(shí)間≤12 年者加1 分以校正教育偏差。按照評(píng)分說(shuō)明將173 例MHD 患者分為輕度認(rèn)知功能障礙組（MCI 組）和認(rèn)知功能正常組（NC 組）。

1.3.2睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[8]評(píng)估MHD 患者的睡眠質(zhì)量。該量表包括了主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙等七個(gè)部分，總分21 分；評(píng)分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。根據(jù)該量表的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)等級(jí)，按照評(píng)分水平將睡眠質(zhì)量分為四個(gè)程度：0～5 分，睡眠質(zhì)量很好；6～10 分，睡眠質(zhì)量較好；11～15 分，睡眠質(zhì)量一般；16～21 分，睡眠質(zhì)量較差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（

）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類logistic 回歸方法分析MHD 患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MHD 患者認(rèn)知功能的單因素分析 本研究共納入173 例MHD 患者，MoCA 得分（21.7±5.0）分，其中MCI 組117 例（67.6%），NC 組56 例（32.4%）。MCI組患者PSQI 得分為9（5，13.5）分，NC 組患者PSQI得分為6（3，9）分。

MCI 組患者的年齡、PSQI 評(píng)分、飲酒史比例、血磷水平均高于NC 組（P＜0.05），而文化程度、KT/V 均低于NC 組（P＜0.05）；兩組患者的性別、吸煙史、透析齡、URR、血紅蛋白、血白蛋白、鐵蛋白、血鈣水平、血尿酸及iPTH、CRP 等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 MHD 患者認(rèn)知功能的單因素分析

2.2影響MHD 患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 以是否輕度認(rèn)知功能障礙為因變量（認(rèn)知功能障礙=1，認(rèn)知功能正常=0），納入單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)和臨床上認(rèn)為對(duì)認(rèn)知功能影響較大的指標(biāo)為自變量，按照α=0.05 水平進(jìn)行二分類logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差（PSQI≥11 分）的MHD 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠質(zhì)量較好（PSQI≤10）的1.953 倍（95%CI：0.823～4.629）；文化程度較高（初中及以上）的MHD 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是文化程度低（小學(xué)及以下）的0.169 倍（95%CI：0.067～0.430）；有飲酒史的MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)飲酒史的2.237倍（95%CI：1.004～4.975）；KT/V 高（KT/V≥1.42）的MHD 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是KT/V 低（KT/V＜1.42）的0.250 倍（95%CI：0.111～0.564）；血磷水平高（≥1.78mmol/L）的MHD 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是血磷水平低（＜1.78mmol/L）的2.950 倍（95%CI：1.210～7.194）。見(jiàn)表2。

表2 影響MHD 患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.3不同認(rèn)知功能MHD 患者睡眠質(zhì)量比較 173例患者中睡眠質(zhì)量很好者58 例（33.5%），較好者58例（33.5%），一般者38 例（22.0%），較差者21 例（12.1%）。MCI 組中睡眠質(zhì)量很好患者比例低于NC組（P＜0.05），而睡眠質(zhì)量較差患者比例高于NC 組（P＜0.05）；兩組中睡眠質(zhì)量較好及一般患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同認(rèn)知功能MHD 患者睡眠質(zhì)量比較[例（%）]

2.4MHD 患者認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析 采用Pearson 相關(guān)性分析法來(lái)分析睡眠質(zhì)量各維度與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：PSQI 總評(píng)分與MoCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其中入睡時(shí)間（睡眠潛伏期）、睡眠效率（有效睡眠）、睡眠紊亂、日間功能障礙的評(píng)分與MoCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 MHD 患者睡眠質(zhì)量各維度和認(rèn)知功能相關(guān)性分析

3 討論

本研究分析了MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，以及睡眠質(zhì)量對(duì)MHD 患者認(rèn)知功能的影響和相關(guān)性。本研究主要結(jié)果有三點(diǎn)：第一，173 例MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的患病率為67.6%；第二，睡眠質(zhì)量差（PSQI≥11 分）、文化程度低（小學(xué)及以下）、飲酒史、血透尿素清除率低（KT/V＜1.42）、血磷高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)至的危險(xiǎn)因素；第三，睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。

認(rèn)知功能障礙是MHD 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外一些研究顯示MHD 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率約為30%～87%[9-10]。我國(guó)一項(xiàng)納入4330 例患者的大規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究表明，在開(kāi)始透析后的2 年內(nèi)，共有2103 例患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙，患病率為49.0%[11]。也有學(xué)者采用MoCA 量表開(kāi)展了部分小規(guī)模的回顧性調(diào)查研究，MHD 患者認(rèn)知功能障礙的患病率約為51%～68%[12]。本研究納入了杭州市兩家醫(yī)院血液透析中心的173 例MHD 患者，輕度認(rèn)知功能障礙的患病率為67.6%，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

MHD 患者認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不明確，危險(xiǎn)因素包括心血管疾病、慢性炎癥、貧血、睡眠障礙、氧化應(yīng)激、尿毒癥及透析相關(guān)因素如透析期間腦缺血、血流動(dòng)力學(xué)改變、透析失衡綜合征等[13]。在本研究中，二分類logistic 回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差（PSQI≥11 分）、文化程度低（小學(xué)及以下）、有飲酒史、KT/V 低（KT/V＜1.42）、血磷高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。由于MoCA 量表有一定難度，評(píng)估時(shí)對(duì)文化程度有一定的要求，文化程度較低的患者可能會(huì)造成MoCA 評(píng)分與實(shí)際認(rèn)知功能不一致[14]，這提示我們需要改進(jìn)評(píng)估方式，可由有經(jīng)驗(yàn)的心理科醫(yī)師協(xié)助患者評(píng)估。本研究中，有飲酒史的MHD 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)飲酒史的2.237 倍（95%CI：1.004～4.975），可能原因是飲酒會(huì)導(dǎo)致腦損傷和神經(jīng)變性，最終造成認(rèn)知功能下降[15]。KT/V 能反映MHD患者的透析充分性，KT/V 越低，透析充分性越差，Shin 等[16]研究表明，透析充分性與與認(rèn)知障礙的發(fā)生密切相關(guān)，這與我們的研究結(jié)果一致，即透析充分性越好，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平高（≥1.78mmol/L）是MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，可能原因是高磷血癥加速M(fèi)HD 患者的血管鈣化，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。

本研究中MCI 組患者PSQI 得分明顯高于NC組患者，睡眠質(zhì)量較差（PSQI≥11 分）是MHD 患者輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而且MCI 組中睡眠質(zhì)量很好的患者比例低于NC 組（P＜0.05），而睡眠質(zhì)量較差的患者比例高于NC 組（P＜0.05）。這些結(jié)果均表明，睡眠質(zhì)量與MHD 患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)，這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)論一致[18]。進(jìn)一步的相關(guān)性分析結(jié)果表明，PSQI 評(píng)分與MoCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.313，P＜0.05），即睡眠質(zhì)量越差（PSQI 評(píng)分越高），認(rèn)知功能越差（MoCA 評(píng)分越低）。

本研究也存在一定的局限性，納入的患者只來(lái)自兩個(gè)血液透析中心，樣本量不夠多，患者的臨床資料可能存在一定的偏倚；患者的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量評(píng)估均采用量表自測(cè)，不是客觀測(cè)量數(shù)據(jù)，患者的主觀性可能有一定影響；本研究使用的是回顧性橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能障礙的因果關(guān)系推斷。在目前研究的基礎(chǔ)上，后續(xù)還需進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模、多中心的回歸性研究和前瞻性隊(duì)列研究或干預(yù)研究來(lái)分析睡眠對(duì)認(rèn)知功能的影響。