縫合錨釘治療下脛腓聯(lián)合損傷 24 例

張宏健 陳彥華 王鳳銘 蘇文敏

下脛腓聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結構。踝關節(jié)骨折，特別是外旋型骨折常伴發(fā)下脛腓聯(lián)合損傷，若治療不及時，易后遺踝關節(jié)不穩(wěn)定，并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。螺釘固定是下脛腓聯(lián)合損傷應用最廣泛的治療方式，但實現(xiàn)下脛腓聯(lián)合解剖復位，準確置入螺釘卻比較困難，且存在術后取釘，內固定物斷裂，局部刺激等風險，我院骨科 2018年1 月至 2020年 1 月應用縫合錨釘治療下脛腓聯(lián)合損傷患者 24 例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 24 例，其中男 14 例，女 10 例；年齡23～68 歲，平均 ( 48.4±10.25 ) 歲。右踝 13 例，左踝 11 例；致傷原因：扭傷 20 例，交通傷 3 例，高處墜落傷 1 例；根據 Lange-Hanson 分型：旋后外旋 Ⅳ 度 15 例，旋后外旋 Ⅲ 度 6 例，旋前外旋型 3例。術前均行踝關節(jié)正側位 X 線片及 CT 三維重建等影像學檢查。受傷至手術時間 4～9 天，平均 6 天。

二、術前準備與手術方法

術前應用活血消腫藥物對癥治療，待患肢腫脹消退后行手術治療。術前 30 min 應用抗生素預防感染，硬腰聯(lián)合麻醉后，患者漂浮體位，患肢束止血帶。取踝關節(jié)外側切口，顯露并探查下脛腓前韌帶，固定外踝骨折塊，術中行 hook 試驗，若腓骨遠端移位 ＞ 3 mm 則提示踝關節(jié)不穩(wěn)，于下脛腓前韌帶損傷處置入骨錨釘，縫合斷裂的前韌帶，再次行hook 試驗以確定踝關節(jié)穩(wěn)定。固定其它骨折后沖洗刀口逐層縫合，刀口內置引流條。

三、術后處理及療效評價指標

術后 48 h 拔除引流條，患肢抬高促進腫脹消退。術后第 2 天即鼓勵患者進行膝關節(jié)及足趾的活動，囑患者輕柔被動活動踝關節(jié)，術后 4 周主動進行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，根據復查情況術后 6～8 周助行器輔助下逐漸下床負重活動。術后定期復查 X 線片，檢查骨折愈合情況、測量比較下脛腓間隙、下脛腓重疊距離及內固定物有無松動、斷裂，有無骨折再移位情況。末次隨訪時采用踝關節(jié)Baird-Jackson 評分評價療效：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜ 50 分為差。

結 果

術后切口均 Ⅰ 期愈合，下脛腓復位良好。未出現(xiàn)感染等術后早期并發(fā)癥。24 例均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 ( 12.4±2.5 ) 個月，末次隨訪時踝關節(jié) Baird-Jackson 評分：優(yōu) 18 例，良5 例，可 1 例，優(yōu)良率 95.8%，所有踝關節(jié)骨折均獲骨性愈合，均未出現(xiàn)骨不連、接骨板斷裂或內固定失效等并發(fā)癥。末次隨訪時，下脛腓間隙 ( 4.52±0.93 ) mm、脛腓重疊距離為 ( 6.93±1.95 ) mm，未出現(xiàn)下脛腓復位丟失等情況。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，56 歲，右踝關節(jié)骨折 a、b：正側位 X 線片示踝關節(jié)旋后外旋 Ⅳ 度，腫脹消退后行右踝關節(jié)骨折切開復位內固定 + 右下脛腓前韌帶修補縫合術；c：術中見右下脛腓前韌帶撕裂，固定外踝后行 hook 試驗右踝關節(jié)穩(wěn)定性較差，遂修補縫合下脛腓前韌帶，再次行 hook 試驗見踝關節(jié)穩(wěn)定；d、e：術后 X 線示骨折復位良好，踝穴正常；f、g：復查見右踝關節(jié)骨折愈合，踝穴正常，下脛腓關系良好Fig.1 Male, 56 years old,fracture of the right ankle joint a - b: AP and lateral X-ray films showed ankle supination and external rotation Ⅳ; Open reduction and internal fixation of the right ankle added with repair and suture of the right anterior tibiofibular ligament were performed when swelling subsided; c: The right anterior tibiofibular ligament was torn intraoperatively, and the stability of the right ankle joint was poor after fixation of the lateral malleolus by hook test, so that the anterior tibiofibular ligament was repaired and sutured to ensure a stable ankle joint by hook test again; d - e: Postoperative X-ray showed good fracture reduction and normal ankle points; f - g: Re-examination showed that the fracture of the right ankle joint was healed, the ankle point was normal,and the tibiofibular relationship was good

討 論

下脛腓聯(lián)合是由脛腓骨遠端以及下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶，骨間韌帶構成的微動結構。人體重量約 10%～17% 是通過下脛腓聯(lián)合的生理微動來調整腓骨受力情況，從而維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合損傷是踝關節(jié)損傷中最常見的并發(fā)癥之一。在所有踝關節(jié)扭傷中，約有 1%～18%伴下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合損傷可致踝穴增寬，影響踝穴內力學分布，從而造成踝關節(jié)不穩(wěn)定，若不及時治療，易遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎、慢性關節(jié)痛等并發(fā)癥，對患者的生存質量造成極大影響。

解剖復位，恢復踝關節(jié)穩(wěn)定是治療下脛腓聯(lián)合損傷的原則，螺釘固定是治療下脛腓聯(lián)合損傷應用最廣泛的治療方式，但在置入螺釘數(shù)目，位置及穿越皮質層數(shù)一直存在爭議。并且由于腓骨切跡形態(tài)不同且其形態(tài)學特征文獻資料較少，因此實現(xiàn)解剖對位，鉗夾復位，準確置入螺釘比較困難。并且為了便于手術操作，患肢墊高易引起腓骨遠端前移，從而導致下脛腓聯(lián)合復位不良，因此使用螺釘固定易造成下脛腓聯(lián)合的畸形復位，而術中僅通過常規(guī) X 線往往很難發(fā)現(xiàn)，且螺釘固定直接限制了脛腓骨遠端的微動，無法確定踝關節(jié)穩(wěn)定情況，若下脛腓復位固定不良，將可能影響踝關節(jié)功能恢復甚至需要二次手術。若早期負重可能導致內固定物斷裂，因此往往需要術后 8～12 周取出螺釘，螺釘取出后易造成下脛腓復位丟失，而下脛腓聯(lián)合固定時間不足被認為可能是聯(lián)合間隙繼發(fā)性分離的重要原因之一，此外，術后踝關節(jié)長時間制動，可能造成軟組織粘連，影響踝關節(jié)功能恢復。

隨著對下脛腓聯(lián)合生理微動特性的研究深入，彈性固定因既能提供足夠的固定強度，又符合下脛腓聯(lián)合的微動特性而受到越來越多的重視，鎖扣帶袢接骨板等彈性固定方式相繼出現(xiàn)。Gan 等通過對 420 例分析比較動態(tài)固定與靜態(tài)固定兩種方法的臨床療效，下脛腓聯(lián)合復位不良發(fā)生率，二次手術發(fā)生率等，認為彈性固定和螺釘固定臨床療效無明顯差異，且動態(tài)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷需較少的二次手術率。Laflamme 等發(fā)現(xiàn)螺釘固定下脛腓聯(lián)合較彈性固定復位丟失比例更高，并且彈性固定組在術后 12 個月時的 Olerud-Molander 評分明顯優(yōu)于螺釘固定，術后并發(fā)癥等明顯少于螺釘固定組。彈性固定可早期進行踝關節(jié)功能鍛煉，防止踝關節(jié)粘連僵硬，而且能夠明顯減少手術二次干預及下脛腓復位丟失情況。隨著袢接骨板等紐扣縫線固定物應用逐漸廣泛，多數(shù)文獻報道均獲得良好治療和恢復效果，但骨隧道鉆孔損傷相對較大，對袢環(huán)松緊度的把握不一，有報道稱，紐扣縫線系統(tǒng)取出的比率可能高達 25%，其中最主要的原因是內固定物激惹，并可能引起脛腓骨皮質的溶解、下沉及脛腓骨鉆孔隧道擴大。

下脛腓前韌帶在防止腓骨過度外旋、抵抗外翻暴力中起主要作用，本研究應用縫合錨釘縫合修復下脛腓前韌帶以治療下脛腓聯(lián)合損傷?？p合錨釘是一種廣泛適用于肌腱韌帶斷裂等創(chuàng)傷性疾病中的常用連接修補裝置，體積小，操作簡單，一端完全埋于骨隧道內，能夠提供足夠的錨定能力，顯著減少軟組織的刺激，并且在下脛腓韌帶瘢痕修復過程中能夠提供足夠的固定強度，周金華等通過有限元分析證實錨釘修復下脛腓聯(lián)合損傷具有良好的生物力學特征，并具備更大的踝穴形變能力。湯峰等通過生物力學試驗指出應用縫合錨技術生理重建修復治療下脛腓聯(lián)合損傷，固定強度高、穩(wěn)定性可靠。Wood 等通過尸體生物力學指出縫合錨釘一定程度上可以代替下脛腓前韌帶，并且縫合錨釘和縫合紐扣系統(tǒng)共同增強構建了一種類似解剖上的重建方式。

應用縫合錨釘修復下脛腓前韌帶，創(chuàng)傷較小，患者術后能夠進行早期功能恢復鍛煉，顯著減少內固定物激惹情況的發(fā)生，減少術后并發(fā)癥，有效避免二次手術及螺釘斷裂的風險，是治療下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法之一，但本研究為回顧性研究，且隨訪時間較短，樣本較少，其有效性需進一步大樣本明確，中遠期療效仍需進一步隨訪。